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Tratamento cirúrgico da síndrome do túnel

  1. 1. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997 377 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO E SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL: RELAÇÃO COM OS ESFORÇOS REPETITIVOS Tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo e síndrome do túnel radial: relação com os esforços repetitivos PAULO ROBERTO GONÇALVES DE SOUZA1 RESUMO O presente trabalho revisa os conceitos da síndrome do túnel do carpo (STC) e da síndrome do túnel radial (STR). Pesquisa, em 124 cirurgias de STC, em 118 pacientes (seis bilaterais), cinco de STR e um de síndrome do interósseo posterior (SIP), a relação com as lesões por esforços re- petitivos (LER); 37 cirurgias de STC, em 34 pacientes, cinco de STR, em cinco pacientes, estavam relacionadas com a LER. O caso da SIP não era conseqüência da LER. Vários tipos de atividades expõem diversos trabalhado- res à LER. Se, por um lado, a vinculação desta síndrome aos digitadores dificulta visão mais abrangente dela, por outro lado, a fisiopatologia da STR sugere que muitos casos passam sem diagnóstico e que muitos casos de dores no terço proximal radial do antebraço são catalogados com o diagnóstico etiológico genérico de LER, ou como tenos- sinovites, tendinites, miosites e epicondilites. Há necessi- dade de exame criterioso nesses casos para obter diag- nóstico anatômico e funcional e, conseqüentemente, tra- tamento adequado. Os critérios para a avaliação dos re- sultados do tratamento cirúrgico dos casos analisados fo- ram estabelecidos como: a) bons – os que se tornaram assintomáticos e voltaram a suas atividades habituais; b) regulares – os que se tornaram assintomáticos em repou- so e em atividades que não exigissem exercícios repetiti- vos; e c) maus – os que se tornaram assintomáticos em repouso, com dor em atividades sem características de esforços repetitivos e não puderam retornar ao trabalho. Os resultados obtidos na STC foram bons em 33 casos, mau em um caso. Os resultados com a STR foram dois bons, três regulares. SUMMARY Surgical treatment of the carpal tunnel syndrome and of the radial tunnel syndrome: their relation to repetitive ef- forts This study reviews the concepts of carpal tunnel syndrome (CTS) and of radial tunnel syndrome (RTS) and shows the conclusions of a research work involving 124 CTS surgeries in 118 patients (6 of them bilateral), 5 RTS, and 1 posterior interosseous nerve syndrome (PINS) surgery, and relates them to injuries caused by repetitive efforts (IRE). One case of double injury of CTS and RTS, 37 CTS cases in 34 patients, and 5 RTS cases were related to IRE. The case of PINS was not a consequence of IRE. Several sorts of activities expose workers to IRE. If, on the one hand, the association of the syndrome to computer operators makes it difficult to get a broader picture, pathologic physiology of RTS, on the other hand, suggests that there are many cases without a diagnosis and that many cases of pains in the proximal radial third of the forearm are registered as a general etiologic IRE diag- nosis, or as tenosynovitis, tendinitis, myositis and epicondyli- tis. In such cases, a judicious examination is needed in order to obtain an anatomical and functional diagnosis and, con- sequently, an adequate treatment. The criteria used to eva- luate the results of the surgical treatment of the cases ana- lyzed were established as: a) good – those that became asymp- tomatic and resumed their normal activities; b) regular – those that became asymptomatic at rest and when perform- ing non-repetitive activities; c) poor – those that became asymptomatic at rest, felt pain when performing non-repeti- tive activities, and could not resume their work. Results ob- tained for STC were good in 33 cases and poor in one case. 1. Prof. Adjunto IV da Fac. de Med. da Univ. Fed. Flum., Disc. de Ortop. e Traumatol.; Membro Tit. da Soc. Bras. de Ortop. e Traumatol., Soc. Bras. de Cir. da Mão e Soc. Int. de Chir. Orthop. et de Traumatol.; Chefe do Serv. de Ortop. e Cir. da Mão do Centro de Med. de Ossos e Articulações. SEGUNDA SEÇÃO ORTOPEDIA GERAL
