pânico

1. Tratamento do
Transtorno do Pânico
Marcelo da Rocha Carvalho
Centro Psicológico de Controle do Stress de
São Paulo
Supervisor do Hospital das Clínicas de São
Paulo
marcelodarocha@globo.com

2. Passado
 Medo ou fobia de sensações corporais.

3. Transtorno do Pânico: diferenciações
 Ataques de Pânico
 Transtorno do Pânico
 Transtorno do Pânico e Agorafobia

4. Conseqüências da Ansiedade Crônica
• Transtornos Ansiosos:
 Transtorno de Ansiedade Generalizada.
 Transtorno do Pânico.
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
 Transtornos Fóbicos.
 Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
 Transtorno Ansioso-Depressivo.
 Transtorno de Ansiedade Social.

5. Ataques de Pânico
 Segundo o DSM-IV, a característica
essencial de um Ataque de Pânico é um
período distinto de intenso medo ou
desconforto acompanhado por pelo menos
4 de 13 sintomas somáticos ou cognitivos.

6. Sintomas
 palpitações ou ritmo cardíaco acelerado
 Sudorese
 tremores ou abalos
 sensações de falta de ar ou sufocamento
 sensações de asfixia
 dor ou desconforto torácico
 náusea ou desconforto abdominal
 sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio
 desrealização (sensações de irrealidade) ou
despersonalização (estar distanciado de si mesmo)
 medo de perder o controle ou enlouquecer
 medo de morrer
 parestesias (anestesia ou sensações de formigamento)
 calafrios ou ondas de calor

7. Critérios Diagnósticos para F40.0 - 300.01
Transtorno de Pânico Sem Agorafobia
 A. (1) ou (2):
(1) Ataques de Pânico recorrentes e inesperados
(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por 1
mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes
características:
(a) preocupação persistente acerca de ter
ataques adicionais
(b) preocupação acerca das implicações do
ataque ou suas conseqüências (por ex., perder o
controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco")
(c) uma alteração comportamental significativa
relacionada aos ataques

8. Critérios Diagnósticos para F40.0 - 300.01
Transtorno de Pânico Sem Agorafobia
 B. Ausência de Agorafobia.
 C. Os Ataques de Pânico não se devem
aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por ex., droga de abuso,
medicamento) ou de uma condição médica
geral (por ex., hipertiroidismo).

9. Critérios Diagnósticos para F40.0 - 300.01
Transtorno de Pânico Sem Agorafobia
 D. Os Ataques de Pânico não são melhor
explicados por outro transtorno mental, como
Fobia Social (por ex., ocorrendo quando da
exposição a situações sociais temidas),
Fobia Específica (por ex., ocorrendo quando da
exposição a uma situação fóbica específica),
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex.,
quando da exposição à sujeira, em alguém com
uma obsessão de contaminação),
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex.,
em resposta a estímulos associados a um
estressor severo) ou
Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex.,
em resposta a estar afastado do lar ou de
parentes queridos).

10. Critérios Diagnósticos para F40.01 - 300.21
Transtorno de Pânico Com Agorafobia
 Ansiedade acerca de estar em locais ou situações
de onde possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar
ou onde o auxílio pode não estar disponível, na
eventualidade de ter um Ataque de Pânico
inesperado ou predisposto pela situação, ou
sintomas tipo pânico. Os temores agorafóbicos
tipicamente envolvem agrupamentos
característicos de situações, que incluem: estar
fora de casa desacompanhado; estar em meio a
uma multidão ou permanecer em uma fila; estar
em uma ponte; viajar de ônibus, trem ou
automóvel.

11. DSM - IV
1. Precedido por ansiedade elevada.
2. “Surgindo do nada”.

12. Comorbidades
 Ataques de ansiedade podem surgir em
várias circunstâncias, tantos físicos, como
em outros transtornos psicológicos. Assim
existe, dependendo do grau de sofrimento
ansiogênico, a possibilidade do
acometimento do Transtorno do Pânico
comórbido a qualquer Transtorno
Psicológico: sendo ou não queixa principal,
deverá ser tratado. Não há remissão
espontânea.

13. A natureza do problema
 Os pacientes com ansiedade
freqüentemente referem pensamentos e
imagens que sugerem a percepção de um
perigo considerável nas situações atuais, e
a ansiedade parece ser um resposta
compreensível a essas percepções
errôneas(Beck, Laude e Bohert, 1974;
Hibbert, 1984)

14. Tipos de Ansiedade
1. Ataques de pânico periódicos que podem
ocorrer inesperadamente, e em quase
todas as situações. Quando não estão
vivenciando ataques de pânico, algumas
pessoas são perfeitamente calmos, mas
em sua maioria, há um pouco de
ansiedade entre os ataques, quando
sempre por anteverem outro ataque.

