Cancer de prostata

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Cancer de prostata

  1. 1. 235 REVISÃO REVIEW A prevenção do câncer de próstata: uma revisão da literatura Prostate cancer prevention: a review of the literatureRomeu Gomes 1Lúcia Emilia Figueiredo de Sousa Rebello 1Fábio Carvalho de Araújo 1Elaine Ferreira do Nascimento 1 Abstract This study analyzes recommendations Resumo O presente estudo tem como objetivo for the prevention of prostate cancer reported in analisar as recomendações voltadas para a pre- the specific literature on this topic. The method venção do câncer de próstata presentes na litera- consisted of a review of this matter, adopting a tura específica sobre o assunto. O método consis- qualitative approach, examined through the theme tiu numa revisão da literatura sobre o assunto, content analysis technique. Based on the follow- realizada a partir de uma abordagem qualitati- ing analysis categories: primary prevention, sec- va. O material revisado foi estudado a partir da ondary prevention and masculinity and preven- técnica de análise de conteúdo temática. A dis- tion, the discussion of the study findings concludes cussão dos resultados do estudo se desenvolve a that: (a) the recommendations are either diverse partir das seguintes categorias de análise: (1) pre- or present some controversies among the various venção primária; (2) prevenção secundária; (3) viewpoints; (b) the output of scientific papers in masculinidade-prevenção. Concluiu-se que: (a) the collective health field is sparse on this matter; as recomendações apresentam tanto uma diver- (c) the development of a more interdisciplinary sidade quanto certa polêmica entre os diferentes approach is required for dealing with this matter posicionamentos; (b) a produção de artigos cien- and (d) few sources take the specific characteristic tíficos da área da saúde coletiva sobre o assunto é of maleness into account for recommendations on escassa; (c) faz-se necessário o desenvolvimento the prevention of prostate cancer. de uma abordagem mais interdisciplinar no tra- Key words Prevention, Prostate cancer, Mascu- to da temática e (d) poucas fontes levam em conta linity as especificidades de ser homem nas recomenda- ções da prevenção do câncer de próstata. Palavras-chave Prevenção, Câncer de próstata, Masculinidade1 Departamento de Ensino,Instituto FernandesFigueira, Fundação OswaldoCruz. Av. Rui Barbosa 716,Flamengo. 22250-020 Riode Janeiro RJ.romeu@iff.fiocruz.br
  2. 2. 236Gomes, R. et al. Introdução em geral – vem divulgando material informativo pela Internet7. No Brasil, como em outros países do mundo, o Como foi visto, o câncer de próstata é nota- perfil de morbimortalidade por câncer de prós- damente reconhecido como um problema de saú- tata também tem se alterado nas últimas déca- de pública, dado a sua magnitude no quadro de das. Segundo o Instituto Nacional do Câncer – morbimortalidade masculina, já possuindo con- INCA1, 2, o número de casos novos estimados senso entre órgãos oficiais sobre o seu controle e para o Brasil em 2005 era de 46.330. Este valor a sua prevenção. Para que se avance na discussão corresponde a um risco estimado de 51 casos de medidas específicas de prevenção desse tipo novos a cada 100 mil homens, sendo o tipo de de câncer, faz-se necessário investigar qual é o câncer mais freqüente em todas as regiões do país. estado da arte das recomendações sobre o as- O risco estimado é de 69/100.000 no Sul, 63/ sunto divulgadas acerca desse tema. 100.000 no Sudeste, 46/100.000 no Centro-Oes- Antes, entretanto, de se desenhar um estudo te, 34/100.000 no Nordeste e 20/100.000 no Nor- que busca analisar tal produção, faz-se necessá- te. De acordo com a Sociedade Brasileira de Uro- rio apontar o que se entende por prevenção no logia - SBU3, um em cada seis homens com idade campo da Saúde Coletiva. A reflexão de Czeres- acima de 45 anos pode ter a doença sem que nem nia8, 9 é no sentido de auxiliar o estabelecimento sequer saiba disso. O aumento nas taxas de inci- de um marco conceitual sobre o assunto. dência pode ser parcialmente justificado pela evo- Segundo a autora, as ações preventivas po- lução dos métodos diagnósticos, melhoria na dem ser definidas como intervenções orientadas a qualidade dos sistemas de informação do país e evitar o surgimento de doenças específicas, redu- aumento na expectativa de vida do brasileiro1. zindo sua incidência e prevalência nas populações8. Ainda segundo dados do INCA1, o número No espaço clínico, as intervenções preventivas po- de casos novos diagnosticados de câncer de prós- dem ser tradicionalmente médicas, como imuni- tata no mundo é de aproximadamente 543 mil zação, screening, ou tratamento com quimioterá- casos por ano, representando 15,3% de todos os picos, ou, ainda, envolver intervenções educativas casos incidentes de câncer em países desenvolvi- sobre mudanças de estilos de vida individuais9. dos e 4,3 % dos casos em países em desenvolvi- Com base em Terris, Czeresnia indica que as mento. O câncer de próstata é o tipo de neopla- estratégias de promoção, por sua vez, enfatizam sia mais prevalente em homens, com estimativa a transformação das condições de vida e de tra- de 1,5 milhão com diagnóstico nos últimos anos. balho que conformam a estrutura subjacente aos É, também, considerado o câncer da terceira ida- problemas de saúde, demandando uma aborda- de, uma vez que cerca de três quartos dos casos gem intersetorial de ações em saúde8. no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. Retomando o conceito de prevenção em saú- A mortalidade por câncer de próstata é relati- de, observa-se que esse termo se relaciona a uma vamente baixa, o que em parte reflete seu bom prog- ação antecipada, baseada no conhecimento da nóstico. Nos países desenvolvidos, a sobrevida história natural, a fim de tornar improvável o média estimada em cinco anos é de 64%, enquanto progresso posterior da doença8. que para países em desenvolvimento, a sobrevida Assim, falar de prevenir implica, obrigatoria- média é de 41%. A média mundial é de 