  2. 2. P.R.G. SOUZA 378 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997 Results for STR were good in 2 cases, and regular in 3 ca- ses. INTRODUÇÃO A síndrome do túnel do carpo (STC) e a síndrome do túnel radial (STR) têm sido abordadas extensamente na literatura médica. Menos freqüentemente, isso tem ocorrido com as lesões por esforços repetitivos (LER) e a correlação entre aqueles diagnósticos, anátomo-funcionais, e este, etiológi- co, tem merecido pouca atenção nos artigos médicos. A expressão LER engloba diagnóstico etiológico genéri- co, que inclui múltiplas afecções de músculos, tendões, arti- culações e nervos, que causam dor, de variada intensidade e localização, causada por movimentos repetitivos e contínuos, podendo levar à incapacitação funcional dos segmentos afe- tados. Pouco conhecida até os anos 70, houve grande au- mento dos casos de LER em todo o mundo e, em especial, no Brasil, após aquela década. Em 1993, o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) estabeleceu Normas Técnicas (NT) para a avaliação da inca- pacidade para o trabalho relativas à LER, baseando-nos em dados subjetivos e objetivos. Procuramos, utilizando essas normas técnicas, estabelecer um quadro(5) . Na primeira colu- na, avaliação subjetiva da dor, das sensações do paciente e seu desempenho em suas funções, com linguagem apropria- da para seu entendimento. Na segunda coluna, generalida- des na avaliação objetiva da dor, propriocepção, exterocep- ção e capacidade para o trabalho, deixando margem (e esti- mulando) o médico para o diagnóstico anátomo-funcional. Na terceira coluna, o prognóstico, importante não só para o paciente, como para os relatórios a serem elaborados para os órgãos previdenciários e empresas empregadoras, tendo em vista as medidas legais pertinentes (quadro 1). A STC é a neuropatia compressiva do nervo mediano no túnel do carpo, constituído pelos ossos do carpo, ligamento carpal anterior e ligamento transverso do carpo e por onde passam os tendões flexores dos dedos e o nervo mediano. O primeiro caso tratado cirurgicamente foi feito por Learmonth, em 1933, na Mayo Clinic(2) , mas, somente após os anos 60, com o trabalho de Phalen, é que o diagnóstico e o tratamento dessa síndrome se tornaram mais conhecidos, constituindo- se na neuropatia compressiva mais diagnosticada e tratada nos dias de hoje. QUADRO 1 LER – membro superior Graus (estágios) I II III IV Dor, propriocepção, exterocepção, desempenho no trabalho Dor leve, fugaz, “pontadas” durante o trabalho. Desaparece com o repouso. Desconforto. Não interfere com a produtividade. Dor mais intensa, intermitente, piora com o trabalho. “Formigamentos”, “calor”. Diminuição da produtividade. Dor persistente, diminuição importante da força muscular, “queimações”, “dormências”. Alterações no controle dos movimentos. Não consegue executar o trabalho. Dor intensa, comprometendo todo o membro. Agravamento das queixas anteriores. Ansiedade. Total incapacidade para o trabalho. Dor nas atividades comuns da vida diária. Exame clínico inicial Músculos e tendões dolorosos à palpação, informação imprecisa. Músculos e tendões dolorosos, maior definição nas localizações. Nódulos nos tendões e músculos, espessamento das bainhas sinoviais. Dores definidas e localizadas. Agravamento das alterações orgânicas mencionadas anteriormente. Atrofia muscular, edema, hipertonia, discinesia. Dores difusas e intensas em todo o membro. Deformidades, atrofias, diminuição da força muscular, incoordenação motora, edema, diminuição da sensibilidade tátil. Prognóstico Bom Bom Reservado Mau
