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Medresumos 2016 neuroanatomia 03 - microscopia da medula espinhal

Autor: Arlindo Ugulino Netto

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Medresumos 2016 neuroanatomia 03 - microscopia da medula espinhal

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 1 www.medresumos.com.br ESTRUTURA DA MEDULA ESPINHAL - MICROSCOPIA O estudo da estrutura microscópica do sistema nervoso central é uma das partes mais importantes da neuroanatomia, uma vez que, no sistema nervoso, estrutura e função estão intimamente ligadas. Por outro lado, o conhecimento da microscopia do SNC é fundamental para a compreensão dos diversos quadros clínicos que resultam das lesões e processos patológicos que podem acometê-lo. Antes de iniciarmos o estudo mais detalhado da medula espinhal, deverão ser conceituados alguns termos que serão largamente utilizados nos capítulos que se relacionam com as estruturas microscópicas do SN.  Substância cinzenta: refere-se ao tecido nervoso que contém fibras do tipo amielínicas, corpos de neurônios, etc. Tem, na medula espinhal, o formato da letra H (o chamado “H medular”). Sua localização é mais interna em relação a substância branca. Na prática, seria definida como o acúmulo de corpos de neurônios.  Substância branca: tecido nervoso formado por neuroglia e fibras predominantemente mielínicas.  Núcleo: massa de substância cinzenta imersa em substância branca, ou grupo delimitado de neurônios com aproximadamente a mesma estrutura e mesma função. Geralmente, formam ou recebem fibras de nervos cranianos.  Córtex: Pode ser do tipo cerebelar e cerebral. É uma fina película de substância cinzenta que recobre tais estruturas.  Tracto: Seria um agrupamento de fibras nervosas, que tem a mesma origem, mesmo destino e mesma função. Na denominação de um tracto, usam-se dois termos ligados por hífen: o primeiro indicando a origem e o segundo a terminação das fibras.  Fascículo: seria uma formação análoga aos tractos, mas com formato mais compacto ou robusto.  Lemnisco: são tractos de natureza geralmente sensitiva, mas que apresentam forma de fita. Os principais lemniscos estão localizados no tronco encefálico, e são eles: lemnisco lateral (relacionado com a via auditiva), lemnisco trigeminal, lemnisco espinhal (formado pelos tractos espino-talâmico lateral e anterior: dor, temperatura, tato e pressão) e lemnisco medial (continuação das fibras arqueadas internas, que são oriundas dos núcleos grácil e cuneiforme: propriocepção consciente, tato epicrítico, sensibilidade vibratória).  Funículo: é a região da substância branca da medula onde se encontram os tractos, fascículos, etc.  Decussação: formação anatômica constituída por fibras nervosas que cruzam obliquamente o plano mediano e que têm aproximadamente a mesma direção.  Comissura: região anatômica onde fibras cruzam de um lado para o outro paralelamente.  Fibras de associação: são fibras que associam pontos mais ou menos distintos de uma determinada área ou órgão, sem, entretanto, abandoná-lo.  Fibras de projeção: são fibras que saem dos limites da área ou do órgão de onde surgem. ASPECTOS DA ORGANIZAÇÃO MACROSCÓPICA E MICROSCÓPICA DA MEDULA Como já foi visto anteriormente, na superfície da medula existem os sulcos lateral anterior, lateral posterior, intermédio posterior (na região cervical), sulco mediano posterior e a fissura mediana anterior. A substância cinzenta é circundada pela branca, constituindo, de cada lado, os funículos anterior, lateral e posterior, este último compreende os fascículos grácil e cuneiforme. Entre a fissura mediana anterior e a substância cinzenta, localiza-se a comissura branca (local de cruzamento de fibras principalmente sensitivas). Na substância cinzenta, notam-se colunas (cornos) anterior, lateral e posterior. Vale lembrar também que a quantidade de substância branca em relação à cinzenta é tanto maior quanto mais alto o nível considerado. Ao nível dos intumescimentos lombares e cervicais, a coluna anterior é mais dilatada; a coluna lateral só existe de T1 a L2 (por estar relacionada a inervação visceral). SUBSTÂNCIA CINZENTA DA MEDULA A substância cinzenta, como foi dito, tem forma de borboleta ou de um H. Essa região cinzenta da medula pode ser dividida, considerando duas linhas que tangenciam os contornos anterior e posterior do ramo horizontal do “H”, o que divide a substância cinzenta em coluna (corno) anterior, coluna posterior e substância cinzenta intermédia. Por sua vez, a substância cinzenta intermédia pode ser dividida em: substância cinzenta intermédia central e substância cinzenta intermédia lateral por duas linhas ântero-posteriores. De acordo com esse critério, a coluna lateral faz parte da substância cinzenta intermédia lateral. Na coluna posterior observa-se de diante para trás uma base, um pescoço e um ápice (este último compreende uma área de tecido nervoso translúcido, rico em células neurogliais e pequenos neurônios, a substância gelatinosa ou portão da dor). Arlindo Ugulino Netto. NEUROANATOMIA 2016
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 2 www.medresumos.com.br CLASSIFICAÇÃO DOS NEURÔNIOS MEDULARES Os elementos mais importantes da substância cinzenta da medula são seus neurônios. Esses neurônios podem ser classificados da seguinte maneira: 1. Neurônios de axônio longo (tipo I de Golgi)  Neurônios Radiculares: apresentam axônio muito longo e saem da medula para constituir a raiz ventral. o Neurônios radiculares viscerais: são neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo, cujos corpos localizam-se na substância cinzenta intermédia lateral (na coluna lateral, ao nível de T1 a L2). Destinam-se a inervação de músculos lisos, cardíaco ou glândulas. o Neurônios radiculares somáticos (neurônios motores primários/neurônios motores inferiores): destinam- se a inervação de músculos estriados esqueléticos e tem seu corpo localizado na coluna anterior. Costuma-se distinguir