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Aula13 05 2014

I
I
Inaiara BraganteAssessora técnica na SMSRJ em SMSRJ

Aula13 05 2014

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Celina Ragoni de Moraes Correia
Psiquiatra – Mestranda em Saúde Coletiva
Instituto de Medicina Social – UERJ
Aula13 05 2014
 Ansiedade e depressão são os transtornos
mentais mais comuns na atenção primária
 Necessidade de avanços no rastreio, diagnóstico
e tratamento dos transtornos de ansiedade
( depressão já evoluiu). Por quê?
 Alta prevalência, impacto significativo no
funcionamento, queda na capacidade laborativa
e gastos com o cuidado em saúde
 Somente 15 a 36% dos transtornos de
ansiedade são diagnosticados na atenção
primária
o Mais de um terço dos pacientes com transtorno
de ansiedade possui ao menos outro transtorno
de ansiedade comórbido
o O número de comorbidades está fortemente
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  • 1. Celina Ragoni de Moraes Correia Psiquiatra – Mestranda em Saúde Coletiva Instituto de Medicina Social – UERJ
  • 3.  Ansiedade e depressão são os transtornos mentais mais comuns na atenção primária  Necessidade de avanços no rastreio, diagnóstico e tratamento dos transtornos de ansiedade ( depressão já evoluiu). Por quê?  Alta prevalência, impacto significativo no funcionamento, queda na capacidade laborativa e gastos com o cuidado em saúde  Somente 15 a 36% dos transtornos de ansiedade são diagnosticados na atenção primária
  • 4. o Mais de um terço dos pacientes com transtorno de ansiedade possui ao menos outro transtorno de ansiedade comórbido o O número de comorbidades está fortemente associado ao comprometimento funcional e ao uso dos serviços de saúde o A comorbidade também é alta com a depressão , transtornos somatoformes e doenças crõnicas – piora do funcionamento! Fundamental identificar transtornos de ansiedade tratáveis
  • 5.  História pregressa ou familiar de transtorno de ansiedade  Aumento de estressores psicossociais nos eventos de vida  Ausência de rede de suporte social  Ausência de estratégias de enfrentamento  Perdas não superadas  Doença terminal  Dor aguda ou dor crônica
  • 6.  Tremores  Tensão muscular  Sudorese  Mãos frias e trêmulas  Palpitação  Hiperventilação  Sensação de “bola na garganta”  Sensação de sufocamento  Boca seca  Tonteira  Parestesias  Fadiga  Dor epigástrica  Náusea  Vômitos  Diarréia  Perturbações do sono  Reduçaõ de libido
  • 7.  Nervosismo  Tensão  Preocupações irreais ou exageradas  Sobressaltos  Comportamentos ritualísticos  Medo de adormecer pesadelos frequentes  Distraibilidade  Medo de estar longe de casa  Evitação de multidões  Impaciência  Irritabilidade  Preocupação freqüente de que algo ruim ocorra consigo próprio ou com pessoas próximas
  • 8.  Avaliar a presença de eventos estressores recentes  História de uso de substâncias  História clínica pregressa  História psiquiátrica pregressa – alterações de humor ou quadros psicóticos  História familiar de transtorno psiquiátrico/ansiedade  Avaliação de ideação suicida no passado e no momento atual
  • 9. BAIXA ALTA  Exame físico sem alterações dignas de nota  Paciente jovem  Apresentação típica do quadro ansioso  Alterações no exame físico  Início tardio  Apresentação atípica
  • 10.  Taquicardia supraventricular, angina pectoris, IAM  Hipertireoidismo  Hiperparatireoidismo  Feocromocitoma, doença de Cushing  Disfunção vestibular  Epilepsia (sobretudo do lobo temporal)  Uso de psicoestimulantes  Abstinência de drogas (álcool, barbitúricos)  DPOC, embolia pulmonar, asma brônquica  Hipoglicemia
  • 11. Básica Detalhada  Hemograma completo  Bioquímica  Função tireoidiana  Toxicológico  Eletroencefalograma  Punção lombar  Eletrocardiograma  Sorologias ( afastar causas infecciosas)