15. Tipos de Ansiedade
2. Na segunda forma de estados de
ansiedade, o problema é a ansiedade e
preocupação imaginária, ou excessiva,
que se refere a várias circunstâncias
vitais e não está relacionada à
expectativa de ataques de pânico.

16. Ansiedade – Definições
Fisiológico
Ativação do Sistema Simpático
• aumento FC, aumento Força de contração, tremores, sudorese,
aumento freqüência respiratória, sensação falta de ar,
sufocação,parada respiratória;
Ativação do Sistema Parassimpático
• Hipersecreção gástrica, aumento motilidade intestinal, urgência
miccional, defecação.

17. Alerta
Congelamento
Luta ou fuga

18. Paradigma da Hiperventilação
 Qualquer pessoa pode causar em si
sintomas do ataque de pânico através da
hiperventilação. Esta se torna uma arma
no combate ao Transtornos do Pânico
frente a técnicas de estimulação/exposição
interoceptivas(Barlow, 1999).

20. Modelo Cognitivo
 O conceito central é a idéia de que não os
eventos em si que causam ansiedade, e
sim as expectativas e interpretações que
as pessoas tecem a respeito destes, que
são responsáveis pela produção de
emoções negativas como ansiedade, raiva
ou tristeza.
 São ligadas ao perigo físico ou psicológico.

21. Beck(1976)
 Sustenta que nos estados de ansiedade os
indivíduos sistematicamente
superestimam o perigo inerente a uma
determinada situação. Tal avaliação
excessiva ativa automaticamente, e de
forma reflexa, o “programa de ansiedade”.

22. “Programa de Ansiedade”
1. Mudanças na estimulação autonômica
como preparação para viagens aéreas,
lutas e desmaios,
2. Inibição do comportamento recorrente e
3. Sondagem seletiva do ambiente à
procura de possíveis fontes de perigo.

23. Conseqüências do “Programa de
Ansiedade”
 Em vez de cumpri uma função útil, são
freqüentemente interpretadas e
acumuladas fontes de ameaça, gerando
círculos viciosos que tendem a manter ou
agravar um reação de ansiedade.

25. Perfil Cognitivo e Comportamental do
paciente com TP
 Baixa percepção de sua ansiedade.
 Comportamento inassertivo: dificuldade
em dizer não e impor limites.
 Necessidade de “abraçar o mundo”(fazer
tudo).
 Procurar contentar pessoas “não-
administráveis” ao seu redor.
 Procrastinação.
 Pensamento Catastrófico.

26. Avaliação do Paciente em TCC
Inventários:
1. BAI(Beck Anxiety Inventory).
2. Crenças Irracionais de Ellis.
3. BDI(Beck Depression Inventory).
4. ISSL(Inventário de Sintomas de Stress
Lipp).
5. Inventário de Administração do Tempo.
6. Inventário de Assertividade de Rathus.

27. Adaptação
 Para Radall(1981) saúde mental e doença
mental são termos descritivos da
adaptação positiva e negativa a vida.
 Conflitos e ansiedade dependem de
estratégias de enfrentamento, cuja
escolha leva ou não ao desenvolvimento
dos transtornos psiquiátricos.

28. Metáfora da Vulnerabilidade
 Barlow(1988) enfatiza que a
vulnerabilidade ao stress pode contribuir
para iniciar o primeiro ataque de pânico.
Ele relata que aproximadamente 80% dos
pacientes são capazes de descrever um ou
mais eventos vitais antes da primeira
manifestação do pânico.

29. Paradigma do Transtorno do Pânico
 O primeiro alarme do TP seja um “alarme falso” pois
ocorre quando nenhum perigo real está presente.
Ataques espontâneos são considerados falsos
alarmes porque é uma reação exacerbada do
sistema e não é uma resposta útil. O falso alarme
pode ser o que determina o primeiro ataque de
pânico, mas os subseqüentes dependem da
vulnerabilidade psicológica, o “medo de ter medo”
aumenta a percepção das sensações corporais e a
interpretação dessas mudanças, levando a um
círculo vicioso.

30. Especificidade
 Os estressores relacionados ao pânico são
parte inevitável da vida, e somente uma
minoria de pessoas expostas a eles
desenvolvem os sintomas, pode-se
hipotetizar que os fatores predisponentes
individuais, biológicos e psicológicos
interagem levando ao primeiro ataque de
pânico.