na medula dos mamíferos dois tipos de neurônios radiculares somáticos: alfa e gama. Os neurônios alfa (fibras extrafusais, ou seja, localizam-se fora dos fusos neuromusculares) são muito grandes e seu axônio, bastante grosso, destina-se a inervação de fibras musculares que contribuem efetivamente para a contração muscular. Cada neurônio alfa, juntamente com as fibras musculares que ele inerva, constitui uma unidade motora. Já os neurônios gama são menores e possuem axônios mais finos (fibras eferentes gama), responsáveis pela inervação motora das fibras intrafusais. Tem papel fundamental na regulação da sensibilidade dos fusos neuromusculares. Para a execução de um movimento voluntário, eles são ativados simultaneamente com os motoneurônios alfa (coativação alfa-gama). Isso permite que os fusos neuromusculares continuem a enviar informações proprioceptivas ao sistema nervoso central, mesmo durante a contração muscular desencadeada pela atividade dos neurônios alfa.  Neurônios Cordonais: são aqueles cujos axônios ganham a substância branca da medula, onde tomam direção ascendente ou descendente, passando a constituir as fibras que formam os funículos da medula. o Neurônios cordonais de projeção: possuem um axônio ascendente longo que termina fora da medula (tálamo, cérebro, etc.), integrando as vias ascendentes da medula. o Neurônios cordonais de associação: possuem axônio que, ao chegar à substância branca, se bifurca em um ramo ascendente e outro descendente, ambos terminando na substância cinzenta da própria medula. Assim, constituem um mecanismo de integração de segmentos medulares, situados em níveis diferentes, permitindo a realização de reflexos intersegmentares na medula. As fibras nervosas formadas por estes neurônios dispõem-se em torno da substância cinzenta, onde formam os chamados fascículos próprios, existentes nos três funículos da medula. 2. Neurônios de Axônio Curto (ou Internunciais): em razão de seu pequeno tamanho, o axônio destes neurônios permanece sempre na substância cinzenta. Seus prolongamentos ramificam-se próximo ao corpo celular e estabelecem conexão entre as fibras aferentes, que penetram pelas raízes dorsais, e os neurônios motores, interpondo-se, assim, em vários arcos- reflexos medulares. Além disso, muitas fibras que chegam à medula trazendo impulsos do encéfalo terminam em neurônios internunciais. Um tipo especial de neurônio de axônio curto encontrado na medula, por exemplo, é a célula de Renshaw, localizada na porção medial da coluna anterior. Os impulsos nervosos provenientes da célula de Renshaw inibem neurônios motores. Admite-se, pois, que neurônios motores, antes de deixarem a medula, emitam um ramo colateral recorrente que volta e termina estabelecendo sinapse com uma célula de Renshaw. Esta, por sua vez, faz sinapse com o próprio neurônio motor que emitiu o sinal. Assim, os impulsos nervosos que saem pelos neurônios motores são capazes de inibir o próprio neurônio através do ramo recorrente e da célula de Renshaw. OBS 1 : As informações que chegam à medula por meio de neurônios aferentes podem ser processadas de duas maneiras: podem tomar uma trajetória ascendente e serem processadas no encéfalo ou podem ser, de modo instantâneo, avaliadas na própria medula. Esta ultima opção é chamada de reflexo. Os reflexos representam uma vantagem evolutiva muito importante para a manutenção da integridade do corpo. Ao se discutir a atividade reflexa do músculo esquelético, é importante compreender a lei da inervação recíproca (de Sherrington), a qual afirma que a musculatura flexora e extensora de um mesmo membro que está envolvido em um reflexo não pode contrair ao mesmo tempo. Para que esta lei funcione, é necessário que as fibras nervosas aferentes responsáveis pela ação muscular flexora reflexa, tenham ramos que façam sinapses com neurônios motores extensores do mesmo membro, fazendo com que sejam inibidos (e, obviamente, vice-versa). Outra propriedade interessante dos reflexos medulares é o fato de que a evocação de um reflexo, em um dos lados do corpo, causa efeito oposto sobre o membro no outro lado do corpo. Esse efeito é dito reflexo de extensão cruzada. A partir dessas duas propriedades, temos os seguintes mecanismos reflexos:
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 3 www.medresumos.com.br  Arco reflexo cruzado (Reflexo flexor e extensor cruzado): Quando receptores de dor são estimulados (como quando se pisa subitamente em um prego ou outra superfície cortante), esse estímulo é transformado em um impulso nervoso que chega à medula pela raiz aferente (dorsal), até a região do corno posterior. Isso faz com que esse estímulo também se propague para o corno anterior por meio de interneurônios (internunciais) que fazem conexões entre o neurônio sensitivo que chega à coluna posterior e o neurônio motor alfa, ou seja, aquele que se origina na coluna anterior e segue destinado à inervação das fibras musculares. Esse estímulo faz com que músculos da coxa, no caso do exemplo, se contraiam para que a perna seja retirada do local. Porém, só essa contração não é o suficiente e nunca acontece sozinha: por um ato reflexo, ao retirar o pé da superfície cortante, automaticamente, a perna de apoio contrai seus músculos para não cairmos. Pra isso, há um prolongamento do interneurônio para o lado contralateral de onde o estímulo chegou. Esse prolongamento, da mesma forma, faz sinapse com um neurônio motor alfa para “avisar” à musculatura a necessidade de sua contração.  