  • 12.  Transtornos de ajustamento com humor ansioso  Humor ansioso associado a transtorno de humor unipolar ou bipolar  Uso abusivo de substâncias  Comportamento ansioso em função de perdas recentes  Transtornos neuropsiquiátricos como demência, delirium e declínio cognitivo leve
  • 13.  Transtorno de ansiedade generalizada  Transtorno de pânico  Fobias específicas  Fobia social  Transtorno obsessivo- compulsivo  Reação aguda ao stress  Transtorno de estresse pós-traumático
  • 14.  Avaliação de potencial transtorno de ansiedade  Pesquisar o grau de comprometimento nas relações pessoais, na vida social e laborativa  Psicoeducação em relação à natureza e origem dos sintomas  Reforçar as fontes de suporte social e familiar para o enfrentamento de problemas  Sugerir mudanças de estilo e vida, com técnicas de redução de estresse  Estabelecer e manter uma aliança terapêutica baseada na compreensão e na empatia
  • 15.  Risco de suicídio  Dúvidas no diagnóstico  Presença de sintomas psicóticos  Abuso de substâncias comórbido  Sintomas crônicos, severos ou incapacitantes  Paciente infantil ou idoso  Recusa do tratamento proposto  Ausência de resposta ao tratamento
  • 17.  Prevalência na população geral - 1,5 a 3,5 %  Duas a três vezes mais frequente no sexo feminino  Parentes biológicos tem risco até sete vezes maior de desenvolver TP em relação à população geral  Início no fim da adolescência ou no adulto jovem  Segundo pico de incidência mais tardio, entre 35 e 40 anos de idade
  • 18.  Cerca de 8% dos pacientes atendidos em serviços de atenção primária apresentam crises de pânico  Procura frequente do médico generalista em função dos sintomas somáticos que integram as crises  Limitações importantes no funcionamento  Gastos com serviços assistenciais.  Relevância para a saúde pública
  • 19.  Ataques agudos de ansiedade intensa, acompanhados por sintomas somáticos e psíquicos proeminentes  Sintomas atingem sua máxima intensidade dentro de 10 min, esvanecendo-se em um período variável de minutos a duas horas  As crises podem ser acompanhadas de taquicardia transitória e elevação moderada da pressão sistólica
  • 20.  Palpitação  Sudorese  Tremores  Parestesias  Calafrios  Ondas de calor  Sensação de asfixia  Medo intenso de morrer, perder o controle ou enlouquecer.  Sensação de estranheza referida ao ambiente  Sensação de estranheza em relação a si mesmo
  • 21. SÍNDROME TRANSTORNO  Pode ocorrer em diversas condições psiquiátricas  Os ataques são evocados por situações específicas  O foco central da ansiedade não é a experiência do pânico  Condição primária  Crises ocorrem de forma espontânea e recorrente  O foco central é a ansiedade relacionada às crises e suas consequências  Alteração significativa de comportamento em decorrência dos ataques
  • 22. “Às vezes, eu fico acordado de noite, pensando em mil coisas diferentes. Eu penso no que vai acontecer com a minha filha se eu ficar doente. Quem vai cuidar dela, e o que aconteceria comigo se o meu marido morresse eu não tivesse dinheiro suficiente para dar uma boa educação para ela? ... Fico tão agitada que o meu coração começa a disparar, as minhas mãos suam e eu me sinto tonta e assustada. Então eu tenho que parar de pensar nessas coisas todas. Geralmente, me levanto da cama e ligo a televisão, qualquer coisa para fazer minha cabeça parar de se preocupar com essas coisas.”
  • 23. “ Fico apavorada com a possibilidade de ter um ataque de pânico em reuniões no meu trabalho. Morro de medo dos outros notarem o quanto eu estou ansiosa. Acho que eles conseguem ver minhas mãos tremendo,o suor na minha testa e, pior de tudo, minha cara ficando vermelha. Tenho medo que me achem esquisita.”
  • 24.  Evitação ou persistente apreensão a respeito de situações das quais pode ser difícil escapar ou em que não há ajuda disponível caso se passe mal.  Muito comum em shopping centers, ao esperar em filas,cinemas, viajar de carro ou ônibus, restaurantes cheios e ao estar só.