  3. 3. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997 379 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO E SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL: RELAÇÃO COM OS ESFORÇOS REPETITIVOS Fig. 1 – STC: mão direita – projeção do nervo palmar cutâneo, ramo do mediano. Linha de incisão para neurólise do mediano. Fig. 2 – STC: mão direita – ligamento transverso do carpo. Caracterizada pelas dores e parestesias nas regiões vola- res dos dedos polegar, indicador, médio e borda radial do anular, dores de intensidades variadas, com exacerbações noturnas e em atividades de esforços repetitivos, é a neuro- patia mais comumente relacionada à LER. Casos mais gra- ves podem apresentar hipotrofia dos músculos da região te- nar inervados pelo ramo motor do nervo mediano. A flexão do punho aumenta a pressão sobre o nervo mediano. O sinal de Phalen consiste em solicitar ao paciente que mantenha seus punhos flexionados, por um minuto, e é positivo quan- do existe exacerbação da dor e das parestesias. O sinal de Tinel pode estar positivo à percussão do nervo mediano no punho e o exame eletroneuromiográfico detecta aumento das latências motoras distais do nervo. A STR é a neuropatia compressiva do nervo radial e de seu ramo, o interósseo posterior (NIP) no túnel radial. Ex- cluem-se as formas paralíticas, que são denominadas síndro- me do interósseo posterior (SIP)(4) . O túnel radial se divide em três estágios: o estágio superior se estende da goteira bi- cipital externa ao cume do epicôndilo; o estágio médio, des- te ponto à borda superior do músculo supinador; e o estágio inferior, situado entre os feixes profundo e superficial deste músculo, tendo como limite inferior sua borda distal(1) . É ao nível do estágio médio (Roles et al. consideram como túnel radial apenas este trecho(6) ) que ocorre a divisão do nervo radial em seu ramo anterior, sensitivo, e seu ramo posterior, motor (NIP). Entretanto, as variações podem ocorrer e esta divisão dar-se a cerca de 4cm acima do epicôndilo ou justo ao nível da borda proximal do supinador. É no estágio médio do túnel onde está o ponto crítico de compressão do nervo. Nessa região o nervo é cruzado pela artéria recorrente radial Fig. 3 – STC: mão direita – visibilização do nervo mediano, após secciona- do o ligamento carpal anterior e o ligamento transverso do carpo. anterior, por cinco a oito feixes vasculares (leque de Henry) e lâminas fibrosas(2) ; póstero-lateralmente se encontram a ar- ticulação radioumeral e o ligamento anular do rádio; tam- bém aí a borda súpero-medial do extensor radial curto do carpo se relaciona com o nervo interósseo posterior e pode comprimi-lo nos movimentos de pronossupinação. Na transição para o terceiro estágio do túnel a borda pro- ximal do músculo supinador pode ser fibrosa e comprimir intensamente o NIP. Esta borda fibrosa é chamada de arcada de Frohse. Todavia, há de se ressaltar que, historicamente, Frohse e Fränkel, em 1908, a descreveram: “l’aponevrose forme une demi-boucle ou une fronde autour du nerf, quit- tand l’epicondyle du côté externe, la fronde fait le tour du nerf et de ses vaisseaux satellites, pour revenir se fixer à la partie plus interne de l’épicondyle”(3) .
  4. 4. P.R.G. SOUZA 380 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997 TABELA 1 Relação das cirurgias realizadas em pacientes com LER, STC, STR, STR (SIP), no Centro de Medicina de Ossos e Articulações no período de 10/7/90 a 29/10/96 Nome Data Lado Diagn. Profissão Data nasc. Sexo cirurgia AHC 14/11/1991 D STC Banc. 08/11/1944 M LUML 28/11/1991 D STC Banc. 25/04/1923 M PRRC 28/01/1992 D STC Prof. 24/05/1944 M MJA 19/03/1992 D STC Esc. 30/05/1995 F RFA 14/10/1992 E STC Model. 16/11/1933 F MB 29/03/1993 D STC Op. máq. 28/08/1949 F RFA 16/11/1993 D STC Mod. 16/11/1933 F JGS 12/11/1993 D STC Elet. 16/12/1937 M TMS 28/02/1994 D STC Dent. 07/09/1951 F MAS 19/04/1994 E STC Lar 02/08/1937 F MLMKM 17/05/1994 D STC Prof. 16/05/1941 F HPS 27/05/1994 D STC Cost. 05/05/1942 F PFN 09/06/1994 D STC Digit. 28/04/1957 M VLPR 06/09/1994 D STC Lar 08/01/1950 F PFN 07/07/1994 E STC Digit. 28/04/1957 M PRG 04/10/1994 D STC Banc. 08/06/1947 M SRPSD 24/10/1994 D STC Prof. 01/01/1948 F VCLV 28/12/1994 D STC Prof. 28/04/1945 F RCR 22/08/1995 D STC Digit. 