Arco reflexo simples (Reflexo Patelar): quando se percute o tendão da patela, o estiramento de suas fibras gera um estímulo de fibras intra-fusais que converte esta estimulação em um impulso nervoso, que viaja até a medula por meio da fibra aferente do nervo espinhal, chegando, pois, à coluna posterior da medula. Chegando nesse nível, essa fibra aferente faz sinapse com dois tipos de neurônios: (1) os próprios neurônios motores alfa, que fazem contrair a musculatura extensora da perna e (2) neurônios inibitórios (internunciais) de segmentos diferentes da medula (se for o caso), responsáveis por inibir a contração da musculatura antagonista (promovendo o relaxamento dos flexores), para que a extensão seja possível. Essas interligações se dão por meio dos fascículos próprios da medula (neurônios cordonais de associação). Este tipo de reflexo é importante para diagnosticar compressões na medula (como em casos de hérnias de disco) verificando se a simetria do reflexo de um lado e de outro é realmente verdadeira. NÚCLEOS E LÂMINAS DA SUBSTÂNCIA CINZENTA Os neurônios medulares não se distribuem de maneira uniforme na substância cinzenta, mas agrupam-se em núcleos ora mais, ora menos definidos. Isso mostra que a medula não é inteiramente homogênea quanto às suas funções.  Coluna Anterior: A coluna anterior da substância cinzenta divide-se em dois grupos de neurônios: grupo medial e grupo lateral. A principal diferença entre tais grupos vai além de suas funções, mas também a sua localização em nível medular: o grupo medial de neurônios se localiza em toda extensão da medula, diferentemente do grupo lateral que só faz-se presente na região das intumescências. o Grupo medial de neurônios: Estão em todos os níveis medulares, e inervam a musculatura axial através das fibras que emergem a partir das divisões dorsais dos nervos espinhais. o Grupo lateral de neurônios: São as fibras que inervam a musculatura apendicular superior e inferior. Localizam-se somente nas regiões das intumescências lombar e cervical. Ainda no grupo lateral, ocorre uma subdivisão, de tal modo que os neurônios mais mediais inervam a musculatura proximal, enquanto que os mais laterais têm função inervatória para a musculatura distal.  Coluna Posterior: são mais evidentes dois núcleos: o núcleo torácico (=núcleo dorsal) e a substância gelatinosa o Substância gelatinosa: É a chamada “portão da dor” (pois recebe fibras sensitivas e regula a entrada no sistema nervoso de impulsos dolorosos). Nesse local, há liberação da substância P, sendo também o local onde atua a maioria dos analgésicos. Para o funcionamento do portão da dor são importantes fibras serotoninérgicas que chegam à substância gelatinosa vindas do tronco encefálico. o Núcleo torácico: Está anterior a substância gelatinosa, e se relaciona com a propriocepção inconsciente, contendo neurônios que se projetam até o cerebelo (na forma do tracto espino-cerebelar posterior). SUBSTÂNCIA BRANCA DA MEDULA As fibras da substância branca da medula agrupam-se em tractos e fascículos que formam verdadeiros caminhos, ou vias, por onde passam os impulsos nervosos que sobem e descem. Convém notar, entretanto, que na substância branca, não existem septos delimitando os diversos tractos e fascículo, e as fibras da periferia de um tracto se dispõem lado a lado com as do tracto vizinho.
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 4 www.medresumos.com.br Temos, assim, tractos e fascículos descendentes e ascendentes, que constituem as vias descendentes e vias ascendentes da medula. Estas vias são formadas pelos prolongamentos dos neurônios cordonais de projeção. A seguir, serão estudadas as principais vias ascendentes e descendentes da medula. TRACTOS E FASCÍCULOS DA MEDULA VIAS DESCENDENTES DA MEDULA São formadas por fibras que saem do córtex cerebral ou de algumas regiões do tronco encefálico, e terminam fazendo sinapses com neurônios medulares. Podem ser do tipo viscerais/somáticos. Quando terminam em neurônios pré-ganglionares são classificadas como viscerais. Quando terminam nos neurônios somáticos, classificam-se como somáticos. Quando terminam nesta segunda ordem, podem ser divididos em vias piramidais (recebem este nome pois, antes de penetrar na medula, passam pelas pirâmides bulbares) ou extrapiramidais. As vias somáticas serão descritas abaixo: 1. Vias descendentes Piramidais As vias piramidais na medula compreendem dois tractos: córtico-espinhal anterior e córtico-espinhal lateral. Tais tractos são classificados como piramidais pela intima relação com as pirâmides bulbares. De início, sabe-se que tracto seria um conjunto de fibras nervosas que possuem a mesma origem e a mesma função, consequentemente o mesmo destino. Logo, os tractos córtico-espinais, como o próprio nome sugere, saem do córtex cerebral e vão em direção à medula espinhal. Tais fibras possuem caráter motor, conferindo a motricidade voluntária da musculatura axial e apendicular superior e inferior. As fibras do tracto córtico-espinhal seguem o seguinte trajeto até a medula: área 4 de Brodmann (córtex motor do telencéfalo), coroa radiada, perna posterior da cápsula interna, base do pedúnculo cerebral, base da ponte e pirâmide bulbar. No trajeto do córtex ao bulbo, as fibras dos tractos córtico- espinhal lateral e córtico-espinhal anterior constituem um só feixe. Ao nível da decussação das pirâmides, uma parte das fibras continua ventralmente, constituindo o tracto córtico- espinhal anterior (10-25% das fibras). Outra parte cruza na decussação das pirâmides para constituir o tracto córtico- espinhal lateral (75-90% das fibras). As fibras do tracto cortico- espinhal anterior ocupam o funículo anterior da medula, enquanto que o córtico-espinhal lateral ocupa o funículo lateral da medula. Tradicionalmente, se afirma que o tracto córtico- espinhal anterior termina ao nível da medula torácica média. O tracto córtico-espinhal lateral é denominado também de piramidal cruzado e o córtico-espinhal anterior, piramidal direto. Entretanto, as fibras do tracto córtico-espinhal anterior, pouco antes de terminar, cruzam o plano mediano e terminam em neurônios situados no lado oposto àquele no qual entraram na medula. Portanto, em ultima análise, como os dois tractos cruzam o plano mediano, o córtex de um hemisfério cerebral comanda os neurônios motores situados na medula do lado oposto, visando à realização de movimentos voluntários.
