1. Unimed Grande Florianópolis
PSA - uso no rastreamento de
Câncer de Próstata
Autores: Dr. Miron Cormes Luciano Gomes
Dra. Nadia Mª Hallack Porto
Dra. Rosa Maria Mazzuco
Abril / 2008

2. PSA
síntese em glândulas prostáticas e periuretrais
elevação sérica por aumento do número de células secretoras
na HPB e/ou por “fuga” do tecido secretor: inflamação ou neoplasia
tecido neoplásico não produz mais PSA do que tecido normal; pode
até fazer menos
 equivalência 1 gr HPB : 0,1 ng/ml  1 gr CaP : 1,5 ng/ml
PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN AND PROSTATE CANCER: PREDICTION, DETECTION AND MONITORING
Hans Lilja1David Ulmert2 &Andrew J. Vickers1 Nature Reviews Cancer 8, 268-278 (April 2008)
Abril / 2008

3. ELEVAÇÃO DO PSA PROSTÁTICO SÉRICO
COMPROVADAS DISCUTIDAS
________________________________________________
CaP, HPB Toque retal
Prostatite Ejaculação
Isquemias e Infartos Exercícios (ciclismo)
Prostáticos
Biópsias prostáticas, PIN (neo prost intra-epitelial)
cistoscopias, ressecções
transuretrais
Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Câncer de Próstata:
Marcadores Tumorais Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia Elaboração Final: 23 de junho de 2006;
Participantes: Souto CAV, Fonseca GN, Carvalhal GF,Barata HS, Souto JCS, Berger M -
Abril / 2008

4. PSA  presente em soro feminino em
casos de neoplasia de cólon,de
mama, mastopatia fibrocística e
mesmo em mulheres sadias
Abril / 2008

5. PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN AS A SERUM
MARKER FOR ADENOCARCINOMA OF THE PROSTATE
Stamey T A e cols; NEJM 1987 Oct 8;317 (15): 909-16
Dr. THOMAS STAMEY - DEPARTMENT OF UROLOGY
STANFORD SCHOOL OF MEDICINE
Abril / 2008

6. PSA x PAP em 2200 amostras séricas de 699 pacientes
→ PSA relacionado com a presença de CaP
→ Nível aumentado conforme o avanço da doença clínica
→ Nível proporcional ao volume estimado do tumor
→ Mais útil que PAP na monitorização do tto e recorrência
→ Entretanto, elevado em 86% dos pacientes HPB, não
sendo marcador tumoral específico
Stamey T A e cols: Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. NEJM 1987 Oct 8;317 (15): 909-16
Abril / 2008

7. USA: estimativa 2008  186,320 novos casos e 28,660 mortes
1970  taxa de morte anual  negros ~ 55/100,000 e caucasianos ~ 29 / 100,000
1986  FDA aprovação do PSA para monitorização do câncer diagnosticado
1994  Aprovação para rastreamento da doença
2007  220,000 homens com diagnóstico recente e ~ 28,000 mortes/ano pela doença
PSA  90 % dos CaP diagnosticados em estados precoces e mais sobrevida
Abril / 2008

8. CÂNCER DE PRÓSTATA
Brasil → INCA → estimativa para 2008
novos casos → 49.530
risco estimado 52 /100 mil
Abril / 2008

9. CÂNCER DE PRÓSTATA
PREVALÊNCIA varia com o sistema de saúde
consultado:
Mundialmente
→ 1 em 10,000 homens abaixo dos 40 anos
→ 1 em 39 para idade entre 40 a 59 anos
→ 1 em 14 em idade de 60 a 69 anos
Abril / 2008

10. PSA X DNG DE CANCER DE PRÓSTATA
Antes de seu uso ~ 70% dos diagnosticados
já tinham CaP metastático ou extra-prostático
 Após seu uso menos de 3% têm metástases ao diagnóstico
 Observação de rápido ou marcado aumento do PSA mesmo
sem alteração ao TR possibilita detecção de CaP pela biópsia
em 75% dos pacientes
ref
Abril / 2008

