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Sistematização do Cuidar III
Professora: Kyra Vianna Alochio
Caso Clínico
Lucas da Silva Boy
Sathy da Cruz Quintiliano
Dados do Paciente
 V.B, 82 anos, casado, 2 filhos, aposentado, residente do
município de Macaé, acompanhado pela nora, queixa
principal: sepse pulmonar.
História Clínica
 Cliente hipertenso, diabético, restrito ao leito, lúcido,
apresentando alguns quadros de desorientação,
responsivo, afebril, apresentando sinal de Godet grau
3.
 Dispositivos: cistostomia e sonda nasoenteral.
História Clínica
 Fumou 40 anos, e há 10 anos parou de fumar depois que foi
acometido de Sepse Pulmonar pela primeira vez. Deu entrada
na unidade de terapia intensiva(UTI) no dia 09/10/2016, com
grave insuficiência respiratória e quadro de Pneumonia que
evoluiu para Sepse pulmonar.
 Após 10 dias de internação desenvolveu Sepse cutânea,
apresentando eritemas multiformes em toda extensão do
corpo. Devido ao tratamento medicamentoso o paciente
adquiriu uma bactéria multirresistente.
 Após 23 dias de internação na UTI, o mesmo recebeu alta para
Clínica Médica, apresentando úlceras por pressão na região
sacral e no trocanter esquerdo.
• Imagens:
Exames
 EAS
 Ultrassonografia Abdominal
 Hemograma completo
 Paciente encaminhado ao Centro Cirúrgico para
Desbridamento da úlcera do Trocanter esquerdo,
submetido a dieta zero
 Radiografia de tórax
 Dosagem de glicose
Medicações
 Tramal
Tramal® (cloridrato de tramadol) cápsula é indicado para analgesia (alívio da dor) de
intensidade moderada a grave; independente do tempo que esta dor atinge o paciente,
seja a dor do tipo aguda, subaguda e crônica.
Grupo farmacologico: Analgésico opioide; possui mecanismo de ação mais complexo
que os opioides clássicos, modulando as vias monoaminérgicas.
 Azitromicina
A azitromicina é indicada em infecções causadas por organismos suscetíveis, em
infecções do trato respiratório inferior incluindo bronquite e pneumonia, infecções da
pele e tecidos moles, em otite média e infecções do trato respiratório superior
incluindo sinusite e faringite/tonsilite.
Grupo farmacológico: A azitromicina é um antibiótico da mesma família
da claritromicina e da eritromicina.
Medicações
 Vancomicina
A vancomicina é indicada no tratamento de infecções graves causadas por cepas
sensíveis de estafilococos resistentes à meticilina (betalactâmico resistente).
Grupo farmacológico: Antibacteriano; glicopeptídeo.
 Hidrocortisona
O acetato de hidrocortisona está indicado para o tratamento de doenças
inflamatórias e alérgicas da pele que respondem ao tratamento com
corticosteroides administrados diretamente na pele como, por exemplo,
dermatites, eczemas, vermelhidão provocada por sol, queimadura de 1ºgrau e
picadas de inseto.
Grupo farmacológico: Corticoide sistêmico.
Patologia do Cliente
 Úlcera por pressão: é uma lesão localizada na pele
e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente
sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão
isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou
cisalhamento. Inúmeros fatores contribuintes ou
fatores de confusão podem também estar associados às
úlceras por pressão, No caso deste paciente está
restrito ao leito, pouca mudança de decúbito realizada
porque o mesmo reclama e sente fortes dores ao fazer a
mudança.
Patologia do Cliente
 Sepse: (antigamente conhecida como septicemia), ou
sépsis, é uma doença sistêmica complexa e potencialmente
grave. É desencadeada por uma resposta inflamatória
sistêmica acentuada diante de uma infecção, na maior parte
das vezes causada por bactérias. Essa reação é a forma que o
organismo encontra para combater o micro-organismo
agressor. Para tanto, o sistema de defesa libera mediadores
químicos que espalham a inflamação pelo organismo, o que
pode determinar a disfunção ou a falência de múltiplos
órgãos, provocada pela queda da pressão arterial, má
oxigenação das células e tecidos e por alterações na
coagulação do sangue.
 O mais comum é o foco infeccioso inicial instalar-se
nos seguintes órgãos: pulmões (ex: pneumonia),
abdômen (ex: apendicite, peritonite, infecções biliares
e hepáticas), nos rins e bexiga (ex: infecções urinárias e
renais), na pele (ex: feridas, celulite, erisipela,
aberturas para introdução de cateteres e sondas,
abscessos), o paciente V.B adquiriu nos Pulmões e
cutâneo.
