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SUMÁRIO DE SITUAÇÃO
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
ALUNAS:ANGÉLICA REIS
LAYSE SOUZA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
5º PERIODO
SUMÁRIO DE SITUAÇÃO
M.J.P, 76 anos, gênero feminino viúva ,escolaridade
fundamental incompleto, natural de Maceió AL, residente em
Passo de Camaragibe, na Rua Treze de Maio, nº26 no
centro da cidade, mora em casa de alvenaria. Filho de: F.M.
e L.G.P. Internado no Hospital Sanatório, no dia 09.05.14 às
11:46hs, enfermaria:204,leito:03.Diagnóstico: Lesão do Colo
Uterino, para realização de intervenção cirúrgica de
Histerectomia c/Anexectomia (UNI/BILATER). Apresentando
um quadro clinico estável. Afirma ter DM e HAS, Labirintite,
nega ser tabagista e etilista. Informa que seu pai faleceu aos
80 anos causa desconhecida , sua Mãe faleceu aos 65 com
DM, irmãos tem história clinica de Câncer no aparelho
digestivo, Derrame e uma das irmãs realizou a
Histerectomia.
Revisão dos sistemas com outras anormalidades identificadas
no MMII. Segue consciente, orientado no tempo e no espaço,
respondendo a solicitações verbais, tranquila, lúcida,
deambulando.Ao exame físico: Calota craniana íntegra, com
ausência de abaulamentos, dermatite seborreica, pediculose e
pontos dolorosos, cabelos com boa implantação, bem
higienizados,cacheados, curtos e grisalhos,Face: simétrica,
com alterações dermatológicas apresentando cisto piloso, tipo
átipica/normal, BEG; sobrancelhas assimétricas, bem
distribuídas, ausente de dermatite seborreica; Olhos simétricos,
fenda palpebral rente ao pavilhão auricular, pupilas isocóricas,
esclerótica esbranquiçada, mucosa conjuntival hipocorada e
vascularizada, campo e acuidade visual normal em ambos
olhos, teste de convergência e divergência adequado,
fotorreação direta e consensual a presença de luz preservado.
Pavilhão auricular: simétrico e rente à fenda palpebral,
presença de hélices,anti-hélices,trago,anti-trago, lóbulo e
conduto auditivo íntegros,trago indolor a palpação, presença
de acuidade auditiva preservada e presença de vesícula no
pavilhão auricular esquerdo. Nariz: normal, sem desvio de
septo, columelas preservadas narinas desobstruídas, vibrissas
presentes, ausência de mucopolissacarídeo Boca: lábios
hipocorados, sem desvio de comissura labial, mucosa oral
visível normocorada, língua com presença de saburro, palato
duro e mole íntegro, úvula com boa mobilidade,arcada dentaria
incompleta. Seios frontais, paranasais e óstio da glândula
parótida indolores à digito-pressão e transluminados. Pescoço:
Curto, simétrico, com mobilidade preservada, Rede ganglionar
indolor e sem alteração morfológica Tórax: plano simétrico
com boa expansibilidade, AP:MVU (+) EM AHT S/RA, FV:15
ipm (eupnéico);ACV:RCR EM 2T COM BNF S/ SOPRO (foco
aórtico):65 bpm.
Abdome: Abdome globoso, atimpânico indolor a palpação
sem edema, ruídos hidroaéreos diminuídos em ambos os
quadrantes, apresentando cicatriz Plannenstiel, eliminações
vesical espontânea, apresentando constipação a dias com
presença de sangue,(hematoquezia) genitália não
visualizada,MMII: apresentam xerodermia, edemaciado
cacifo(+++/4+) coloração avermelhada ,unhas íntegras,
normocoradas, bem higienizadas, sistema locomotor sem
anormalidades e mobilidade preservada. Aferido SSVV, PA:
140x90 MMHG no MSE, com manguito 18 a 35 cm em
posição sentada,
T. axilar: 36,5°C, pulso na artéria radial: 50 ppm, Peso:86
Altura:1.55, Fazendo uso, Furosemida 40 mg,
Espironolactona 50 mg, Omeprazol 40mg,tenoxican 20 mg,
Dipirona 50 mg, Metformina,Rivotril, dieta oral, hipossódica.
LABIRINTITE
Labirintite uma doença de desordem do equilíbrio do corpo humano que é
causada por um processo inflamatório ou infeccioso que afeta os labirintos.
Nosso ouvido possui dois componentes distintos: a cóclea, que é
responsável pela nossa audição e o vestíbulo, que é responsável pelo
nosso equilíbrio. Juntos, cóclea e vestíbulo formam o labirinto.