13/02/1950 F VCST 29/08/1995 D STC Ind. al. 10/01/1960 F MVA 25/09/1995 D STC Cost. 12/09/1938 F RBR 04/10/1995 D STC Digit. 25/11/1953 F MLL 09/10/1995 D STC Digit. 24/06/1947 F IDC 08/11/1995 D STC Prof. 16/07/1941 F MBA 21/11/1995 D STC Prof. 15/04/1950 F GCMBS 01/02/1996 D STC Desen. 15/10/1957 F ISC 05/02/1996 D STC Lar 27/07/1957 F MBA 06/02/1996 E STC Prof. 14/04/1950 F SMAB 07/03/1996 D STC Lar 07/03/1996 F MCL 19/03/1996 D STC Banc. 18/03/1965 F VSF 21/03/1996 E STC Cost. 05/11/1953 F EGC 22/03/1996 D STC Ind. al. 05/04/1942 F VSR 16/04/1996 D STC Ind. al. 28/07/1942 F ARM 29/05/1996 D STC Dat. 29/05/1996 F ACTS 25/06/1996 D STC Téc. tel. 08/12/1962 M EBS 16/07/1996 D STC Prof. 31/08/1960 F IFF 25/07/1996 E STC Aer. 04/05/1933 F VLPSC 08/11/1995 E SIP Bióloga 03/10/1960 F CMNBF 06/12/1995 E STR Banc. 31/07/1995 F ATM 09/01/1996 E STR Dg./tel. 03/09/1975 F QSSC 09/01/1996 D STR Dg./tel. 19/11/1973 F RMAM 03/09/1996 E STR Dg./tel. 25/11/1949 F MGFNM 29/10/1996 D STR Banc. 15/08/1958 F Imediatamente antes de penetrar no supinador, o nervo interósseo posterior dá ramos para o extensor curto radial do carpo e supinador, na borda inferior deste músculo se divide em dois ramos, um para o extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos e extensor próprio do dedo mínimo e ou- TABELA 2 Síndrome do túnel do carpo Tratamento cirúrgico Causas LER Outras Total Mão D. Mão E. Bil. Nº cirurgias 37 87 124 31 6 6 Pacientes 34 84 118 28 3 3 Síndrome do túnel radial Tratamento cirúrgico Causas LER Outras Total Antebraço D. Antebraço E. Bil. Nº cirurgias 5 0 5 2 3 0 Pacientes 5 0 5 2 3 0 Lados operados predominantes nas atividades. Síndrome do interósseo posterior Tratamento cirúrgico Causas LER Outras Total Antebraço D. Antebraço E. Bil. Nº cirurgias 0 1 1 0 1 0 Pacientes 0 1 1 0 1 0 Lado direito dominante. tro para o abdutor longo do polegar, extensor curto do pole- gar e extensor do indicador, e termina por um ramo sensiti- vo, no dorso dos ossos do carpo, e é por isso que a compres- são do NIP pode causar dores. PACIENTES E MÉTODO Foram pesquisadas 124 cirurgias de STC em 118 pacien- tes (seis bilaterais), cinco de STR, uma de SIP e suas rela- ções com a LER; 37 cirurgias, de 34 pacientes de STC e cinco cirurgias, de cinco pacientes de STR, estavam relacio- nadas à LER. A SIP não tinha relação com as lesões por es- forços repetitivos. Os casos foram operados no Centro de Medicina de Ossos e Articulações, Niterói, Rio de Janeiro, no período de 10/7/90 a 29/10/96 (tabelas 1 e 2). Todos os casos operados se enquadravam nos grupos III e IV da LER,
  5. 5. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997 381 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO E SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL: RELAÇÃO COM OS ESFORÇOS REPETITIVOS Fig. 4 – STR: antebraço direito – demarcação em “S”, orientadora da inci- são. A incisão é feita na curva inferior, abaixo da prega de flexão do coto- velo. Fig. 5 – STR: antebraço esquerdo – braquiorradial afastado, fina aponeu- rose cobrindo o nervo radial. O ramo sensitivo pode ser visto por transpa- rência. Fig. 6 – STR: antebraço esquerdo – leque de Henry. Fig. 7 – STR: antebraço esquerdo – arcada de Frohse. Ramo sensitivo des- viado ulnarmente. conforme o quadro 1. O exame eletroneuromiográfico fez parte dos exames complementares de rotina. Foram positi- vos em todos os casos de STC e normais em todos os de STR. A falta de detecção, pela eletroneuromiografia, nos casos de STR, tem sido apontada pela maioria dos autores. A importância de haver um registro eletrofisiológico da lesão, para auxílio no diagnóstico, documentação e efeitos legais, tem levado pesquisadores(4) à busca de meios mais modernos de eletroneuromiografia para consegui-la. O diagnóstico baseou-se, principalmente, no exame clíni- co. As cirurgias da STC foram realizadas pela técnica a céu aberto, com incisão paralela à prega de flexão tenar, limitan- do-se distalmente à linha oblíqua de Kaplan e proximalmen- te à prega de flexão distal do punho. Resumiu-se na secção do ligamento