11. PSA X DNG DE CANCER DE PRÓSTATA
VALORES RISCO PROVÁVEL
______________________________________
4-10 ng/mL 20% de risco de CaP
 10 ng/mL > 50% de probabilidade
 40 ng/mL Possíveis metástases ósseas
ref
Abril / 2008

12. PSA + RESULTADO DO TOQUE RETAL
DETECÇÃO DE PREVALÊNCIA DO CaP
→Sensibilidade do toque retal na detecção do CaP é de
37 a 58%; Especificidade é de 91%
→A associação do toque retal com o resultado do PSA
eleva a certeza diagnóstica para próximo de 50%
→PSA como teste isolado não é aceitável para certeza diagnóstica;
(a probabilidade de CaP pós-teste, associado ao toque retal no Brasil -
prevalência de 4,3% - não passa de 50%)
Abril / 2008

13. PSA COMO MARCADOR DE CANCER DE
PRÓSTATA
Antes de seu uso +/- 70% dos homens diagnosticados
apresentavam doença metastática ou extra-prostática.
Após uso de avaliação pelo PSA: menos de 3% têm metástases no
momento do diagnóstico
75% dos diagnosticados não têm câncer detectável à palpação e a
detecção pela biópsia foi possível pela observação de rápido ou
marcado aumento dos níveis de PSA
Abril / 2008

14. Unimed Grande Florianópolis
PSA NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DE
CANCER DE PRÓSTATA :
RASTREAMENTO ASSOCIADO AO TR
redução de mortalidade →controversa
27,9 por 100.000 → 8 anos de seguimento
32,5 por 100.000 → 1 anos de seguimento
Abril / 2008

15. DIAGNÓSTICO PRECOCE DE CÂNCER DE PRÓSTATA
PSA ASSOCIADO AO TR:
→ para evitar uma morte é necessário rastrear 3584 homens por 8
anos e 3076 por 11 anos
→ não há diferença na mortalidade, em seguimento por 15 anos,
entre a população rastreada (51,3%) e não rastreada (56,7%)
Abril / 2008

16. Detecção por PSA + TOQUE RETAL
TOQUE RETAL POSITIVO
→ Associado ao PSA > 4,0 aumenta em três vezes a
probabilidade de diagnóstico em comparação
ao PSA < 4,0
→ PSA > 4,0 associado ao toque retal positivo
aumenta em duas vezes a probabilidade de
diagnóstico em comparação ao toque retal negativo
Considerando que a prevalência de Câncer de Próstata em nosso meio é de 4,3%, que o resultado do PSA de
nosso paciente é de 4,1 ng/mL, então a nossa certeza diagnóstica (probabilidade pós-teste), se utilizarmos este
resultado como único meio diagnóstico será próxima de 15%.
Abril / 2008

17. Unimed Grande Florianópolis
PROTOCOLO INDICAÇÕES PSA + TR
American Cancer Society e American Urological Association
Por solicitação do paciente após explicação das limitações do rastreamento
ANUALMENTE
→ homens ≥ 40 anos com vários parentes de 1° grau afetados em
idade precoce
→ homens ≥ 45 anos com história familiar
→ homens ≥ 40 anos ou 45 anos de ascendência africana
→ homens ≥ 50 anos sem história familiar
Abril / 2008

18. PSA - rastreamento de Ca próstata
BENEFÍCIOS
Detecção e tratamento precoce de lesões potencialmente curáveis
Maior e melhor sobrevida após diagnóstico e tratamento
Exame amplamente implementado e de fácil realização
Garantia de ser de baixo risco
Screening for Prostate Cancer in U.S. Men ACPM Position Statement on Preventive Practice 2008
Lionel S. Lim MD, MPH, FACPa, Kevin Sherin MD, MPH, FACPMb American Journal of Preventive
MedicineVolume 34, Issue 2, February 2008, Pages 164-170
Abril / 2008