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 5 www.medresumos.com.br É fácil entender, assim, que uma lesão do tracto córtico-espinhal acima da decussação das pirâmides causa paralisia da metade oposta (contralateral) do corpo. O tracto córtico-espinhal anterior é muito menor que o lateral, sendo menos importante do ponto de vista clínico (pois termina ao nível da medula torácica). Já o tracto córtico-espinhal lateral atinge até a medula sacral e, como suas fibras vão pouco a pouco terminando na substância cinzenta, quanto mais baixo, menor o número delas. 2. Vias descendentes Extrapiramidais São os seguintes os tractos extrapiramidais da medula: tecto-espinhal, vestíbulo-espinhal, rubro-espinhal e retículo- espinhal. Os nomes referem-se aos locais de onde se originam, e todos seguem até a medula em neurônios internunciais, através dos quais eles se ligam aos neurônios motores da coluna anterior e assim exercem sua função motora. O tracto tecto-espinhal, retículo-espinhal e vestíbulo-espinhal originam-se, respectivamente, no tecto do mesencéfalo (colículo superior), na formação reticular (estrutura que ocupa uma grande extensão no tronco encefálico) e na área vestibular do IV ventrículo. Eles ligam-se aos neurônios motores situados na parte medial da coluna anterior e, deste modo, controlam a musculatura axial, ou seja, do tronco, assim como a musculatura proximal dos membros. Os tractos vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal são importantes para a manutenção do equilíbrio e da postura básica, sendo que este último controla também a motricidade voluntária da musculatura axial e proximal. Já o tecto-espinhal parece ter funções mais limitadas, relacionadas em certos reflexos em que a movimentação decorre de estímulos visuais. O tracto rubro-espinhal: origina-se no núcleo rubro do mesencéfalo e termina na medula, onde se liga com neurônios motores situados na região lateral da coluna anterior, os quais controlam os músculos responsáveis pela motricidade da parte distal dos membros (movimentos finos).  Tracto tecto-espinhal: origina-se no tecto do mesencéfalo (colículo superior) e termina na medula espinhal em neurônios internunciais, através dos quais se ligam aos neurônios motores situados medialmente na coluna anterior, controlando a musculatura axial, ou seja, do tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.  Tracto rubro-espinhal: originam-se no núcleo rubro (situado no mesencéfalo) e se dirigem à medula espinhal alcançando neurônios internunciais, através dos quais se ligam aos neurônios motores localizados lateralmente na coluna anterior. Estes controlam os músculos responsáveis pela motricidade da parte distal dos membros (músculos intrínsecos e extrínsecos da mão e do pé).  Tractos vestíbulo-espinhal medial e lateral: originam-se nos núcleos vestibulares, situados na área vestibular do quarto ventrículo, e irão ligar-se aos neurônios motores situados na parte medial da coluna anterior da medula espinhal, controlando a musculatura axial, ou seja, o tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.  Tracto retículo-espinhal anterior e lateral: aquele, de origem pontina e situa-se no funículo anterior da medula espinhal; e este, de origem bulbar, no funículo lateral. Suas fibras originam-se na formação reticular e terminam nos neurônios motores situados na parte medial da coluna anterior da medula espinhal, com funções semelhantes ao tracto vestíbulo-espinhal. VIAS ASCENDENTES DA MEDULA As fibras que formam as vias ascendentes da medula relacionam-se direta ou indiretamente com as fibras que penetram pela raiz dorsal, trazendo impulsos aferentes de várias partes do corpo. Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateral posterior, divide-se em dois grupos de fibras: um grupo lateral e outro medial. Antes de penetrar na coluna posterior, cada uma dessas fibras se bifurca, dando um ramo ascendente e outro descendente sempre mais curto. Todos esses ramos terminam na coluna posterior da medula, exceto um grande contingente de fibras do grupo medial, cujos ramos ascendentes muito longos terminam no bulbo. Estes ramos constituem as fibras dos fascículos grácil e cuneiforme, que ocupam os funículos posteriores da medula e terminam fazendo sinapse nos núcleos grácil e cuneiforme, nos tubérculos grácil e cuneiforme do bulbo.
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 6 www.medresumos.com.br A seguir, estão relacionadas as diversas possibilidades de sinapse que podem fazer as fibras e os colaterais da raiz dorsal ao penetrar na substância cinzenta da medula:  Sinapse com neurônios motores, na coluna anterior: para realizar arcos reflexos monossinápticos (como os reflexos de estiramento ou miotáticos, que o reflexo patelar é exemplo);  Sinapse com neurônios ineternunciais: para realização de arcos-reflexos polissinápticos, que envolvem pelo menos um neurônio internuncial, cujo axônio se liga ao neurônio motor (como o que ocorre no reflexo de flexão ou retirada);  Sinapse com neurônios cordonais de associação: para realização de arcos-reflexos intersegmentares;  Sinapse com os neurônios pré-ganglionares  Sinapse com neurônios cordonais de projeção, cujos axônios vão constituir as vias ascendentes da medula. 1. Vias Ascendentes do Funículo Posterior No funículo posterior existem dois fascículos: o fascículo grácil (mais medial, relacionado com a sensibilidade do membro inferior) e o fascículo cuneiforme (mais lateral, relacionado com a sensibilidade do membro superior), separados pelo septo intermédio posterior. Estes fascículos são formados pelos ramos ascendentes longos das fibras do grupo medial da raiz dorsal, que sobem no funículo para terminar no bulbo. Na realidade, estas fibras nada mais são que os prolongamentos centrais de parte dos neurônios sensitivos situados nos gânglios das raízes dorsais dos nervos espinhais. O fascículo grácil inicia-se no limite caudal da medula e é formado por fibras que penetram na medula pelas raízes coccígea, sacrais, lombares e torácicas baixas, terminando no núcleo grácil, situado no tubérculo do núcleo grácil do bulbo. Conduz, portanto, impulsos provenientes dos membros inferiores, da metade inferior do tronco e pode se identificado em toda a extensão da medula. O fascículo cuneiforme, evidente apenas a partir da medula torácica alta, é formado por fibras que penetram pelas raízes cervicais e torácicas superiores, terminando