58%1. mente, fazer referência aos fatores causais ou Segundo o Sistema Nacional de Auditoria, ór- predisponentes. É sobre esses fatores que incide gão do Ministério da Saúde4, no quadro da saúde o nível de prevenção primária – em doenças cujas pública brasileira, o câncer de próstata é um dos causas são conhecidas - orientando ações de uso grandes problemas. Esse tipo de câncer já é duas de imunizações específicas; uso de alimentos es- vezes mais freqüente do que o câncer de mama. pecíficos; proteção contra substâncias carcino- Em setembro de 2001, a lei 10.289 instituiu o gênicas, para citar alguns exemplos9. Programa Nacional de Controle do Câncer de Nesse sentido, a prevenção se volta para uma Próstata. Caminhando na direção da implemen- ação orientada para que o sujeito não adoeça e tação dessa lei, diferentes órgãos públicos que possa desfrutar de melhor qualidade de vida; para tratam do assunto, sob a coordenação do INCA, tal, é necessário envolvê-lo com informações re- chegaram a um consenso sobre o Programa levantes para que se insira ativamente e possa Nacional do Câncer de Próstata5, 6. incorporar hábitos preventivos8. Especificamente em termos de prevenção do As doenças cujas causas são menos conheci- câncer prostático, o INCA – órgão responsável das exigem um outro tipo de ação preventiva, que pela política de prevenção e controle do câncer envolve fazer um diagnóstico precoce e uma abor-
  3. 3. 237 Ciência & Saúde Coletiva, 13(1):235-246, 2008dagem terapêutica adequada, para prevenir a in- câncer de próstata, diagnóstico precoce do câncercapacidade que a doença pode provocar. Esse tipo de próstata, toque retal e exame de toque digital ede ação é definido como prevenção secundária e as expressões equivalentes em inglês e espanhol.encontra-se subdividido em dois níveis de aplica- Em 31 de outubro desse mesmo ano, foi feitoção: diagnóstico e tratamento precoce – medidas outro acesso.individuais e coletivas para descoberta de casos; Antes de se iniciar a análise qualitativa pro-pesquisas de triagem utilizando exames seletivos priamente dita, foi realizada uma caracterização– e limitação da invalidez – tratamento adequado das fontes do estudo. Tal caracterização, além depara interromper o processo mórbido e evitar fornecer um panorama geral sobre os diferentesfuturas complicações e seqüelas; provisão de meios textos veiculados sobre o assunto, serviu de ce-para limitar a invalidez e evitar a morte8. nário para a análise realizada. A partir dessa perspectiva preventivista, este A análise dos artigos baseou-se numa adap-estudo tem como objetivo analisar as recomen- tação da Técnica de Análise de Conteúdo, moda-dações voltadas para a prevenção do câncer de lidade Temática. A técnica de análise temáticapróstata presentes na literatura específica sobre “consiste em descobrir os ‘núcleos de sentido’ queo assunto. Como foco central dessa análise, bus- compõem a comunicação e cuja presença, ou fre-ca-se saber se as recomendações apresentam con- qüência de aparição, pode significar alguma coi-sensos ou divergências, bem como problemati- sa para o objetivo analítico escolhido”10. Comzar se as medidas de prevenção levam em conta esta técnica, pode-se caminhar, também, na dire-as especificidades do ser homem no processo ção da “descoberta do que está por trás dos con-saúde-doença. teúdos manifestos, indo além das aparências do que está sendo analisado” 11. Para a análise dos conteúdos do material,Material e método foram estabelecidas três categorias analíticas: pre- venção primária, prevenção secundária e mascu-Há inúmeros caminhos para se refletir sobre a linidade e prevenção. Essas categorias foram ela-produção de um conhecimento de uma área. boradas após ter sido realizada uma primeiraNeste estudo, a opção foi por uma revisão da leitura do conjunto de fontes estudadas. As duasliteratura, realizada a partir de uma abordagem primeiras categorias expressam uma classifica-qualitativa. ção da prevenção presente tanto na literatura em O material para leitura e análise foi selecio- geral sobre o assunto como também em algu-nado a partir de pesquisa: (1) no site de busca mas fontes analisadas. Já a terceira categoria ana-Google, escolhido por apresentar uma coleção lítica se configura a partir de questões relaciona-detalhada das páginas mais úteis da Internet; (2) das a modelos hegemônicos de masculinidadeem livrarias e editoras virtuais - Saraiva, Abras- que podem problematizar a prevenção do câncerco, Hucitec, Siciliano, Artmed, Eduerj e Editora de próstata.Unicamp e (3) em bibliotecas virtuais: biblioteca A partir desses princípios, basicamente, fo-virtual Scielo – Scientific Electronic Library Onli- ram percorridos os seguintes passos de análise:ne (http//www.scielo.org/index.php); Bibliomed (a) distribuição das idéias presentes nas fontes(http//www.bibliomed.com.br), que disponibi- estudadas pelas três categorias analíticas; (b)liza artigos médicos atualizados por profissio- identificação das idéias centrais (núcleos de sen-nais da medicina; BVS - Biblioteca Virtual em tido) por cada categoria; (c) comparação entreSaúde (http//www.base.bvs.br/index.php) . Na os diferentes núcleos de sentido; (d) classificaçãoBVS, consta uma seção específica de ciências da dos núcleos de sentido em temas em torno dossaúde em geral, que possibilita acesso à Lilacs quais giravam as recomendações de prevenção e(Literatura Latino-Americana e do Caribe em (d) problematização das discussões presente emCiências da Saúde) e Medline (Literatura Inter- cada uma das temáticas.nacional em Ciências da Saúde). A produção vei- Percorridos esses passos, em cada categoriaculada eletronicamente, além de possibilitar o analítica, procurou-se estabelecer uma compa-acesso às discussões atuais sobre prevenção de ração entre as recomendações das fontes estuda-câncer de próstata, é a mais facilmente acessada. das e as presentes nos documentos de órgãos O primeiro acesso foi em 30 de julho de 2005, oficiais, que serviram de base para introduzir ocom as seguintes palavras-chave: prevenção do presente estudo3, 4, 5, 6, 7.