31. Paradigma de Ellis
A  B  C
A(evento ativador)  B(Crenças)  C(Conseqüências)
A(ativant event)  B(Beliefs)  C(Consequences)

32. Três pensamentos enlouquecedores!
• Catastrofização.
• Pensamento absolutista.
• Racionalização.

33. Desamparo Aprendido pelo Stress
 Senso de incontrolabilidade.
 Redução da motivação.
 Negativismo.
 Catastrofização.
 Irritação e agressividade.

34. Tratamento
1. Diagnóstico.
2. Encaminhamento ao médico psiquiatra.
3. Análise das queixas.
4. Informação ao paciente sobre o TP:
variáveis envolvidas, formas de controle,
etc.
5. Auto-observação e registro: análise
funcional.
6. Relaxamento físico(progressivo): treino.

35. Tratamento
7. Avaliação da Qualidade de Vida.
8. Treino de técnicas de enfrentamento.
9. Controle de Stress.
10. Histórico de vida(Lazarus).
11. Treino de Assertividade.
12. Indicação bibliográfica.
13. Contestação do pensamento catastrófico.
14. Prevenção a recaída.

36. Barlow e protocolo para o Atendimento
do TP(1)
1. Reestruturação Cognitiva.
2. Reensinando a Respirar.
3. Relaxamento.
4. Exposição Interoceptiva ou Extinção
do Medo.
5. Exposição Situacional.

37. Barlow e protocolo para o Atendimento
do TP(2)
6. Exposição Maciça versus Espaçada.
7. Exposição Gradual versus Intensiva.
8. Fuga Controlada versus Desconforto
Tolerado.

38. Reestruturação Cognitiva
 Mostrar aos pacientes que eles não
necessitam daquilo que querem, não
precisam ter aquilo que desejam e
podem suportar o que não gostam.
Albert Ellis

39. Tempo estimado de atendimento
 Em 10 sessões o paciente encontra
melhorar significativa.
 É melhora pode ter mais destaque com a
intervenção psicofarmacológica: ajuda o
paciente na aquisição de novos
comportamentos funcionais.
 Em média 24 sessões podem promover,
além da melhora, ganhos na qualidade de
vida do paciente(mudança do estilo de
vida) e o aprendizado para a prevenção de
recaídas.

40. Controle do Stress
Atividade física.
Alimentação equilibrada.
Relaxamento.
Modificação dos
pensamentos: equilíbrio
emocional.

41. Quadrantes da Vida...
Afetiva Profissional
Social Saúde

42. Bibliografia
 Barlow & Cerny – “Tratamento Psicológico do Pânico”,
Artmed, 1997.
 Barlow, D.(org) – Manual Clínico dos Transtornos
Psicológicos. Artmed, 1999.
 Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-Comportamental dos
Transtornos Psiquiátrico – um guia prático”, Martins Fontes,
1997;
 Lipp, Marilda(org) – “O Stress está dentro de você” – Editora
Contexto, 2000.
 Lipp, M. E. N. & Malagris, L. E. N. (2001) O stress emocional
e seu tratamento. In.: Rangé, B. (Org.) Psicoterapias
Comportamentais e Cognitivas: um diálogo com a
psiquiatria, Artmed.
 Savoia, Mariangela G. – “Transtorno do Pânico
desencadeantes psicossociais”.Esetec editores, 1999.
 Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e
Record, 1992.
 Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão,
desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.

43. Indicações Bibliográficas ao Paciente
 O PÂNICO – Coleção: CONHECER E ENFRENTAR,
CAETANO, DORGIVAL
Ed. CONTEXTO.
 COMO CONQUISTAR SUA PROPRIA FELICIDADE -
ELLIS, ALBERT
Ed. BEST SELLER
 VENCENDO O MEDO – um livro para pessoas com
distúrbios de ansiedade, pânico e fobias. Coleção:
PSICOLOGIA & DEPOIMENTOS PESSOAIS
ROSS, JERILYN
Editora: AGORA EDITORA
 SEM MEDO DE TER MEDO
BARROS NETO, TITO PAES DE
Ed. CASA DO PSICÓLOGO

44. Indicações Bibliográficas ao Paciente
 SIGA SEU CORAÇAO
ENCONTRE UM OBJETIVO P/ SUA VIDA E P/ SEU
TRABALHO
Autor: MATTHEWS, ANDREW
Editora: BEST SELLER
 NAO ACREDITE NEM POR UM MINUTO!
Autor: LAZARUS, ARNOLD A. ; LAZARUS,
CLIFFORD N.; FAY, ALLEN
Editora: BEST SELLER
 TRANSTORNO DE PANICO
Autor: KAPCZINSKI, FLAVIO
Editora: ARTMED