no núcleo cuneiforme, situado no tubérculo do núcleo cuneiforme do bulbo. Conduz, portanto, impulsos originados nos membros superiores e na metade superior do tronco. Quando as fibras das raízes dorsais penetram na medula para constituir esses fascículos, elas ocupam inicialmente a parte lateral do funículo posterior; mas, no seu trajeto ascendente, elas são pouco a pouco deslocadas medialmente por fibras que penetram por raízes situadas cada vez mais acima. Entende-se, assim, porque as fibras do fascículo cuneiforme, que penetram nos segmentos mais altos, ocupam ainda a metade lateral do funículo posterior, enquanto as do fascículo grácil, que penetram na metade inferior da medula, ocupam a metade medial desse funículo. As fibras desses fascículos continuam até seus respectivos núcleos homônimos no bulbo e, a partir deles, por meio das chamadas fibras arqueadas internas, formam o lemnisco medial, que se continua até o tálamo. O funículo posterior da medula, do ponto de vista funcional, é homogêneo, conduzindo impulsos nervosos relacionados com:  Propriocepção consciente ou sentido de posição de movimento (cinestesia): permite, sem o auxilio da visão, situar uma parte do corpo ou perceber o seu movimento.  Tato discriminativo (epicrítico): permite localizar e descrever as características táteis de um objeto.  Sensibilidade vibratória: percepção de estímulos mecânicos repetitivos.  Estereognosia: capacidade de perceber com as mãos a forma e tamanho de um objeto. Portanto, lesão ou compressão no funículo posterior trará prejuízos à percepção de todos esses estímulos, quadro conhecido como hipoestesia. 2. Vias Ascendentes do Funículo Anterior No funículo anterior localiza-se o tracto espino-talâmico anterior, formado por axônios de neurônios cordonais de projeção situados na coluna posterior. Esses axônios cruzam o plano mediano e fletem-se cranialmente para formar o tracto espino-talâmico anterior cujas fibras nervosas terminam no tálamo e levam impulsos de pressão e tato leve (tato protopático). A sensibilidade tátil tem, pois, duas vias na medula, uma direta (que segue no funículo posterior) e outra cruzada (no funículo anterior). Por isso, dificilmente se perde toda a sensibilidade tátil nas lesões medulares, exceto, é obvio, naquelas em que há transecção total do órgão. 3. Vias Ascendentes do Funículo Lateral a) Tracto espino-talâmico lateral: neurônios cordonais de projeção situados na coluna posterior emitem axônios que cruzam o plano mediano na comissura branca, ganham o funículo lateral da medula donde fletem cranialmente para constituir o tracto espino-talâmico lateral, cujas fibras terminam no tálamo e daí, para o córtex. O tracto espino-talâmico lateral (que cresce à medida que sobe na medula pela constante adição de novas fibras) conduz impulsos de temperatura e dor (representando dores agudas e bem localizadas na superfície corporal). Por isso, em certos casos de dor decorrente principalmente de câncer, aconselha-se o tratamento cirúrgico por secção do tracto espino-talâmico lateral, técnica denominada de cordotomia. Como a comissura branca é uma região situada entre a substância cinzenta central intermédia e a fissura mediana anterior,
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 7 www.medresumos.com.br em casos de dilatação do canal central da medula, esse tracto pode ser comprimido, e o paciente sentirá anestesia dos dois lados da região abaixo do segmento acometido pela compressão. b) Tracto espino-reticular: O tracto espino-talâmico lateral constitui a principal via através da qual os impulsos de temperatura e dor chegam ao cérebro. Junto dele, seguem também as fibras espino-reticulares, que também conduzem impulsos dolorosos. Essas fibras fazem sinapse na chamada formação reticular do tronco encefálico, onde se originam as fibras retículos-talâmicas, constituindo-se assim na via espino-retículo-talâmicas. Essa via conduz impulsos relacionados com dor do tipo crônica e difusa (“dor em queimação”). c) Tracto espino-cerebelar posterior: neurônios cordonais de projeção situados no núcleo torácico da coluna posterior emitem axônios que ganham o funículo lateral do mesmo lado, fletindo-se cranialmente para formar o tracto espino-cerebelar posterior. As fibras deste tracto penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior, levando impulsos de propriocepção inconsciente originados em fusos neuromusculares e órgãos neurotendinosos. d) Tracto espino-cerebelar anterior: neurônios cordonais de projeção situados na base da coluna posterior e na substância cinzenta intermédia emitem axônios que ganham o funículo lateral do mesmo lado ou do lado oposto, fletindo-se cranialmente para formar o tracto espino-cerebelar anterior. As fibras deste tracto penetram no cerebelo, principalmente pelo pedúnculo cerebelar superior. Admite-se que as fibras cruzadas na medula tornam a se cruzar ao entrar no cerebelo, de tal modo que o impulso nervoso termina no hemisfério cerebelar situado do mesmo lado em que se originou, ou seja, o fato de tracto espino-cerebelar anterior cruzar na medula e descruzar no cerebelo, faz com que uma lesão no hemisfério de um lado cerebelar, trará incoordenação para o mesmo lado da lesão. É importante tomar conhecimento que as fibras do tracto espino- cerebelar anterior informam também eventos que ocorrem dentro da própria medula relacionados com a atividade elétrica do tracto córtico-espinhal. Assim, através do tracto espino-cerebelar anterior, o cerebelo é informado de quando os impulsos motores chegam à medula e qual sua intensidade; logo, o tracto espino-cereblar anterior é capaz de realizar a detecção dos níveis de atividade do tracto córtico-espinhal. Essa informação é utilizada pelo cerebelo para controle e modulação da motricidade somática. CORRELAÇÕES CLÍNICAS Para o estudo das principais correlações clínicas que abordam os principais componentes do sistema nervoso, deveremos antes conceituar alguns termos até então desconhecidos por muitos. Estes conceitos servirão para um melhor entendimento não só deste assunto, mas de vários outros capítulos que sucedem a este. ALTERAÇÕES DA MOTRICIDADE  A diminuição da força muscular recebe o nome de paresia, e pode ser causada, por exemplo, por uma simples compressão nervosa ou lesão de apenas um nervo cuja ação é mimetizada por outros. A ausência total de movimento é denominada de paralisia (plegia). Quando estes sintomas atingem toda a metade do corpo, diz-se hemiparesia e hemiplegia. Quando apenas os membros inferiores são acometidos de paralisia (por uma secção completa da medula lombar, por exemplo), tem- se paraplegia. Quando a lesão é mais alta, em nível cervical, por exemplo, tem-se tetraplegia, ou seja, paralisia de todos os membros.  