  4. 4. 238Gomes, R. et al. Caracterização das fontes da análise seis livros (19,4%), cinco artigos publicados em periódicos científicos (16,1%) e vinte textos vol- O conjunto das fontes pesquisadas sobre pre- tados para o público em geral, encontrados em venção ao câncer de próstata integra referências sites (64,5%). de distinta natureza: livros especializados sobre a Dos vinte textos voltados para o público em temática do câncer de próstata voltados ao públi- geral, oito (40%) foram encontrados em páginas co leigo, artigos científicos publicados tanto em de hospitais que realizam tratamento com paci- revistas brasileiras quanto em jornais e revistas entes que possuem câncer e traziam informações internacionais e textos voltados para público em gerais de forma bem acessível ao leitor leigo. geral, encontrados na Internet a partir do site de No Quadro I, encontram-se todas as fontes busca Google. O referido site é o mais usual em selecionadas para o presente estudo, com suas encontrar textos a partir das palavras desejadas. respectivas referências. A distribuição das fontes Ao todo, foram selecionadas 31 referências por categorias analíticas encontra-se no Quadro voltadas especificamente para o propósito do 2. Como pode ser visto nesse quadro, há fontes estudo, sendo 26 em português (83,9%), três em que se classificam em mais de uma dessas cate- inglês (9,7%) e duas em espanhol (6,4%). gorias. A maior parte das fontes se encontra con- Do material selecionado, foram encontrados centradas na prevenção secundária. Quadro 1. Distribuição dos tipos de fontes. Fontes Nº Referências Artigos científicos 5 Gomes12, Lucumí-Cuesta et al.13, Miranda et al.14, Sorum et al.15, Tucunduva et al.16. Livros 6 Fagundes et al.17, Freire18, Palma et al.19, Srougi20, Walsh et al.21, Zerbib22. Textos/Internet 20 ABC da Saúde23, Boa Saúde24, EME25, Fonseca et al.26, HCANC27, HCMT28, HIAE29, HP30, HSM31, HSL32, MC33, Nascimento34, NCI35, Ribas36, Santos37, Serta-Oggi38, Shimizu39, Srougi40, Varella41, Zaqueta42. Total 31 31 Quadro 2. Referências analisadas por categoria analítica. Categorias Referências Prevenção primária Abc da Saúde23, Boa Saúde24, EME25, Fagundes et al.17, HCANC27, HCMT28, HSL32, MC33, NCI35, Palma et al.19, Srougi20, Srougi40, Tucunduva et al.16, Walsh et al.21, Zaqueta42. Prevenção secundária EME25, Fagundes et al.17, Fonseca et al.26, Freire18, HCANC27, HCMT28, HIAE29, HP30, HSM31, HSL32, Lucumí-Cuesta et al.13, MC33, Miranda et al.14, Nascimento34, Palma et al.19, Ribas36, Santos37, Serta-Oggi38, Shimizu39, Sorum et al.15, Srougi40, Tucunduva et al.16, Varella41, Walsh et al.21, Zaqueta42, Zerbib22. Masculinidade e prevenção Freire18, Gomes12, Lucumí-Cuesta et al.13, Nascimento34, Ribas36, Srougi20, Srougi40, Varella41, Zaqueta42, Zerbib22.
  5. 5. 239 Ciência & Saúde Coletiva, 13(1):235-246, 2008A prevenção primária do câncer de próstata ainda demandam mais pesquisas internacionais para que os dados que se dispõem atualmenteA prevenção primária do câncer de próstata apre- sejam validados.sentada pelo conjunto das fontes estudadas se Os fatores de risco para o aparecimento doestrutura a partir dos seguintes temas: ausência câncer em geral e, em específico, para o de prós-de um conhecimento sólido; fatores de risco; ado- tata são comumente presentes no conjunto doção de hábitos saudáveis; uso de drogas e o poder da material estudado. O conhecimento de tais fato-informação. res, de certa forma, pode ser entendido como Em relação à ausência de um conhecimento uma prevenção primária.sólido, observa-se que, em geral, as informações Os fatores de risco para câncer de próstataveiculadas ou apontam para o desconhecimento são, na maioria, desconhecidos e inevitáveis. Osde medidas específicas de prevenção ou revelam dois fatores que apresentam certo consenso en-que o conhecimento ainda deve ser mais solidifi- tre as fontes no que ser refere ao aumento docado através de pesquisas. risco de desenvolvimento do câncer de próstata Principalmente, em quatro das fontes estu- são a idade e história familiar. A grande maioriadadas20, 25, 28, 40, verifica-se que não há como se dos casos ocorre em homens com idade superiorprecisar medidas preventivas contra o câncer de a 50 anos23, 33, 35, 42 e naqueles com história de paipróstata. O argumento para tal afirmação en- ou irmão com câncer de próstata23, 27, 32, 33, 35, 40, 42.contra-se melhor explicitado em20: “O apareci- Sobre a história familiar como fator de risco,mento do câncer de próstata não pode ser evita- de acordo com Srougi40, os riscos aumentam dedo, porque ainda não são perfeitamente conhe- 2,2 vezes quando um parente de 1º grau (pai oucidos os mecanismos que modificam a maqui- irmão) é acometido pelo problema, de 4,9 vezesnaria das células normais da glândula [a prósta- quando dois parentes de 1º grau são portadores dota], tornando-as malignas”. tumor e de 10,9 vezes quando três parentes de 1º Em outra obra, o autor, de certa forma, rela- grau têm a doença. Nos casos de histórico famili-tiviza tal desconhecimento: Todo homem nasce ar, recomenda-se que os homens façam examesprogramado para ter câncer de próstata, pois todos preventivos a partir dos 40 anos.carregam em seu código genético os chamados ‘pro- Alguns materiais que trazem informaçõesto-oncogens’, que dão a ordem para uma célula veiculadas sobre raça/etnia como fator de risconormal se transformar em outra maligna. Isto só para o aparecimento do câncer, em geral, tam-não ocorre indiscriminadamente porque a função bém apresentam consensos entre eles. Em rela-dos proto-oncogens é antagonizada por outro gru- ção a isso, são apresentadas faixas de riscos alta,po de gens protetores, chamados de ‘supressores’ intermediária e baixa, situando-se os negros nor-[...] Com o decorrer dos anos acumulam-se perdas te-americanos na primeira, os brancos na segun-dos gens supressores, que libera a atividade dos pro- da e os japoneses