Cuidados de Enfermagem
 Assistência de Enfermagem em pacientes com Sepse:
- Verificar sinais vitais (temperatura, FC, FR)
- Punção acesso venoso calibroso
- Gasometria arterial
- Exame físico
- Instalar monitorização cardíaca
- Colher hemoculturas
- Medir o lactato ( o lactato é um marcador de metabolismo anaeróbico, sendo de
extrema importância no diagnóstico da sepse) Parâmetros: pacientes com lactato
sérico > 4mmol/l (>36mg/dl) devem ser inclusos na terapia precoce guiada por
metas (PVC e SvO2)
- Antibioticoterapia: iniciar na primeira hora do reconhecimento da sepse grave,
após a coleta de culturas
- Controle glicêmico
- Higienização da cavidade oral- correto posicionamento do paciente no leito para
reduzir risco de aspiração
Cuidados de Enfermagem
 Cuidados de Enfermagem à pacientes com úlceras por
pressão:
- Prescrever a mudança de decúbito, a hidratação com óleo, três vezes por
dia, ou conforme a necessidade.
- Check Up no corpo inteiro, avaliação por uma equipe de controle,
prevenção e manejo , evitar deitar o paciente em cima daquela UP.
- Curativo a cada troca de fralda.
- Mudança de decúbito, no máximo a cada duas ou três horas; orientar o
familiar a mudar a posição do cliente; explicar o motivo; colchão piramidal;
integridade pele, utilizamos AGE para manter umidade; lençóis bem
esticados, pele seca, troca de fraldas, efetuar registro sobre a evolução das
úlceras; avaliação do paciente;
- Avaliação nutricionista; se desidratado e desnutrido;
- Proteger a UP com curativo.
Cuidados de Enfermagem
 Cuidados com pacientes que fazem uso de sonda nasoenteral:
- Certificar a posição gástrica através da ausculta com estetoscópio em região epigástrica,
injetando 20 ml de ar, aspirar conteúdo gástrico e realizar RX torácico/abdominal,
- Deixar o paciente em posição lateral direita para progressão da sonda para região
pilórica;
- Manter a cabeceira do leito elevada a 30 graus para diminuir o risco de bronco aspiração;
- Administração da dieta pode ser contínua ou intermitente;
- Controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção;
- Observar intolerância (náuseas, vômitos e diarréia) a alguns componentes da dieta,
neste caso deve-se alterar sua composição, principalmente quando idosos;
- Deve-se aspirar o conteúdo gástrico através sonda, toda vez que for instalar nova dieta,
para avaliar a presença de resíduos gástricos Caso exista um volume gástrico aspirado
maior que 200 ml suspender a próxima dieta;
- Controlar sinais vitais, diurese, distensão abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor da
pele, dispnéia;
- Ficar atento na fixação da sonda, alternando o local para não lesar a pele das narinas;
- Cuidados no preparo e manuseio das sondas e dietas, de forma estéril, mantendo as
dietas em refrigerador exclusivo, podendo ficar até 04hs em temperatura ambiente e 24hs
na geladeira;
Cuidados de Enfemagem
 Cuidados com a Cistostomia:
- Manter limpa a área em torno;
- Lavar as mãos antes e depois de qualquer cuidado com o cateter,
curativo e bolsa de drenagem;
- Não dobrar o cateter nem deitar-se em cima dele;
- O curativo deve ser trocado diariamente e S/N;
- Não elevar para não haver retorno à bexiga.
- Não deixar coleções por tempo prolongado;
- Lavar com soro fisiológico e iodo o conjunto cateter e tubo;
- Fixar a bolsa coletora com cuidado (sem tração);
- Controle rigoroso da diurese pela enfermagem;
- Esvaziar as bolsas pelo menos uma vez a cada 8 horas.
Diagnóstico de Enfermagem
 Nanda:
 Troca de gases prejudicada relacionada a mudanças da membrana
alvéolo-capilar caracterizada pela Sepse pulmonar.
 Risco de choque relacionada a severa infecção.
 Diarreia relacionada a aumento de evacuações caracterizada por
alimentação enteral.
 Nic:
 Monitorar a saturação e avaliação da necessidade de dispositivos para a
oferta de oxigênio.
 Avaliar gasometria arterial com finalidade de intervir em caso de
hipóxia e acidose metabólica
 Realizar balanço hídrico.
 Noc:
 Melhora da ventilação do paciente.
 Estabilizar o ph do paciente.
 Equilíbrio dos eletrólitos e oferta da hidratação do paciente.