Tônus significa um estado constante e de relativa tensão em que se encontra um músculo em repouso. As alterações do tônus podem ser de aumento (hipertonia), diminuição (hipotonia) ou ausência completa (atonia).  Arco-reflexo é qualquer ação decorrente de um estímulo nervoso que não foi processado, necessariamente, em centros nervosos superiores, mas sim, na própria medula. Lesões do sistema nervoso podem gerar ausência (arreflexia), diminuição (hiporreflexia) ou aumento (hiper-reflexia) dos reflexos músculo-tendinosos. Algumas lesões ainda geram o aparecimento de reflexos patológicos: quando se estimula a pele da região plantar com um movimento ascendente em forma de interrogação (?), a resposta reflexa normal consiste na flexão plantar do hálux. Porém, existem casos de lesão dos tractos córtico-espinhais que, ao se percutir este reflexo, ocorre uma flexão dorsal do hálux, que consiste no sinal de Babinski.  Síndrome do neurônio motor inferior (SNMI): resulta de lesão dos neurônios motores da coluna anterior da medula (ou dos núcleos de nervos cranianos, se for o caso). Este tipo de lesão é caracterizado por hiporreflexia e hipotonia, caracterizando esta síndrome como uma paralisia flácida. Neste caso, ocorre ainda atrofia da musculatura inervada por perda da ação trófica dos nervos sobre o músculo; perda dos reflexos; fasciculação muscular; reação de degeneração. Na SNMI, o sinal de Babinski não está presente.
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 8 www.medresumos.com.br  Síndrome do neurônio motor superior (SNMS): resulta em lesões de centros mais superiores do sistema nervoso envolvidos com a motricidade, como o caso do córtex motor ou de vias motoras descendentes (como por exemplo, o tracto córtico-espinhal). A SNMS é caracterizada como sendo uma paralisia espástica, pois apresenta sinais como hiper-reflexia e hipertonia. A atrofia muscular não é presente, uma vez que os músculos continuam inervados por neurônios motores inferiores. O sinal de Babinski está presente nesta síndrome. LESÕES DOS TRACTOS CORTICOESPINHAIS (TRATOS PIRAMIDAIS) As lesões restritas aos tractos cortico-espinhais produzem os seguintes sinais clínicos:  O sinal de Babinski está presente. O hálux fica dorsiflexionado e os outros artelhos se abrem em leque, em resposta ao atrito da pele, ao longo da borda lateral da sola do pé. A resposta normal seria uma flexão plantar de todos os artelhos, com exceção para pacientes com menos de um ano de vida, em que o sinal é normal em virtude de que o tracto corticoespinhal ainda não está devidamente mielinizado. A explicação para este sinal é a seguinte: normalmente, os tractos cortico-espinhais íntegros provocam a flexão plantar dos artelhos, em resposta à estimulação sensorial da pele do pé. Quando os tractos córticoespinhais não estão funcionantes, a influência dos demais tractos descendentes sobre os artelhos passa a ser aparente, com um tipo de reflexo de retirada, ocorrendo, em resposta à estimulação da sola do pé, com o hálux sendo dorsiflexionado e os outros artelhos abrindo em abano.  Os reflexos abdominais superficiais estão ausentes. Os músculos abdominais deixam de se contrair quando é atritada a pele do abdome. Esse reflexo é dependente da intregridade os tractos corticoespinhais, que exercem influência tônica excitatória sobre os neurônios internunciais.  O reflexo cremastérico está ausente. O músculo cremáster deixa de se contrair quando a pele na face medial da coxa é estimulada. Esse arco-reflexo passa pelo primeiro segmento lombar da medula espinhal. Esse reflexo é dependente da integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem influência tônica excitatória sobre os neurônios internunciais.  Ocorre perda do desempenho dos movimentos voluntários dependentes de habilidade. Isso ocorre, principalmente, nas extremidades distais dos membros. OBS: Principais reflexos medulares e seus respectivos segmentos envolvidos:  Reflexo biccipital: C5 e C6, sendo mediado pelo N. Mediano.  Reflexo tricipital: C6 e C7, sendo mediado pelo N. Radial.  Reflexo patelar: L3 e L4, sendo mediado pelo N. Femural.  Reflexo aquileu: S1 e S2, sendo mediado pelo N. Tibial.  Reflexo cremastérico: L1 e L2, sendo mediado pelos Nn. Ilioinguinal e Genitofemural.  Reflexo anal: S2 a S4, sendo mediado pelo N. Hemorroidário inferior. LESÕES DOS DEMAIS TRACTOS DESCENDENTES (EXTRAPIRAMIDAIS) Os seguintes sinais clínicos estão presentes nas lesões restritas a outros tractos descendentes:  Paralisia severa, com pouca ou nenhuma atrofia muscular (exceto a secundária à falta de uso).  Espasticidade ou hipertonia dos músculos. O membro inferior é mantido em extensão e o membro inferior é mantido em flexão. Na verdade, admite-se que os tractos piramidais normais tendem a aumentar o tônus muscular (por isso, em tese, sua lesão causa parasia flácida), ao passo em que os tractos extrapiramidais tendem a diminuí-lo (o que faz com que suas afecções gerem paralisia espástica).  Reflexos musculares profundos exagerados (hiper-reflexia) e clônus podem estar presentes nos músculos flexores dos dedos, no quadríceps femoral e na panturrilha.  Reação do canivete. Quando é tentada a movimentação passiva de uma articulação, nota-se reistência devido à espasticidade dos músculos. ALTERAÇÕES DA SENSIBILIDADE  Anestesia: ausência total de uma ou mais modalidade sensitiva.  Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa.  Hipoestesia: diminuição da sensibilidade no geral (propriocepção, dor, vibração, tato, etc.).  Hiperestesia: aumento da sensibilidade  Parestesias: surgimento de sensações espontâneas, sem que haja estimulação.  Algias: dores em geral. RESUMO DE LESÕES MEDULARES Lesão da Coluna Anterior Ocorre mais frequentemente na poliomielite (paralisia infantil), patologia em que o vírus ataca os neurônios motores da coluna anterior, caracterizando uma SNMI no território muscular correspondente à área da medula que foi lesada. Quando ocorre a destruição de neurônios responsáveis pela inervação de músculos que realizam o movimento respiratório, pode haver morte por insuficiência respiratória.