na terceira23, 25, 27, 33, 35.to-oncogens e permite a degeneração das células De certa forma, essas informações são relati-prostáticas40. vizadas por Srougi20: Curiosamente, alguns estu- Embora, em geral, os materiais consultados dos epidemiológicos apontaram que a doença é 10não tenham esse tom enfático do posicionamen- vezes mais comum em norte-americanos do queto de que todos os homens nascem programa- em japoneses que residem no Japão. A freqüência,dos para ter o câncer de próstata, algumas fontes contudo, se iguala quando os japoneses passam aestudadas observam que, com o aumento da ex- residir nos EUA, indicando que são fatores ambi-pectativa de vida dos homens, as possibilidades entais ou dietéticos, e não a hereditariedade, osde se ter câncer de próstata podem ser aumenta- responsáveis pelo fenômeno.das. “Estima-se que, aos 80 anos, cerca de 50% Um determinado tipo de dieta é apontadodos homens sejam atingidos pelo câncer de prós- como outro fator de risco para desenvolver otata” 32. Assim, é comum considerar que o risco câncer de próstata. Nesse sentido, a “dieta ricade se desenvolver o câncer de próstata aumenta à em gordura saturada (especialmente gorduramedida que o homem envelhece35. animal) e pobre em fibra aumenta o risco de cân- A ausência de conhecimentos sólidos para a cer de próstata” 17. Entretanto, algumas fontesrecomendação de medidas preventivas para o consultadas observam que a relação dieta–riscocâncer de próstata também pode ser explicada de câncer de próstata ainda está sendo estudada,pelo fato de muitos estudos que tendem a identi- faltando haver uma maior confirmação científi-ficar fatores de risco relacionados à prevenção ca22, 33. Já Walsh et al.21 observam que, ainda queou ainda estão em fase de desenvolvimento ou a dieta sozinha não seja suficiente para provocar
  6. 6. 240Gomes, R. et al. o câncer de próstata, não se deve menosprezá-la algumas fontes consultadas como uma forma como fator de risco significativo. de prevenir as doenças em gerais, aí podendo se Um ambiente em que haja pouca exposição incluir o câncer de próstata, tais como comer ao sol também é considerado um fator de risco adequadamente, controlar o peso, beber com para desenvolvimento do câncer de próstata17, 20, moderação, limitar o uso de açúcar e sal, não 21 . Segundo Fagundes et al.17, homens que vivem fumar e praticar exercícios físicos. Dentre esses no sul têm menor chance de morrer de câncer de hábitos, dietas consideradas saudáveis ocupam próstata do que homens que vivem no norte. A um espaço significativo. Em geral, se recomenda teoria é que a exposição à irradiação ultravioleta uma dieta com baixa gordura saturada (princi- do sol tem efeito protetor contra o câncer de prós- palmente gordura animal), rica em fibras, fru- tata. Em países mais frios, onde os homens rece- tas, vegetais e grãos27, 28, 33. Ainda em relação à bem menos irradiação solar, casos dessa doença dieta, algumas das fontes estudadas veiculam costumam ser mais freqüentes. Essa afirmação é conclusões de estudos que sugerem a redução do defendida por Srougi20, observando que “vários câncer de próstata através de determinado tipo experimentos científicos demonstraram que a de alimentação. vitamina D, sintetizada somente quando nosso Caminhando nessa direção, Srougi40 infor- organismo é exposto ao sol, inibe a multiplica- ma que estudo realizado na Universidade de Har- ção de células cancerosas da próstata”. vard (Estados Unidos) conclui que a ingestão Walsh et al.21 apresentam dados sobre um abundante de tomate e seus derivados parece dimi- estudo que levou em conta a distribuição geo- nuir de 35% os riscos de câncer de próstata [...] O gráfica dos raios ultravioletas e o número de efeito benéfico do tomate resultaria da presença de mortes por câncer de próstata, apontando um grandes quantidades de lycopene, um b-caroteno alarmante padrão norte-sul, com áreas de maior natural precursor da vitamina A. Esse autor, em incidência desse tipo de câncer. Com base nesse outra obra20, observa que pesquisadores neoze- estudo, concluiu-se que a “radiação ultravioleta landeses revelam que a ingestão de ácidos graxos pode proteger os homens contra o câncer de prós- não saturados de cadeia longa, encontrados em tata clínico”21. óleos de peixes, sobretudo o salmão, previne o A exposição ao cádmio – mineral que se en- aparecimento de tumores do câncer de próstata. contra em quantidades mínimas na fumaça do O texto Boa Saúde24 também traz uma notí- cigarro e nas pilhas alcalinas – também é apon- cia o Journal of the National Cancer Institute de tada como um possível fator de risco para o cân- que “uma alimentação rica em vegetais que apre- cer de próstata21, 27. Uma explicação talvez seja a sentam flores em formato de cruz, principalmente de que o cádmio de certa forma opõe-se ao zinco, do tipo do brócolis e da couve-flor, diminui subs- um elemento necessário a muitas das atividades do tancialmente o risco de câncer de próstata em nosso corpo – e já se constatou que a próstata de homens”. pacientes com câncer nesse órgão tem níveis de Fagundes et al. 17, em sua obra, traz uma se- zinco menores do que os de outros homens21. ção específica sobre a prevenção do câncer de A notícia de que a vasectomia é um fator de próstata através de uma dieta saudável. Dentre risco para o câncer de próstata é apresentada por suas recomendações, destacam-se as seguintes: Srougi20 e Walsh et al.21. Entretanto, essa notícia é aumentar o consumo de fibras de 25 a 30 gra- contestada por esses mesmos autores que a apre- mas/dia, com limite superior a 35 gramas; usar sentam, apontando que não há indícios de que a uma a duas porções de peixe por semana; consu- vasectomia aumente o risco de um homem de- mir no mínimo cinco porções de verduras e fru- senvolver câncer de próstata. tas ao dia. Ainda sobre o conhecimento dos fatores de A complementação dietética com vitaminas risco como forma