19. PSA - rastreamento de Ca próstata
LIMITAÇÕES
Resultados falso negativos retardando o diagnóstico de câncer
Resultados falsos positivos gerando ansiedade e possíveis
complicações por biópsias desnecessárias  dor, hematúria,
infecções
Efeitos colaterais a curto e longo prazo como dor, incontinência
urinária, impotência pelo tratamento de tumores sem risco de
causar doença significativa ou morte
Maior sobrevida nas populações rastreadas não tem sido
demonstrada em protocolos rigorosos de observação
Screening for Prostate Cancer in U.S. Men ACPM; Position Statement on Preventive Practice 2008 Lionel S. Lim MD, MPH,
FACPa, Kevin Sherin MD, MPH, FACPMb American Journal of Preventive MedicineVolume 34, Issue 2, February 2008
Abril / 2008

20. Unimed Grande Florianópolis
PSA → RASTREAMENTO X IDADE
CaP > crescimento exponencial com o envelhecimento
→ raro antes dos 45 anos e
→ 1 em cada 10,000 homens abaixo dos 40 anos
→ 1 em 39 para idade entre 40 a 59 anos
→ 1 em 14 em idade de 60 a 69 anos
Prostate cancer in a relatively young adult: a case report Suzuki T, Togo Y, Yasuda K, Yamamoto H, Kokura
K.Hinyokika Kiyo. 2008 Feb;54(2):139-42. Department of Urology, Takarazuka Municipal Hospital
Abril / 2008

21. PSA X RAÇA
Ascendência africana
→ 56% mais de chance de ter
→ 2.5 vezes chance de morrer de CaP do que caucasianos
(Hinyokika Kiyo. 2008 Feb;54(2):139-42. [Prostate cancer in a relatively young adult: a case report]
[Article in Japanese]Suzuki T, Togo Y, Yasuda K, Yamamoto H, Kokura K.The Department of Urology,
Takarazuka Municipal Hospital.)
Abril / 2008

22. PSA X RAÇA
Prostate cancer in 525 men killed on the streets of Detroit; 314 African-
Americans (red), and 211 Caucasians (green). With permission from [7].
Abril / 2008

23. Taxas de detecção de Ca P em rastreamento com uso do PSA
isolado:
0.09% em homens de 50–54 anos de idade
0.22% em homens de 55–59 anos de idade
0.42% em homens de 60–64 anos de idade
0.83% em homens de 65–69 anos de idade
1.25% em homens de 70–74 anos de idade
1.75% em homens de 75–79 anos de idade
International Journal of Urology Volume 15 Issue 1 Page 1-18, January 2008 Guidelines: EVIDENCE-BASED CLINICAL
PRACTICE GUIDELINES FOR PROSTATE CANCER (SUMMARY – JUA 2006 EDITION)
Abril / 2008

24. Unimed Grande Florianópolis
PSA - diagnóstico precoce e rastreamento de
Câncer de Próstata
Exagero?
Desperdício?
Abril / 2008

25. Unimed Grande Florianópolis
PSA : STRICTO SENSO NÃO É
MARCADOR TUMORAL
“ increased blood levels of PSA in men with cancer cannot be
explained by increased PSA expression; but is caused by
increased release of PSA into blood”
“during the development and progression of prostate cancer,
PSA expression may actually decrease slightly”
PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN AND PROSTATE CANCER: PREDICTION,
DETECTION AND MONITORING Hans Lilja1, David Ulmert2 &Andrew J. Vickers1
Nature Reviews Cancer 8, 268-278 (April 2008)
Abril / 2008