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 9 www.medresumos.com.br Hemissecção da medula (síndrome de Brown-Sérquad) A hemissecção da medula, quase sempre traumática, produz no paciente um conjunto de sintomas conhecido como Síndrome de Brown- Sérquad. Os sintomas são decorrentes da interrupção dos principais tractos, que percorrem uma metade da medula. A lesão dos tractos que não cruzam na medula gera sinais do mesmo lado da lesão; já a lesão dos tractos que cruzam na medula, manifesta sinais do lado oposto. Todos os sintomas aparecem somente abaixo do nível da lesão. Os sintomas que se manifestam do mesmo lado da lesão, ou seja, oriundos da lesão de tractos não cruzados na medula, são:  Paralisia espástica com aparecimento de sinal de Babinski devido à lesão do tracto córtico- espinhal lateral (que não cruza na medula, mas sim, no bulbo);  Perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico devido à lesão de fibras dos fascículos grácil e cuneiforme. Os sintomas que se manifestam do lado oposto ao lesado, ou seja, oriundos da lesão de tractos cruzados na medula, são:  Perda da sensibilidade térmica e dolorosa a partir de um ou dois dermátomos abaixo do nível da lesão em virtude do acometimento de fibras do tracto espino-talâmico lateral (que cruza na comissura branca).  Ligeira diminuição do tato protopático e da pressão por comprometimento do tracto espino-talâmico anterior. O comprometimento é muito pequeno pois os axônios deste tracto, ao penetrar na medula, enviam ramos ascendentes colaterais que desviam do nível da lesão para só então fazer sinapse com a coluna posterior e cruzar para o lado oposto. Siringomielia Doença caracterizada pela formação progressiva de uma cavidade no canal central da medula, levando a gradativa destruição da substância intermédia central e da comissura branca. Por isso, esta destruição interrompe as fibras que formam os dois tractos espino-talâmicos laterais. Ocorre, assim, uma perda da sensibilidade térmica e dolorosa de ambos apenas nos dermátomos correspondentes aos segmentos medulares acometidos. Contudo, não há nestas áreas qualquer perturbação da propriocepção (função dos tracto espino-cerebelar e fascículos grácil e cuneiforme, cujas fibras não cruzam ou transitam pela região acometida). A perda da sensibilidade térmica e dolorosa com a persistência da sensibilidade tátil e proprioceptiva é denominada dissociação sensitiva. A siringomielia acomete mais frequentemente a intumescência cervical, resultando no aparecimento de sintomas na extremidade superior dos dois lados. Transecção da medula A secção completa da medula pode ser decorrente de um traumatismo direto na coluna. Com esta lesão, o paciente entra em estado de choque espinhal (ou choque medular), caracterizado pela perda da sensibilidade, dos movimentos e do tônus nos músculos inervados pelos segmentos medulares situados abaixo da lesão. Há ainda retenção de urina e de fezes. Após um período variado, reaparecem os reflexos (com hiper-reflexia) e aparece o sinal de Babinski (caracterizando uma SNMS). Geralmente, nos casos de secção completa, não há recuperação da motricidade voluntária ou da sensibilidade. Entretanto, uma recuperação reflexa do mecanismo de esvaziamento vesical pode ocorrer. Compressão da medula por tumor Tumores na região do canal vertebral podem comprimir a medula de fora para dentro, resultando em uma sintomatologia variável conforme a região comprimida por esta formação neoplásica. Com o progredir da doença, aparecem sintomas de comprometimento de tractos medulares. Um tumor que se desenvolve dentro da medula, comprime-a de dentro para fora, causando perturbações motoras por lesão do tracto córtico-espinhal lateral. Pode haver também perda da sensibilidade térmica e dolorosa por compressão do tracto espino- talâmico lateral. Este sintoma aparece nos dermátomos mais próximos ao nível da lesão, progredindo para dermátomos cada vez mais baixos, e geralmente, poupando os dermátomos sacrais. A este fato, os neurologistas dão o nome de preservação sacral. Isso se deve ao fato em que as fibras oriundas de segmentos sacrais estão localizadas mais lateralmente no tracto espino-talâmico lateral, ao passo em que as originadas em segmentos mais altos, ocupam regiões mais mediais deste tracto. Desta forma, quando tumor cresce de dentro para fora, o último componente atingido (ou que nem sempre chega a ser atingido) é o componente sacral. Já quando o tumor comprime de fora para dentro, as fibras originadas nos segmentos sacrais são lesadas em primeiro lugar.