de prevenção, o National Can- também é abordada como forma de prevenção. cer Institute dos Estados Unidos da América – Segundo Srougi40, a complementação dietética com NCI35 observa que alguns fatores de riscos po- vitamina E (800 mg ao dia) e com selenium (200 dem ser evitados; nesse caso, estaria a idéia de µg ao dia) talvez tenha um efeito protetor contra o prevenção primária propriamente dita, mas câncer de próstata, de acordo com dados do Memo- muitos não são evitáveis. Segundo essa institui- rial Sloan Kettering Cancer Center, de Nova York. ção, por exemplo, o fumo e gens específicos são O uso de drogas é outra forma de prevenção considerados fatores para certos tipos de câncer, tratada por algumas fontes. No entanto, essa for- mas somente o fumo pode ser evitado. ma se encontra pouco desenvolvida por se tratar A adoção de hábitos saudáveis aparece em de uma matéria que ainda carece de maiores estu-
  7. 7. 241 Ciência & Saúde Coletiva, 13(1):235-246, 2008dos para sustentar as conclusões estabelecidas até auto-aplicado recomendado pela Organizaçãoo momento. As informações acerca desse assun- Mundial de Saúde (OMS) que visa uma auto-ava-to encontram-se em várias fontes20, 33, 35, 40. liação dos sintomas prostáticos. Nesse questio- Srougi20 traz informações sobre dois estudos nário, há sete questões e cada uma delas tem res-norte-americanos que investigaram pacientes postas com graduação de 0 a 5. Em geral, as ques-com doenças articulares que ingeriam antiinfla- tões procuram obter informações sobre o núme-matórios. Segundo tais estudos, a incidência de ro de vezes que a pessoa urina durante o dia, acor-câncer de próstata foi menor nesses pacientes. da à noite para urinar, etc. Através da soma dosTambém foi observado que o efeito protetor foi pontos de todas as respostas, o leitor sabe comomaior em indivíduos idosos e que para cada ano de anda a sua próstata. Esse questionário não é espe-uso de antiinflamatório o risco de aparecimento cífico para a prevenção do câncer prostático, masde câncer diminuía 6%20. O autor, entretanto, para qualquer problema de próstata.observa que esses dados precisam ser validados Ainda sobre informações, há autores que cos-com outros estudos internacionais. tumam associar a falta de informação sobre a Em MC33, NCI35 e Srougi40, há informações prevenção ou sobre o tratamento do câncer desobre um estudo norte-americano, envolvendo próstata a baixos níveis de escolaridade. Lucu-18.000 homens, com o uso de finasterida. Tal es- mí-Cuesta et al.13, por exemplo, indicam que atudo partiu do princípio de que a testosterona é desinformação atinge com maior intensidade aum dos combustíveis que alimenta o câncer de população masculina com menor nível de esco-próstata e que o bloqueio parcial desse hormônio laridade e poder socioeconômico, demandandopode reduzir a incidência desse tipo de câncer. A ações educativas voltadas, principalmente, parapartir dessa perspectiva, o estudo investigou um este grupo.eventual papel da finasterida na prevenção de tu- Apesar do poder que a informação assumemores malignos da próstata. Uma conclusão desse na prevenção do câncer de próstata, faz-se ne-estudo que se tem notícia é que essa droga redu- cessário observar que nem sempre a informaçãoziu a taxa do câncer de próstata em 25%33. resulta em prevenção. A pesquisa realizada por Em geral, implícita ou explicitamente, as fon- Miranda et al.14 pode ser utilizada para sustentartes estudadas apontam para o poder da infor- tal afirmação. Tal pesquisa concluiu que 20,7%mação na prevenção primária do câncer de prós- dos professores-médicos de uma universidadetata. Os materiais veiculados revelam um inves- estudados, mesmo tendo acesso fácil à informa-timento de esforços para tornar as informações ção e aos serviços de diagnóstico clínico e com-acessíveis a um público mais amplo. A maioria plementar, nunca realizaram práticas preventi-desses materiais parece conseguir maior êxito vas para câncer de próstata. Assim, o acesso ànesse empreendimento, utilizando ilustrações e informação pode ser um caminho para a práticatermos bem simples para um público de baixa preventiva, porém não justifica, por si só, a nãoescolaridade. realização desta. A partir das mensagens veiculadas, suben- Comparando as fontes estudadas com a lite-tende-se que para se prevenir é preciso obter in- ratura utilizada como referência, em termos deformações. Nesse sentido, precedendo ou seguin- recomendações acerca da prevenção primária dodo as considerações sobre prevenção, as fontes câncer de próstata, verifica-se que há mais con-costumam apresentar informações sobre a prós- senso do que dissenso. Em termos de fatores detata (glândula masculina que se localiza na parte risco, tanto a Sociedade Brasileira de Urologia –baixa do abdômen), câncer de próstata (cresci- SBU3 quanto o Instituto Nacional de Câncer –mento incontrolável de células e disseminação das INCA2, 5, 6 destacam como os dois fatores de ris-células modificadas pelo corpo), adenoma da prós- co importantes para o desenvolvimento do cân-tata ou hiperplasia benigna da próstata (cresci- cer de próstata a idade acima de 50 anos e a his-mento benigno da próstata que pode causar difi- tória familiar desse tipo de câncer.culdades de urinar e de ejacular) e prostatite (in- A SBU3 e o INCA2, 5, 6, 7, como as fontes estu-flamação da próstata causada ou não por bacté- dadas, fazem recomendações no uso de um de-rias). Essas informações costumam ocupar um terminado tipo de dieta para a prevenção primá-espaço maior do que as considerações específi- ria do câncer de próstata. Entretanto, o INCA5, 6cas sobre as medidas preventivas. observa que a influência da dieta na gênese do Outro tipo de informação divulgado pelos li- câncer prostático ainda é incerta.vros que foram consultados – a exemplo de Pal- O INCA7 observa que, até o momento, nãoma et al.19 e Srougi20 – se refere a um questionário são conhecidas formas específicas para a preven-