Sintomas
• Tonturas e vertigens associadas ou não a náuseas, vômitos, sudorese,
alterações gastrintestinais, perda de audição, desequilíbrio, zumbidos,
audição diminuída, falta de firmeza nos passos,
• A fase aguda da doença pode durar de minutos ou horas a dias conforme
a intensidade da crise.
• Esse sintomas aparecem porque nosso cérebro recebe informações
erradas a respeito da nossa posição no espaço, geradas pelo labirinto
doente.
HISTERECTOMIA
• É um procedimento cirúrgico que tem como intuito a remoção do
útero.
• Histerectomia total quando se retira o corpo e o colo do uterino.
histerectomia com anexectomia uni ou bilateral e a retirada dos
ovários e trompas.
• Histerectomia parcial remove a parte superior do útero e mantém o
colo do útero.
Situações com a evolução da doença é necessário a histerectomia:
• Canceres de colo do útero de ovário e do endométrio
• Tumores no útero
• Inflamação grave do revestimento do útero
• Infecções crônicas graves.
• Úteros muitos volumosos.
• Úteros deformados por múltiplos miomas.
• Hiperplasia endometrial.
TIREOIDE
• E uma glândula em forma de borboleta (com dois lobos), que fica
localizada na parte anterior pescoço. É responsável pela produção
dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), que atuam em
todos os sistemas do nosso organismo.
Esses hormônios interferem diretamente em processos como
crescimento, ciclo menstrual, fertilidade, sono, raciocínio, memória,
temperatura do corpo, batimentos cardíacos, eliminação de líquidos,
funcionamento intestinal, força muscular e controle do peso corporal
• Desempenha uma função importante em regular o metabolismo do
corpo, produzindo substâncias químicas (hormônios) que auxiliam
o corpo no controle do metabolismo.
• Quando a tireoide não está funcionando adequadamente pode
liberar hormônios em excesso (hipertiroidismo) ou em quantidade
insuficiente (hipotireoidismo).
SINAIS E SINTOMAS
HIPERTIREOIDISMO
• Sensação de calor
• Aumento da transpiração
• Fraqueza muscular
• Mãos trêmulas
• Batimentos cardíacos acelerados
• Cansaço / fadiga
• Perda de peso
• Irritabilidade e ansiedade
• Irregularidade menstrual
HIPOTIREOIDISMO
• Depressão/Sonolência excessiva/Diminuição da memória
• Desaceleração dos batimentos cardíacos
• Intestino preso
• Menstruação irregular
• Cansaço excessivo/Dores musculares
• Pele seca/Queda de cabelo
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DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
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ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
HIPERTENSÃO EM NÍVEL ALTO MONITORAR PRESSÃO
ARTERIAL .
ADMINISTRAR MEDICAÇÃO
CONFORME PRESCRIÇÃO
MÉDICA.
PRESSÃO ARTERIAL
CONTROLADA
NÍVEIS GLICÊMICOS ALTERADOS VERIFICAR TAXAS GLICÊMICAS.
ORIENTAR A PACIENTE A
PROCURAR UM NUTRICIONISTA.
AVALIAR O PAPEL
NUTRICIONAL.
GLICEMIA EM NÍVEL ESPERADO
EDEMA EM NÍVEL MODERADO NOS
MMII
ELEVAR OS MMII
PROMOVER MASSAGEM DE
CONFORTO.
ESTIMULA A DEAMBULAÇÃO
AUSÊNCIA DE EDEMA
LABINRITITE PRESENTE PROMOVER CONFORTO DO
PACIENTE.
INTRUIR O CONTROLE DOS
SINTOMAS AO PACIENTE.
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LABIRINTITE CONTROLADA
EQUILIBRIO MELHORADO
SOBREPESO INSTRUIR A REALIZAÇÃO DE
ATIVIDADES FISICAS.
MOTIVAR UMA ALIMENTAÇÃO
ADEQUADA.
PACIENTE COM PESO
ADEQUADO
 CIPE, Classificação Internacional da Prática da Enfermagem, versão 02, ed.
Algol, 2012.
 Disponível em:http://www.minhavida.com.br/saude/materias/15318-saiba-
quais-sao-os-sinais-e-sintomas-que-ajudam-a-identificar-o-
hipotireoidismo.