Referências
http://www.manuaismsd.pt/?id=199&cn=1022
http://www.sepsisnet.org/pg.php?v=o-que-e-sepse
http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/feridascronicas/index.php?o
ption=com_content&view=article&id=1&Itemid=4
https://drauziovarella.com.br/letras/s/sepsesepticemia/
http://processoenfermagem.blogspot.com.br/2010/05/sepse.html
https://www.univates.br/bdu/bitstream/10737/412/1/FernandaSaat
kamp.pdf
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfWq4AA/cistostomiahtt
p://www.medicinageriatrica.com.br/2007/09/27/cuidados-com-
sondas-em-idosos-na-assistencia-domicilar/
http://trainer-po.mednews.in.ua/doenas-drogas/31137-
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Cuidados com paciente idoso com sepse, úlcera por pressão e sonda nasoenteral

  • 1. Sistematização do Cuidar III Professora: Kyra Vianna Alochio
  • 2. Caso Clínico Lucas da Silva Boy Sathy da Cruz Quintiliano
  • 3. Dados do Paciente  V.B, 82 anos, casado, 2 filhos, aposentado, residente do município de Macaé, acompanhado pela nora, queixa principal: sepse pulmonar.
  • 4. História Clínica  Cliente hipertenso, diabético, restrito ao leito, lúcido, apresentando alguns quadros de desorientação, responsivo, afebril, apresentando sinal de Godet grau 3.  Dispositivos: cistostomia e sonda nasoenteral.
  • 5. História Clínica  Fumou 40 anos, e há 10 anos parou de fumar depois que foi acometido de Sepse Pulmonar pela primeira vez. Deu entrada na unidade de terapia intensiva(UTI) no dia 09/10/2016, com grave insuficiência respiratória e quadro de Pneumonia que evoluiu para Sepse pulmonar.  Após 10 dias de internação desenvolveu Sepse cutânea, apresentando eritemas multiformes em toda extensão do corpo. Devido ao tratamento medicamentoso o paciente adquiriu uma bactéria multirresistente.  Após 23 dias de internação na UTI, o mesmo recebeu alta para Clínica Médica, apresentando úlceras por pressão na região sacral e no trocanter esquerdo.
  • 7. Exames  EAS  Ultrassonografia Abdominal  Hemograma completo  Paciente encaminhado ao Centro Cirúrgico para Desbridamento da úlcera do Trocanter esquerdo, submetido a dieta zero  Radiografia de tórax  Dosagem de glicose
  • 8. Medicações  Tramal Tramal® (cloridrato de tramadol) cápsula é indicado para analgesia (alívio da dor) de intensidade moderada a grave; independente do tempo que esta dor atinge o paciente, seja a dor do tipo aguda, subaguda e crônica. Grupo farmacologico: Analgésico opioide; possui mecanismo de ação mais complexo que os opioides clássicos, modulando as vias monoaminérgicas.  Azitromicina A azitromicina é indicada em infecções causadas por organismos suscetíveis, em infecções do trato respiratório inferior incluindo bronquite e pneumonia, infecções da pele e tecidos moles, em otite média e infecções do trato respiratório superior incluindo sinusite e faringite/tonsilite. Grupo farmacológico: A azitromicina é um antibiótico da mesma família da claritromicina e da eritromicina.
  • 9. Medicações  Vancomicina A vancomicina é indicada no tratamento de infecções graves causadas por cepas sensíveis de estafilococos resistentes à meticilina (betalactâmico resistente). Grupo farmacológico: Antibacteriano; glicopeptídeo.  Hidrocortisona O acetato de hidrocortisona está indicado para o tratamento de doenças inflamatórias e alérgicas da pele que respondem ao tratamento com corticosteroides administrados diretamente na pele como, por exemplo, dermatites, eczemas, vermelhidão provocada por sol, queimadura de 1ºgrau e picadas de inseto. Grupo farmacológico: Corticoide sistêmico.
  • 10. Patologia do Cliente  Úlcera por pressão: é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento. Inúmeros fatores contribuintes ou fatores de confusão podem também estar associados às úlceras por pressão, No caso deste paciente está restrito ao leito, pouca mudança de decúbito realizada porque o mesmo reclama e sente fortes dores ao fazer a mudança.
  • 11. Patologia do Cliente  Sepse: (antigamente conhecida como septicemia), ou sépsis, é uma doença sistêmica complexa e potencialmente grave. É desencadeada por uma resposta inflamatória sistêmica acentuada diante de uma infecção, na maior parte das vezes causada por bactérias. Essa reação é a forma que o organismo encontra para combater o micro-organismo agressor. Para tanto, o sistema de defesa libera mediadores químicos que espalham a inflamação pelo organismo, o que pode determinar a disfunção ou a falência de múltiplos órgãos, provocada pela queda da pressão arterial, má oxigenação das células e tecidos e por alterações na coagulação do sangue.