  8. 8. 242Gomes, R. et al. ção do câncer de próstata. Entretanto, observa observam que, quando necessário, deverá ser re- que a adoção de hábitos saudáveis de vida pode alizada uma ultra-sonografia transretal. evitar o aparecimento de doenças, entre elas o Discussões sobre a eficácia do toque retal e câncer. Nesse sentido, recomenda: praticar ativi- do PSA são foco de atenção de algumas fontes dades físicas, no mínimo, durante trinta minu- consultadas neste estudo. Walsh et al.21, por exem- tos por dia; ter uma dieta rica em fibras, frutas, plo, questionam o toque retal, afirmando que vegetais, leguminosas; reduzir a quantidade de muitos homens quando têm o câncer prostático gordura na alimentação, principalmente a de detectado por esse exame já se encontram em origem animal; evitar o uso abusivo do álcool; estado avançado da doença. Segundo o autor, não fumar; manter o peso na medida certa7. “Além disso, esse exame depende inteiramente da qualidade do médico que o faz, sendo, portanto, muito subjetivo”. Polêmicas na prevenção secundária Já Shimizu39 traz o posicionamento de Tho- do câncer de próstata mas Stamey, da Universidade de Stanford (Esta- dos Unidos), que coloca em xeque o PSA, afir- Ao se analisar as fontes do estudo que tratam mando que tal exame tem seus dias contados. sobre a detecção precoce do câncer de próstata, Stamey foi um dos primeiros a defender esse exa- entendida neste estudo como prevenção secun- me, mas atualmente – baseado em pesquisa por dária, observa-se que o conjunto das recomen- ele liderada e em outros estudos – questiona tan- dações veiculadas se configura numa única te- to a sua eficácia quanto a necessidade de ser utili- mática: polêmicas entre as recomendações. zado. Se o teste PSA é inconclusivo, qual deve ser O primeiro tipo de polêmica se refere à defi- então o procedimento adequado para identificar o nição de qual deve ser o público-alvo do diag- risco de câncer de próstata? Segundo Stamey, a me- nóstico precoce. As recomendações apontam di- lhor solução ainda é o tradicional exame de toque ferentes parâmetros etários para a realização digital (retal)39. Esse questionamento de Stamey anual do diagnóstico precoce: (a) homens com também é apresentado por Serta-Oggi38. mais de 50 anos ou com 40 anos quando têm Paralelamente a esses dois tipos de posicio- história familiar de câncer prostático17, 27, 32, 36; namentos, há fontes que defendem que a melhor (b) homens com 45 anos ou com 40 anos, no forma de detecção precoce é a que utiliza tanto o caso de haver histórico familiar desse tipo de cân- exame clínico quanto o de sangue. Nesse sentido, cer28; (c) homens com 40 anos ou com 35 para os afirma Srougi40: melhor forma de diagnosticar o que têm história familiar da doença37; (d) todos câncer de próstata é representada pela combinação os homens com 50 anos ou mais20, 31, 32, 41; (e) de toque digital e dosagem do PSA. O toque exclu- todos os homens a partir dos 45 anos18; (e) to- sivo falha em 30% a 40% dos casos, as medidas de dos os homens a partir dos 40 anos29, 30; (f) ho- PSA falham em 20%, mas a execução conjunta dos mens brancos a partir dos 45 anos e homens dois exames deixa de identificar o câncer em me- negros a partir dos 40 anos42. nos 5% dos pacientes. Ainda em termos de qual deve ser o público- Tucunduva et al.16, que investigaram a atitu- alvo do diagnóstico precoce de câncer de prósta- de e o conhecimento de médicos não oncologis- ta, Nascimento34 observa que há uma controvér- tas em relação a medidas de prevenção e rastrea- sia em recomendar o exame de diagnóstico para mento de câncer, observam que não há consenso homens assintomáticos. No entanto, ainda segun- em relação aos métodos preventivos para câncer do o autor, “pesquisadores e médicos continuam de próstata. Enquanto urologistas preconizam a postulando a importância desse procedimento dosagem de PSA sérico e o toque retal anuais como única forma de reduzir a mortalidade”. para homens maiores de 50 anos, os consensos Outra polêmica facilmente verificada no con- de prevenção são heterogêneos, indicando PSA junto das fontes analisadas se refere à forma mais somado ao toque retal, apenas o toque retal ou eficaz de se fazer a detecção precoce do câncer de nenhum deles. próstata. Em geral, esse diagnóstico é recomen- Os próprios documentos utilizados como re- dado para ser realizado através do exame clínico ferência de análise das fontes, em alguns pontos, (toque retal ou toque digital da próstata) e o exa- também divergem entre si, ao abordarem a de- me de sangue para a dosagem do antígeno pros- tecção precoce do câncer de próstata. O Instituto tático específico, conhecido por PSA, sigla inglesa Nacional de Câncer5, 6 procura regular a detecção da expressão prostatic specific antigen. Algumas precoce do câncer de próstata, apresentando re- fontes, como Palma et al.19 e Srougi20, também comendações que surgiram a partir de consen-
  9. 9. 243 Ciência & Saúde Coletiva, 13(1):235-246, 2008sos. Tal instituto recomenda: (a) não indicar ras- Já o texto de um órgão do Ministério da Saúde4treamento populacional, baseado na ausência de não entra na discussão sobre o assunto.evidências da efetividade das modalidades tera- Comparando o conjunto das fontes estuda-pêuticas propostas para o câncer em estádios das com os textos que serviram de referência parainiciais e do risco de seus efeitos adversos5 e 6; (b) a análise3, 5, 6, 7, verifica-se que o consenso sobre oindicar o rastreamento oportunístico (case fin- diagnóstico precoce do câncer de próstata ou ain-ding), ou seja, a sensibilização de homens com da não está consolidado, ou não é consenso.idade entre 50 e 70 anos que procuram os servi-ços de saúde por motivos outros que [não] ocâncer da próstata sobre a possibilidade de de- Masculinidade e prevençãotecção precoce deste câncer [...]5 , 6. Numa posição diferente desse consenso, o