  • 25. o Leve Hesita em dirigir sozinha por longas distâncias, mas consegue ir e voltar de carro para o trabalho. Prefere se sentar no corredor nos cinemas, mas segue indo ao cinema, e que evita lugares lotados. o Moderada Só dirige em um raio de 15 km de casa e somente se estiver acompanhada, compra em horário fora do pico e evita grandes supermercados, assim como aviões ou trens. o Grave Mobilidade muito limitada, às vezes até mesmo a ponto de não sair de casa
  • 26.  Curso crônico e flutuante – reagudizações freqüentes diante de perdas ou separações de pessoas significativas.  Tratamento pode sanar a maioria das limitações impostas aos não tratados.  Diagnóstico leva em média uma década, após peregrinação por diversas clínicas.
  • 27.  Esquiva fóbica – chega a agorafobia em 30 a 40% dos casos.  Estados depressivos – 40 a 80%  Abuso e dependência de álcool e drogas  Uso inadequado de sedativo-hipnóticos
  • 28.  Tranquilização do paciente diante de sua condição, descartando a ocorrência de doenças graves  Orientação psicopedagógica previnindo comportamentos fóbicos secundários  Pesquisar depressão associada e risco de suicídio, além outras complicações associadas
  • 29. Supressão das crises - em geral através de intervenções farmacológicas Correção do comportamento fóbico associado – habitualmente através da terapia congitivo- comportamental Casos leves eventualmente podem ser tratados exclusivamente com psicoterapia Evidências sugerem que a combinação dos dois é superior a qualquer um deles utilizado isoladamente.
  • 30.  Mais utilizados na fase aguda e no início do tratamento  O risco de dependência, o prejuízo cognitivo e a sedação excessiva limitam o uso a longo prazo  Alprazolam 0.25 – 3x/dia até 4 a 6 mg/dia  Clonazepam 0.25 – 2x/dia até 1 a 2mg/dia  A descontinuação deve ser feita lentamente
  • 31.  Medo persistente e irracional de um objeto, atividade ou situação específica que resulta em um desejo irresistível de evitação.  O medo é reconhecido pelo indivíduo como excessivo ou irracional
  • 32. Medos circunscritos de objetos, situações ou atividades específicas • Ansiedade antecipatória causada pela possibilidade de confrontação com o estímulo fóbico • Medo central em si • Comportamento de esquiva para minimizar a ansiedade
  • 33.  Ambiente natural (ex. tempestades)  Animais (ex. cobra, barata) – idade média de início 4,4 anos  Sangue, ferimento, injeção  Situacional (carros,elevadores, pontes)- idade média de início aos 22,7 anos  Outras (engasgar-se, vomitar) → A prevalência na população geral é de cerca de 10%, sendo duas vezes mais comuns em mulheres.
  • 34. Os medicamentos não demonstraram eficácia para fobia específica, mas o número de estudos ainda é limitado. O tratamento de escolha é a exposição, a qual pode ser “ao vivo” ou “na imaginação”. O método pode ser graduado ou não. As técnicas de exposição podem ser utilizadas no contexto individual ou em grupos – encorajamento e exemplo de outros membros pode ser útil
  • 35.  Terceiro transtorno psiquiátrico mais comum  Associado com importante comprometimento psicossocial e prejuízo funcional  Altas taxas de comorbidade psiquiátrica, com elevada utilização dos serviços de saúde  Início na infância ou adolescência, podendo ser leve, moderado ou grave
  • 36. → Somente cerca de 4 a 5,6% dos pacientes são corretamente identificados!  Mascaramento frequente pelas comorbidades  Vergonha do paciente em falar do seu problema  Desconhecimento de que o desconforto intenso e o embaraço em situações sociais pode ser um transtorno psiquiátrico e o tratamento pode ser efetivo em muitos casos.
  • 37.  Medo acentuado ou persistente de situações sociais ou de desempenho  A exposição à situação temida provoca ansiedade  A pessoa reconhece o medo como excessivo ou irracional  As situações temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansidade ou sofrimento  Os sofrimentos causam significativo prejuízo no desempenho social/ocupacional
  • 38. • Resposta inadequada a determinado estímulo social – intensidade e duração dos sintomas específicos • Diferentemente da ansiedade social normal, o TAS paraliza o indivíduo, causando prejuízo ao seu bem estar e desempenho. • Está associada ao não enfrentamento das situações ameaçadoras ou ao enfrentamento com muito sofrimento.