  • 12.  O mais comum é o foco infeccioso inicial instalar-se nos seguintes órgãos: pulmões (ex: pneumonia), abdômen (ex: apendicite, peritonite, infecções biliares e hepáticas), nos rins e bexiga (ex: infecções urinárias e renais), na pele (ex: feridas, celulite, erisipela, aberturas para introdução de cateteres e sondas, abscessos), o paciente V.B adquiriu nos Pulmões e cutâneo.
  • 13. Cuidados de Enfermagem  Assistência de Enfermagem em pacientes com Sepse: - Verificar sinais vitais (temperatura, FC, FR) - Punção acesso venoso calibroso - Gasometria arterial - Exame físico - Instalar monitorização cardíaca - Colher hemoculturas - Medir o lactato ( o lactato é um marcador de metabolismo anaeróbico, sendo de extrema importância no diagnóstico da sepse) Parâmetros: pacientes com lactato sérico > 4mmol/l (>36mg/dl) devem ser inclusos na terapia precoce guiada por metas (PVC e SvO2) - Antibioticoterapia: iniciar na primeira hora do reconhecimento da sepse grave, após a coleta de culturas - Controle glicêmico - Higienização da cavidade oral- correto posicionamento do paciente no leito para reduzir risco de aspiração
  • 14. Cuidados de Enfermagem  Cuidados de Enfermagem à pacientes com úlceras por pressão: - Prescrever a mudança de decúbito, a hidratação com óleo, três vezes por dia, ou conforme a necessidade. - Check Up no corpo inteiro, avaliação por uma equipe de controle, prevenção e manejo , evitar deitar o paciente em cima daquela UP. - Curativo a cada troca de fralda. - Mudança de decúbito, no máximo a cada duas ou três horas; orientar o familiar a mudar a posição do cliente; explicar o motivo; colchão piramidal; integridade pele, utilizamos AGE para manter umidade; lençóis bem esticados, pele seca, troca de fraldas, efetuar registro sobre a evolução das úlceras; avaliação do paciente; - Avaliação nutricionista; se desidratado e desnutrido; - Proteger a UP com curativo.
  • 15. Cuidados de Enfermagem  Cuidados com pacientes que fazem uso de sonda nasoenteral: - Certificar a posição gástrica através da ausculta com estetoscópio em região epigástrica, injetando 20 ml de ar, aspirar conteúdo gástrico e realizar RX torácico/abdominal, - Deixar o paciente em posição lateral direita para progressão da sonda para região pilórica; - Manter a cabeceira do leito elevada a 30 graus para diminuir o risco de bronco aspiração; - Administração da dieta pode ser contínua ou intermitente; - Controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção; - Observar intolerância (náuseas, vômitos e diarréia) a alguns componentes da dieta, neste caso deve-se alterar sua composição, principalmente quando idosos; - Deve-se aspirar o conteúdo gástrico através sonda, toda vez que for instalar nova dieta, para avaliar a presença de resíduos gástricos Caso exista um volume gástrico aspirado maior que 200 ml suspender a próxima dieta; - Controlar sinais vitais, diurese, distensão abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor da pele, dispnéia; - Ficar atento na fixação da sonda, alternando o local para não lesar a pele das narinas; - Cuidados no preparo e manuseio das sondas e dietas, de forma estéril, mantendo as dietas em refrigerador exclusivo, podendo ficar até 04hs em temperatura ambiente e 24hs na geladeira;
  • 16. Cuidados de Enfemagem  Cuidados com a Cistostomia: - Manter limpa a área em torno; - Lavar as mãos antes e depois de qualquer cuidado com o cateter, curativo e bolsa de drenagem; - Não dobrar o cateter nem deitar-se em cima dele; - O curativo deve ser trocado diariamente e S/N; - Não elevar para não haver retorno à bexiga. - Não deixar coleções por tempo prolongado; - Lavar com soro fisiológico e iodo o conjunto cateter e tubo; - Fixar a bolsa coletora com cuidado (sem tração); - Controle rigoroso da diurese pela enfermagem; - Esvaziar as bolsas pelo menos uma vez a cada 8 horas.
  • 17. Diagnóstico de Enfermagem  Nanda:  Troca de gases prejudicada relacionada a mudanças da membrana alvéolo-capilar caracterizada pela Sepse pulmonar.  Risco de choque relacionada a severa infecção.  Diarreia relacionada a aumento de evacuações caracterizada por alimentação enteral.  Nic:  Monitorar a saturação e avaliação da necessidade de dispositivos para a oferta de oxigênio.  Avaliar gasometria arterial com finalidade de intervir em caso de hipóxia e acidose metabólica  Realizar balanço hídrico.  Noc:  Melhora da ventilação do paciente.  Estabilizar o ph do paciente.  Equilíbrio dos eletrólitos e oferta da hidratação do paciente.