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 10 www.medresumos.com.br Tabes dorsalis Consequência da neurossífilis, na tabes dorsalis ocorre lesão das raízes dorsais, especialmente da divisão medial destas raízes. Como estas divisões contêm fibras que formam os fascículos grácil e cuneiforme, estes também são destruídos, o que leva aos seguintes sinais:  Perda da propriocepção consciente: quando os olhos estão fechados, o paciente é incapaz de dizer em que posição encontra seus membros. Por esta razão, a marcha também se torna defeituosa, especialmente em ambientes escuros.  Perda do tato epicrítico: o paciente torna-se incapaz de saber quais são as características táteis de um objeto que toca.  Perda da sensibilidade vibratória e da estereognosia. Cordotomias As cordotomiais consistem na secção cirúrgica dos tractos espino-talâmicos laterais para o tratamento de dor crônica resistente aos medicamentos, como o que ocorre nos casos de tumores malignos. O processo consiste na remoção cirúrgica do tracto espino-talâmico lateral, acima e do lado oposto ao processo doloroso. Neste caso, haverá perda de dor e de temperatura do lado oposto, a partir de um dermátomo abaixo do nível da secção. Em caso de tratamento de dores viscerais, é imprescindível a cirurgia bilateral, uma vez que é grande o número de fibras não cruzadas que se relacionam com este tipo de dor (tracto espino-reticular). Polirradiculoneurite aguda (Síndrome de Guillain-Barré) A síndrome de Guillain-Barré ou polirradiculoneurite aguda é caracterizada por uma poliradiculoneuropatia de instalação rápida, gerada por inflamação aguda com perda da mielina dos nervos periféricos e às vezes de raízes nervosas proximais e de nervos cranianos. A síndrome de Guillain Barré tem caráter autoimune. Acredita-se que sua patogênese seja relacionada a uma reação imunológica celular dirigida aos nervos periféricos: o indivíduo produz auto-anticorpos contra sua própria mielina devido a uma reação cruzada com antígenos de outras infecções. Na maioria dos indivíduos, o início da doença é precedido por infecção de vias respiratórias altas ou de gastroenterite aguda, embora outras infecções (CMV, EBV, Campylobacter jejuni), cirurgias, transfusões e vacinações também sejam descritas como agentes deflagradores. Os sintomas se caracterizam por parestesias e fraqueza de caráter ascendente, acometendo, primeiramente, os membros inferiores, depois os superiores, para só então acometer a face, podendo evoluir para uma insuficiência respiratória. Há, na maioria dos casos, retenção urinária devido ao comprometimento da inervação parassimpática (sacral) da bexiga (caracterizando o acometimento autonômico). O exame físico revela tetraparesia flácida, com diminuição ou abolição de reflexos profundos e diminuição de sensibilidade distalmente. Quando acomete a face, ocorre diplegia ou diparesia facial periférica. É descrito, também, acometimento autonômico na síndrome de Guillain-Barré: taquicardia sinusal e variações de pressão arterial são presentes em cerca de 75% dos pacientes e retenção urinária em 15%. Pode haver ainda sudorese profusa. O exame de líquido cefalorraquidiano demonstra dissociação proteína-célula (elevação da proteína sem elevação da celularidade) a partir da primeira ou segunda semana. Nas infecções do sistema nervoso central (meningoencefalites), um dos diagnósticos diferenciais, a proteína é elevada e o número de células também. Líquido cefalorraquidiano normal não exclui o diagnóstico quando este é feito na primeira semana. O aumento máximo de proteínas no líquido cefalorraquidiano acontece após quatro a seis semanas de início dos sintomas da doença. Dentre outros exames laboratoriais, nota-se um grande aumento de CPk, que pode acontecer em casos de instalação muito rápida devido a desnervação muscular. Nos dias seguintes, os níveis de CPk retornam aos valores normais. A eletrofisiologia ou eletroneuromiografia (exame que mede a atividade elétrica dos músculos e a velocidade de condução dos nervos) demonstra diminuição da velocidade de condução nervosa (sugestiva de perda de mielina) podendo levar várias semanas para as alterações serem definidas. Na fase aguda (primeiras quatro semanas de início dos sintomas) o tratamento de escolha é a plasmaferese ou a administração intravenosa de imunoglobulinas. Altas doses de imunoglobulinas (anticorpos), administradas por via intra-venosa podem diminuir o ataque imunológico ao sistema nervoso. O tratamento com imunoglobulinas pode ser utilizado em substituição à plasmaferese com a vantagem de sua administração ser mais fácil. Não se conhece muito bem o mecanismo de ação deste método. Havendo insuficiência respiratória (10 -30% dos casos), o paciente deve permanecer em Unidade de Terapia Intensiva submetido à respiração mecânica artificial. Esclerose múltipla A esclerose múltipla (EM) é uma doença comum, mas restrita ao sistema nervoso central, caracterizada pela desmielinização autoimune dos tractos ascendentes e descendentes. É mais incidente em adultos jovens. A perda da bainha de mileina resulta na degradação do isolamento em torno dos axônios, com a consequente redução da velocidade de condução dos potenciais de ação que, com o decorrer da doença, são bloqueados. A desmielinização resulta em diferentes quadros clínicos, dependendo da área do SNC mais afetada (o cérebro, tronco cerebral, medula espinhal, nervo óptico). A EM acomete mais as mulheres e vários fatores, entre eles hormonais, ambientais e genéticos, estão envolvidos. Trata- se de um processo de hipersensibilidade tardia, mediada por linfócitos Th1.
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 11 www.medresumos.com.br A estrutura alvo na EM é proteína básica de mielina. É possível que mutações na estrutura desta proteína possam ocorrer, caso em que seriam responsáveis por algumas formas hereditárias de desmielinização. O adenovírus tipo 2 tem uma sequência de aminoácidos similar àquela presente na MPB que ativam linfócitos T auxiliares que ultrapassam a barreira hematoencefálica. A polimerase do vírus da hepatite B também compartilha seis aminoácidos com uma região da MBP. O tratamento da EM é feito por meio do IFN-β justamente por ser um fator antiviral e anti-proliferativo. Esclerose lateral amiotrófica (ELA ou Síndrome de Lou Gehrig) A ELA é uma doença restrita aos tratos córtico-espinhais e aos neurônios motores das colunas cinzentas anteriores da medula espinhal. É uma doença progressiva, de etiologia desconhecida. Só raramente apresenta padrão familiar, sendo herdada em apenas 10% dos pacientes. De modo típico, ocorre ao fim da meia-idade, sendo inevitavelmente fatal dentro de 2 a 6 anos. Os sinais de síndrome do neurônio motor inferior, de atrofia muscular progressiva, paresia e fasciculações são sobrepostos aos sinais e sintomas da doença do neurônio motor superior, com paresia, espasticidade e resposta de Babinski. Os núcleos motores de alguns nervos cranianos podem ainda ser afetados.

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