26. NÍVEIS SÉRICOS de PSA EM MULHERES
Voluntárias sadias (n = 46 ) – 18-45 anos
1. PSA-Total PSA-Livre
39.1% 21.8%
0.02 a 3.96 ng/ml 0.01 a 1.48 ng/ml
Prostate Specfic Antigen in Serum of Healthy Women
Radowicki S e cols. Ginekol Pol. 2006 12):922-5
Abril / 2008

27. Unimed Grande Florianópolis
AMB
• A sensibilidade e especificidade não permitem a utilização do PSA isolado,
mas na doença primária pode fornecer algumas informações;
• Teor < 4 ng/ml: há 80% de probabilidade da doença estar restrita ao
órgão (análise de peças de prostatectomia radical) 8(D);
• Teor < 10 ng/ml: cintilografia óssea e tomografia computadorizada da
pelve são, na avaliação de rotina, provavelmente desnecessárias devido
ao baixo risco de metástases à distância 8 (D);
• Teor > 10 ng/ml: o risco de extensão extra-capsular acima de 60% 8(D);
• Teor > 50 ng/ml: risco altamente significante de doença metastática à
distância 8 (D).
Abril / 2008

28. Stamey T A : The era of serum prostate specific antigen as a marker
for biopsy of the prostate and detecting prostate cancer is now over in
the USA, BJU International – 2004 - 94 (7) , 963–964
Dr. THOMAS STAMEY
Department of Urology
Abril / 2008

29. The era of serum prostate specific antigen as a marker for biopsy of the
prostate and detecting prostate cancer is now over in the USA,
Stamey T A : BJU International – 2004 - 94 (7) , 963–964
O problema não é o gasto com o PSA mas o que
vem depois, ou seja, biópsia e cirurgia,
na maioria das vezes, para tumores inexpressivos
Abril / 2008

30. Rastreamento de CaP com PSA
Estimativas de 56% de diagnóstico excessivo em rastreamento anual de homens
de idade entre 55 e 75 anos
Exagero diagnóstico aumenta com o rastreamento :
tumores mínimos em 43 % dos submetidos à cirurgia radical indicada por um 2º
rastreamento X 33 % dos indicados por um 1º rastreamento;
Biópsia pode evoluir com hematúria com mais de 3 dias de duração em 22.6%
Hematospermia em 50.4% e Febre em 3,5% dos procedimentos
Retenção urinária
Hospitalização
Ref.: Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed, 2008
Abril / 2008

31. PSA ACIMA DE 2,5 ng/ml
CONSIDERAR ASSOCIAÇÃO DE PARÂMETROS PARA MELHOR EFETIVIDADE
DOSAGEM E RELAÇÃO ENTRE SUBFORMAS LIVRE E TOTAL
VELOCIDADE DE DUPLICAÇÃO DO PSA
(> 20% em 1 ano)
 DENSIDADE DO PSA (relação com dados do US trans-retal)
PROSTATE-SPECIFIC ANTIGEN AND PROSTATE CANCER: PREDICTION, DETECTION AND MONITORING Hans Lilja1, David Ulmert2
&Andrew J. Vickers1 Nature Reviews Cancer 8, 268-278 (April 2008)
Abril / 2008

32. RECOMENDAÇÕES DIRETRIZ AMB
Uso do PSA associado a outros métodos no diagnóstico precoce do
Câncer de Próstata é justificado
Uso isolado de PSA em rastreamento populacional é contra-indicado
e pode levar a exagero diagnóstico e complicações
Risco e benefício do uso do PSA devem ser informados aos pacientes
para auxiliar na tomada de decisão
Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Câncer de Próstata:
Marcadores Tumorais Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia Elaboração Final: 23 de junho de 2006;
Participantes: Souto CAV, Fonseca GN, Carvalhal GF,Barata HS, Souto JCS, Berger M -
Abril / 2008

33. Unimed Grande Florianópolis
Gastos com PSA em reais
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2005 2006 2007 proj
Abril / 2008

34. Unimed Grande Florianópolis
Número de pedidos de PSA
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0
2005 2006 2007 proj
Abril / 2008