carpal transverso, ulnarmente, e do ligamento carpal anterior, subcutaneamente, sob visão direta. (Explo- ração do assoalho do túnel, figs. 1, 2 e 3). Na STR o acesso foi ântero-lateral. Demarcou-se previa- mente, com lápis dermográfico, um “S”, começando na go- teira bicipital externa, a parte média do “S” coincidindo com a prega de flexão do cotovelo e a parte distal na região ante- rior do antebraço. A incisão foi feita na parte distal dessa marca, abaixo da prega de flexão do cotovelo e medindo de 5 a 6cm. A demarcação prévia possibilita a orientação caso se necessite estender a incisão. As cirurgias foram realizadas sob isquemia e com o uso de lupa de quatro aumentos. A anestesia foi por bloqueio do plexo braquial. O nervo foi identificado sob o braquiorradial e explorado até sua bifur- cação em ramo sensitivo e NIP e a penetração deste no mús- culo supinador. Os vasos recorrentes transversos (leque de
  6. 6. P.R.G. SOUZA 382 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 5 – Maio, 1997 TABELA 3 LER – STC/STR Tratamento cirúrgico Resultados Bons Regulares Maus Não Total avaliados pacientes STC 33 0 1 0 34 STR 2 3 0 0 5 Fig. 8 – STR: antebraço esquerdo – vasos do leque de Henry já pinçados e cauterizados. Bandas fibrosas, borda superior do supinador (arcada de Frohse), seccionadas. Fig. 9 – STR: antebraço esquerdo – neurólise do radial, ramo sensitivo e interósseo posterior, completa. Henry) foram pinçados, seccionados e cauterizados. As ban- das fibrosas e a borda proximal do supinador (arcada de Froh- se), seccionadas (figs. 4, 5, 6, 7, 8 e 9). RESULTADOS Os critérios para avaliação foram: a) bons, os que se tor- naram assintomáticos e retornaram a suas funções habituais; b) regulares, os que se tornaram assintomáticos em repouso e em atividades que não exigissem esforços repetitivos; c) maus, assintomáticos em repouso com dor em atividades sem características de esforços repetitivos. Os resultados obtidos na STC foram: bons em 33, mau em um. Os resultados com a STR foram dois bons, três regulares (tabela 3). DISCUSSÃO O presente trabalho registra que variados grupos de traba- lhadores estão sujeitos à LER. A tendência em rotulá-la como “doença dos digitadores” desvia a atenção de outros profis- sionais, que também podem apresentar esta síndrome.A LER, diagnóstico etiológico genérico, abrange uma multiplicida- de de diagnósticos anátomo-funcionais e torna-se necessário tentar estabelecê-los, para um tratamento adequado. É im- portante que os cirurgiões da mão e dos membros superiores assumam o elo de ligação entre os pacientes, as empresas que os empregam e o instituto de previdência que os abriga, já que, fundamentalmente, destes especialistas é que deve- rão partir as informações científicas necessárias para as me- didas preventivas e curativas, o estabelecimento de critérios sobre a capacidade de trabalho e para a elaboração de nor- mas e leis que regerão este tema da nossa atualidade. REFERÊNCIAS 1. Bonnel, F.: “Nerf radial”, in Bonnel, F. & Mansat, M.: Nerfs périphériques. Anatomie et pathologie chirurgicale, Paris, Masson, 1990. Cap. 6, p. 89- 91. 2. Brown, R.B. & Gelberman, R.H.: “Carpal tunnel release: open techni- que”, in Blair, W.F.: Techniques in hand surgery, Baltimore, Williams & Wilkins, 1996. Cap. 90, p. 703-710. 3. Narakas, A.O.: “Les syndromes canalaires du membre superieur”, in Duparc, J., Alnot, J.-Y., Bracq, H. et al: Chirurgie du membre superieur, Paris, Expansion Scientifique Française, 1993. p. 163-179. 4. Raimbeau, G., Saint Cast, Y. & Pelier-Casy, M.C.: Syndrome du tunnel radial, etude d’une série homogéne et continue de 35 cas. Rev Chir Or- top 76: 177-184, 1990. 5. Rodineau, J.: “Évaluation clinique des tendinopathies”, in Catonne, Y. & Saillant, G.: Lésions traumatiques des tendons chez le sportif, Paris, Mas- son, 1992. p. 18-22. 6. Roles, N.C. & Maudsley, R.H.: Radial tunnel syndrome: resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg [Br] 54: 499-508, 1972.

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