 Disponívelem:http://www.endocrino.org.br/tireoide/http://www.endocrino.o
rg.br
 Disponível
em:http://www.endocrino.org.br/tireoide/http://www.endocrino.org.br/ente
ndendo-tireoide-hipertireoidismo/http://bvsms.saude.gov.br
 Disponível em:http://www.forl.org.br/ acesso dia 23 maio 2014
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  • 1. SUMÁRIO DE SITUAÇÃO SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ALUNAS:ANGÉLICA REIS LAYSE SOUZA CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 5º PERIODO
  • 2. SUMÁRIO DE SITUAÇÃO M.J.P, 76 anos, gênero feminino viúva ,escolaridade fundamental incompleto, natural de Maceió AL, residente em Passo de Camaragibe, na Rua Treze de Maio, nº26 no centro da cidade, mora em casa de alvenaria. Filho de: F.M. e L.G.P. Internado no Hospital Sanatório, no dia 09.05.14 às 11:46hs, enfermaria:204,leito:03.Diagnóstico: Lesão do Colo Uterino, para realização de intervenção cirúrgica de Histerectomia c/Anexectomia (UNI/BILATER). Apresentando um quadro clinico estável. Afirma ter DM e HAS, Labirintite, nega ser tabagista e etilista. Informa que seu pai faleceu aos 80 anos causa desconhecida , sua Mãe faleceu aos 65 com DM, irmãos tem história clinica de Câncer no aparelho digestivo, Derrame e uma das irmãs realizou a Histerectomia.
  • 3. Revisão dos sistemas com outras anormalidades identificadas no MMII. Segue consciente, orientado no tempo e no espaço, respondendo a solicitações verbais, tranquila, lúcida, deambulando.Ao exame físico: Calota craniana íntegra, com ausência de abaulamentos, dermatite seborreica, pediculose e pontos dolorosos, cabelos com boa implantação, bem higienizados,cacheados, curtos e grisalhos,Face: simétrica, com alterações dermatológicas apresentando cisto piloso, tipo átipica/normal, BEG; sobrancelhas assimétricas, bem distribuídas, ausente de dermatite seborreica; Olhos simétricos, fenda palpebral rente ao pavilhão auricular, pupilas isocóricas, esclerótica esbranquiçada, mucosa conjuntival hipocorada e vascularizada, campo e acuidade visual normal em ambos olhos, teste de convergência e divergência adequado, fotorreação direta e consensual a presença de luz preservado.
  • 4. Pavilhão auricular: simétrico e rente à fenda palpebral, presença de hélices,anti-hélices,trago,anti-trago, lóbulo e conduto auditivo íntegros,trago indolor a palpação, presença de acuidade auditiva preservada e presença de vesícula no pavilhão auricular esquerdo. Nariz: normal, sem desvio de septo, columelas preservadas narinas desobstruídas, vibrissas presentes, ausência de mucopolissacarídeo Boca: lábios hipocorados, sem desvio de comissura labial, mucosa oral visível normocorada, língua com presença de saburro, palato duro e mole íntegro, úvula com boa mobilidade,arcada dentaria incompleta. Seios frontais, paranasais e óstio da glândula parótida indolores à digito-pressão e transluminados. Pescoço: Curto, simétrico, com mobilidade preservada, Rede ganglionar indolor e sem alteração morfológica Tórax: plano simétrico com boa expansibilidade, AP:MVU (+) EM AHT S/RA, FV:15 ipm (eupnéico);ACV:RCR EM 2T COM BNF S/ SOPRO (foco aórtico):65 bpm.
  • 5. Abdome: Abdome globoso, atimpânico indolor a palpação sem edema, ruídos hidroaéreos diminuídos em ambos os quadrantes, apresentando cicatriz Plannenstiel, eliminações vesical espontânea, apresentando constipação a dias com presença de sangue,(hematoquezia) genitália não visualizada,MMII: apresentam xerodermia, edemaciado cacifo(+++/4+) coloração avermelhada ,unhas íntegras, normocoradas, bem higienizadas, sistema locomotor sem anormalidades e mobilidade preservada. Aferido SSVV, PA: 140x90 MMHG no MSE, com manguito 18 a 35 cm em posição sentada, T. axilar: 36,5°C, pulso na artéria radial: 50 ppm, Peso:86 Altura:1.55, Fazendo uso, Furosemida 40 mg, Espironolactona 50 mg, Omeprazol 40mg,tenoxican 20 mg, Dipirona 50 mg, Metformina,Rivotril, dieta oral, hipossódica.