ór- Em geral, as fontes estudadas tratam a prevençãogão do Ministério da Saúde, em texto veiculado do câncer de próstata a partir de uma fundamen-pela Internet, aponta para a necessidade de todos tação que integra conhecimentos da pesquisa bá-os homens brasileiros, entre 45 e 75 anos, de se sica, clínica médica e epidemiologia. Poucos tex-submeterem a exames de prevenção e diagnóstico tos analisados abordam a relação que pode serprecoce de câncer de próstata com urologistas do estabelecida entre o toque retal, um dos princi-SUS, dos planos de saúde e nos demais órgãos pú- pais alvos da prevenção secundária, e modelosblicos federais, estaduais e municipais4. hegemônicos de masculinidade. Há outros pou- A Sociedade Brasileira de Urologia3, por sua cos que só mencionam aspectos relacionados avez, recomenda que os homens que têm acima de tais modelos, não desenvolvendo uma discussão50 anos e os que têm 40 anos e com histórico sobre o assunto ou reduzindo o problema a me-familiar de câncer de próstata, pensem na possi- ros preconceitos.bilidade de “ir anualmente ao urologista para Considerando as fontes que mencionam afazer check-up da próstata”, mesmo que não te- relação masculinidade e prevenção do câncer denham sintomas urinários. próstata, de forma ligeira ou com maior apro- Em relação aos tipos de diagnóstico, o INCA fundamento, dois temas podem ser apontadosrecomenda, em termos de rastreamento oportu- para sintetizar a discussão: preconceitos e medosnístico, a realização dos exames de toque retal e da infundados e toque retal problematizado pela mas-dosagem do PSA total, informando-se sobre as li- culinidade hegemônica.mitações, os benefícios e os riscos da detecção pre- No que se refere a preconceitos e medos in-coce do câncer de próstata 5,6. Recomenda ainda fundados, o problema de determinados homensque, a partir desses exames e havendo indicação, em se submeter ao exame do toque retal é apenasse realize a ultra-sonografia pélvica, ou prostáti- mencionado, sem grandes aprofundamentos.ca transretal, se disponível5, 6. Três citações ilustram esse tema: Segundo o INCA2, apesar da detecção e do tra- Trata-se de um exame indolor e que poucotamento precoce prevenirem a progressão do cân- incomoda o homem, a não ser quando o indiví-cer e o aparecimento de metástase, também é pro- duo apresenta tendências machistas e pode se con-vável que sejam detectados tumores que teriam siderar molestado em seu brio masculino por esteum crescimento muito lento e que não causariam procedimento largamente utilizado em todoproblemas à saúde do homem. Sendo assim, re- mundo 18.comenda uma ação preventiva em nível primário, O homem, até por questão meio cultural, tembaseada em ações educativas. Ações voltadas à po- uma prevenção [resistência] muito grande contrapulação masculina, sensibilizando os homens so- o exame da próstata, que é o toque retal. É precisobre a possibilidade de detecção precoce do câncer vencer esse preconceito para ter maior zelo pelode próstata; esclarecendo-os quanto aos métodos nosso corpo [...]36.diagnósticos existentes, estimulando-os a buscar Ainda têm muitos homens com receio do exameuma unidade de saúde. E, ainda, ações dirigidas de toque. Podem ficar tranqüilos, o exame não dói,aos profissionais de saúde, atualizando-os sobre não deixa cicatriz, não deixa seqüelas e dura emos sinais de alerta para suspeição do câncer da torno de dois minutos. Tudo isso é preconceito 42.próstata e os procedimentos de encaminhamento Essas citações não vêm acompanhadas porpara diagnóstico precoce dos casos. uma maior discussão sobre o problema. Como A Sociedade Brasileira de Urologia3, por con- estão, podem fazer com que se pense que a resis-siderar que o toque retal não é infalível, reco- tência ao toque retal é problema relacionado amenda que esse deva ser associado ao exame PSA. meros preconceitos. Na raiz desses preconceitos,
  10. 10. 244Gomes, R. et al. dentre outros aspectos, se destacaria uma igno- que podem ser suscitados pelo seu toque e não saber rância em pensar que o toque retal provocaria lidar com as possíveis fantasias que podem ser pro- dor. Independentemente ao fato de haver ou não vocadas pelo procedimento12. dor nesse tipo de exame, as considerações sobre Ampliando a discussão para o campo da re- o medo infundado da dor parecem ignorar a di- presentação da masculinidade em geral, Lucu- mensão subjetiva do problema, reduzindo-o mí-Cuesta et al.13 apontam que a possibilidade apenas a sua dimensão física. de admitir debilidade ou fraqueza, ou sentir que Principalmente na primeira citação, a resis- a enfermidade possa reduzir sua capacidade pro- tência ao exame também é atribuída a pessoas dutiva, poderia colocar em risco a invulnerabili- com tendências machistas, tratando o problema dade atribuída ao homem e conseqüentemente como um desvio. Nela, parece estar ausente a sua masculinidade. Assim, frente a um possível consideração de que a construção social da mas- diagnóstico de câncer de próstata emerge no ho- culinidade passa por modelos hegemônicos, fa- mem a fantasia da perda da virilidade. zendo com que sirvam de referência para o ser Esses autores destacam que as pessoas to- homem, ainda que tais modelos sejam criticados mam decisões relacionadas com práticas preven- pelos indivíduos. tivas de acordo com as suas visões de mundo, as No que se refere ao tema toque retal proble- formas como percebem as coisas. Nesse sentido, matizado pela masculinidade hegemônica , sugerem que as percepções dos sujeitos devam observa-se que as fontes que tratam sobre o as- ser levadas em conta no desenho de programas sunto também discutem preconceitos e medos. voltados para prevenção. No entanto, não reduzem a discussão à ignorân- Nascimento34 também aponta que, frente ao cia, nem a remetem a desvios. Nela se encontra exame digital, os homens podem apresentar re- uma maior complexificação em torno da reali- sistência e