  • 39. Generalizado – medo dominante e persistente da maioria das situações sociais – mais incapacitante Circunscrito – medo de situações de desempenho ou temor de um número limitado de situações sociais. Distinção importante → gravidade, incapacidade, prejuízos e comorbidades maiores no subtipo generalizado.
  • 40.  Pior desempenho no trabalho, interação social reduzida e maiores problemas na adolescência  Pior qualidade de vida  Menor probabilidade de se formar e de se manter em um trabalho  Maior prejuízo associado ao uso de substâncias  Maiores limitações em suas relações afetivas
  • 41. A identificação do TAS ocorre somente quando este é o motivo principal da consulta e não é detectado quando é um problema secundário A investigação deve ser considerada em pacientes que pareçam reticentes ou tímidos e nos pacientes já em acompanhamento psiquiátrico Esta pode ser uma oportunidade única para a obtenção de diagnóstico e tratamento adequado!
  • 42.  Você se sente desconfortável ou envergonhando quando é o centro das atenções?  Você acha difícil interagir com as pessoas?  Você fica vermelho e treme quando tem que fazer alguma coisa em público, como falar, comer ou assinar um cheque?
  • 43. O TAS de início precoce foi associado à depressão (33%), transtorno de ansiedade generalizada ( 27%) e agorafobia (18,5%), com alto risco de desenvolvimento de alcoolismo ( 40%) O TAS na infância pode servir como fator de risco para outros transtornos psiquiátricos – intervenções terapêuticas nesta fazem podem ajudar muito
  • 44.  β – bloquadores – utilizados de forma aguda antes de situações de desempenho, com melhora dos sintomas físicos ( propranolol 20mg ou atenolol 50 mg, 45 min antes da apresentação  Benzodiazepínicos – clonazepam a alprazolam com boas respostas, mas com potencial de abuso, abstinência e recaída. Não eficaz para a depressão comórbida  ISRS – primeira linha de tratamento. Paroxetina aprovada pela FDA com 50 a 75% dos pacientes respondendo a uma dose de 40mg/dia
  • 45. Terapia cognitivo – comportamental - baseia-se na exposição, reestruturação cognitiva e treinamento de habilidades sociais A intervenção de controle psicoeducacional / de apoio também se mostrou benéfica Psicoterapias psicodinâmicas são indicadas para pacientes com conflitos subjacentes que se prestam à exploração por meio de insight
  • 46. Por quê a ansiedade é patolgógica no TAG?  Preocupação é claramente excessiva  Apreensão global  Difícil controle  Sofrimento e comprometimento funcional acentuados
  • 47.  Entre os que comparecem a um serviço de atenção básica, a prevalência estimada é de 8%  Mais comum em mulheres e idosos  Alta taxa de comorbidade com depressão (59%) e outros transtornos de ansiedade (56%)  Afirmou-se como categoria diagnóstica distinta – comprometimento da qualidade de vida acentuado, mesmo na ausência de depressão  Trnasornos de personalidade esquiva e dependente são os mais comumente associados
  • 48.  Evolução crônica e flutuante, com agudização diante de situações de estresse  Ao contrário do pânico, não costumam buscar ajuda diante de evento expecífico – Chegam as unidades de saúde com queixas se sintomas físicos associados á tensão e/ou insônia.
  • 49.  Ansiedade e preocupação excessivas na maioria dos dias por no mínimo seis meses em diversas áreas do funcionamento  Difícil controle pelo indivíduo  Pelo menos três dos seguintes sintomas: • inquietação,fatigabilidade, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono
  • 50.  Encorajar a métodos de relaxamento diário  Motivar o envolvimento em atividades prazerosas e a prática de exercícios físicos  Identificar e desafiar preocupações excessivas/ pensamentos pessimistas  Utilizar métodos estruturados de resolução de problemas
  • 51. “Obsessão” e “compulsão” não são sinônimos de TOC!  Atividades classificadas como “compulsivas” são agradáveis e egosintônicas no início  Ruminações obsessivas da depressão – desagradáveis, mas não são tão sem sentido ou intrusivas  Idéias obsessivas verdadeiras – egodistônicas, intrusivas e sem sentido