  • 6. LABIRINTITE Labirintite uma doença de desordem do equilíbrio do corpo humano que é causada por um processo inflamatório ou infeccioso que afeta os labirintos. Nosso ouvido possui dois componentes distintos: a cóclea, que é responsável pela nossa audição e o vestíbulo, que é responsável pelo nosso equilíbrio. Juntos, cóclea e vestíbulo formam o labirinto. Sintomas • Tonturas e vertigens associadas ou não a náuseas, vômitos, sudorese, alterações gastrintestinais, perda de audição, desequilíbrio, zumbidos, audição diminuída, falta de firmeza nos passos, • A fase aguda da doença pode durar de minutos ou horas a dias conforme a intensidade da crise. • Esse sintomas aparecem porque nosso cérebro recebe informações erradas a respeito da nossa posição no espaço, geradas pelo labirinto doente.
  • 7. HISTERECTOMIA • É um procedimento cirúrgico que tem como intuito a remoção do útero. • Histerectomia total quando se retira o corpo e o colo do uterino. histerectomia com anexectomia uni ou bilateral e a retirada dos ovários e trompas. • Histerectomia parcial remove a parte superior do útero e mantém o colo do útero.
  • 8. Situações com a evolução da doença é necessário a histerectomia: • Canceres de colo do útero de ovário e do endométrio • Tumores no útero • Inflamação grave do revestimento do útero • Infecções crônicas graves. • Úteros muitos volumosos. • Úteros deformados por múltiplos miomas. • Hiperplasia endometrial.
  • 9. TIREOIDE • E uma glândula em forma de borboleta (com dois lobos), que fica localizada na parte anterior pescoço. É responsável pela produção dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), que atuam em todos os sistemas do nosso organismo. Esses hormônios interferem diretamente em processos como crescimento, ciclo menstrual, fertilidade, sono, raciocínio, memória, temperatura do corpo, batimentos cardíacos, eliminação de líquidos, funcionamento intestinal, força muscular e controle do peso corporal • Desempenha uma função importante em regular o metabolismo do corpo, produzindo substâncias químicas (hormônios) que auxiliam o corpo no controle do metabolismo. • Quando a tireoide não está funcionando adequadamente pode liberar hormônios em excesso (hipertiroidismo) ou em quantidade insuficiente (hipotireoidismo).
  • 10. SINAIS E SINTOMAS HIPERTIREOIDISMO • Sensação de calor • Aumento da transpiração • Fraqueza muscular • Mãos trêmulas • Batimentos cardíacos acelerados • Cansaço / fadiga • Perda de peso • Irritabilidade e ansiedade • Irregularidade menstrual HIPOTIREOIDISMO • Depressão/Sonolência excessiva/Diminuição da memória • Desaceleração dos batimentos cardíacos • Intestino preso • Menstruação irregular • Cansaço excessivo/Dores musculares • Pele seca/Queda de cabelo • Ganho de peso
  • 11. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS HIPERTENSÃO EM NÍVEL ALTO MONITORAR PRESSÃO ARTERIAL . ADMINISTRAR MEDICAÇÃO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRESSÃO ARTERIAL CONTROLADA NÍVEIS GLICÊMICOS ALTERADOS VERIFICAR TAXAS GLICÊMICAS. ORIENTAR A PACIENTE A PROCURAR UM NUTRICIONISTA. AVALIAR O PAPEL NUTRICIONAL. GLICEMIA EM NÍVEL ESPERADO EDEMA EM NÍVEL MODERADO NOS MMII ELEVAR OS MMII PROMOVER MASSAGEM DE CONFORTO. ESTIMULA A DEAMBULAÇÃO AUSÊNCIA DE EDEMA LABINRITITE PRESENTE PROMOVER CONFORTO DO PACIENTE. INTRUIR O CONTROLE DOS SINTOMAS AO PACIENTE. MELHORAR A TONTURA NO PACIENTE LABIRINTITE CONTROLADA EQUILIBRIO MELHORADO SOBREPESO INSTRUIR A REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES FISICAS. MOTIVAR UMA ALIMENTAÇÃO ADEQUADA. PACIENTE COM PESO ADEQUADO
  • 12.  CIPE, Classificação Internacional da Prática da Enfermagem, versão 02, ed. Algol, 2012.  Disponível em:http://www.minhavida.com.br/saude/materias/15318-saiba- quais-sao-os-sinais-e-sintomas-que-ajudam-a-identificar-o- hipotireoidismo.  Disponívelem:http://www.endocrino.org.br/tireoide/http://www.endocrino.o rg.br  Disponível em:http://www.endocrino.org.br/tireoide/http://www.endocrino.org.br/ente ndendo-tireoide-hipertireoidismo/http://bvsms.saude.gov.br  Disponível em:http://www.forl.org.br/ acesso dia 23 maio 2014