constrangimento porque tal procedi- zação do toque retal à luz do processo social da mento “viola” a masculinidade, em sua condição construção da masculinidade. de ser ativo. Assim, o autor considera que a resis- Caminhando nessa direção, Gomes12 procu- tência pode surgir porque os homens podem ver ra aprofundar a discussão da dor e do medo. o toque retal como algo que conspiraria contra a Considera que o toque retal é uma prática que noção de masculino. Ele observa ainda que os pode suscitar no homem o medo de ser tocado estudos voltados para a temática não tocam na na sua parte “inferior”. Segundo o autor, esse questão da masculinidade como fator impeditivo medo pode se desdobrar em inúmeros outros para a realização do exame de toque retal, embo- medos. O toque, que envolve penetração, pode ra mencionem de forma marginal o desconforto estar associado à dor, tanto física quanto simbó- e o constrangimento frente a esse exame. lica, que se associa também à violação. “Mesmo que o homem não sinta a dor, no mínimo, expe- rimenta o desconforto físico e psicológico de es- Considerações finais tar sendo tocado, numa parte interdita” 12. Outro medo considerado pelo autor é da pos- Com foi constatado, as recomendações sobre a sível ereção que pode surgir a partir do toque e ser prevenção do câncer de próstata, ao serem con- vista como indicador de prazer. No imaginário frontadas, podem apresentar tanto uma diversi- masculino, “a ereção pode estar associada tão for- dade quanto certa polêmica entre os diferentes temente ao prazer que não se consegue imaginá- posicionamentos. Diante desse cenário, o leitor la apenas como uma reação fisiológica”12. comum que tiver acesso a essas fontes, no míni- O fato de ficar descontraído, a pedido do mo, ficará confuso. Esse fato indica a necessida- médico, para que o toque seja menos evasivo de de novos estudos e debates caminharem em também pode ser motivo de outro temor. “O direção da formulação de princípios para a pre- homem pode pensar que a sua descontração pode venção em questão. ser interpretada como sinal de que o toque nessa Em termos de produção bibliográfica que in- parte é algo comum e/ou prazerosa” 12. tegra periódicos científicos da área da saúde, o O referido autor arremata tais considerações estudo revelou que tem havido pouco investimen- observando que, embora para a racionalidade to na prevenção do câncer de próstata. Tal afir- médica não caibam tais interpretações, não se pode mação se sustenta pelo fato de, no conjunto das descartar a possibilidade de o médico ter um certo 31 fontes acessadas por diversas bases de dados e constrangimento em prever a existências dos medos bibliotecas virtuais, apenas cinco se caracterizam
  11. 11. 245 Ciência & Saúde Coletiva, 13(1):235-246, 2008como artigos científicos voltados especificamente na construção da masculinidade. A compreen-para essa prevenção e, desses, somente dois são são de tais aspectos pode contribuir para que sepublicações do campo da saúde coletiva. possa lidar com problemas que impedem os ho- Não só se faz necessário maior investimento mens de fazer a prevenção do câncer de próstata.na produção do conhecimento sobre o assunto, Por último, ressalta-se que, no conjunto dasna área da saúde em geral e na saúde pública em fontes, poucos textos levam em conta as especifi-específico, como também é preciso que uma abor- cidades de ser homem nas recomendações dadagem mais interdisciplinar seja mais desenvol- prevenção do câncer de próstata. Em se tratandovida. Tal desenvolvimento permitiria que a dis- desse tipo de prevenção, desconsiderar aspectoscussão levasse mais em conta, além dos referen- relacionados a modelos hegemônicos da mascu-ciais da pesquisa básica, da clínica e da epidemi- linidade pode comprometer, em parte, a efetiva-ologia, aspectos subjetivos e culturais envolvidos ção das medidas recomendadas.Colaboradores ReferênciasR Gomes trabalhou na concepção, na metodolo- 1. Instituto Nacional de Câncer. Síntese de resultadosgia, na análise e na redação final, LEFS Rebello e e comentários [texto na Internet] 2005. [acessado 2005 Out 30]. [cerca de 5 p.]. Disponível em: http:/FC de Araújo, na pesquisa e na metodologia e EF /www.inca.gov.br/estimativa/2005Nascimento, na redação final. 2. Instituto Nacional de Câncer. Câncer de próstata. [texto na Internet] 2005 [acessado 2005 Out 30]. [cerca de 2 p.]. Disponível em: http://www.inca. gov.br/impressão 3. Sociedade Brasileira de Urologia. Doenças da prós- tata: vença o tabu. Rio de Janeiro: Elsevier – Socie- dade Brasileira de Urologia; 2003. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema Nacional de Auditoria, Departamento de Auditoria do SUS. Au- menta a incidência do câncer de próstata. [texto na Internet] 2005 [acessado 2005 Out 31]. [cerca de 2 p.]. Disponível em: http://sna.saude.gov.br 5. Instituto Nacional de Câncer. Câncer da próstata: consenso. Rio de Janeiro; INCA; 2002. 6. Instituto Nacional de Câncer. Programa Nacional de Controle do Câncer da Próstata: documento de con- senso. Rio de Janeiro: INCA; 2002. 7. Instituto Nacional de Câncer. Prevenção do câncer de próstata. [texto na Internet] 2005 [acessado 2005 Out 30] [cerca de 2 p.]. Disponível em: http:// www.inca.gov.br/impressão 8. Czeresnia D, Freitas CM. Promoção da saúde: concei- tos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. 9. Czeresnia D. Ações de promoção à saúde e preven- ção de doenças: o papel da ANS. [texto na Internet]. 2003 [acessado 2005 Set 20]. [cerca de 35 p.]. Dispo- nível em: www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/ TTAS02Dczeresnia/AçoesPromoçãoSaúdepdf 10. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1979. 11. Gomes R. A análise de dados em pesquisa qualita- tiva. In: Minayo MCS, organizadora. Pesquisa so- cial: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Editora Vozes; 2002. p. 67-80.
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