2. Prontuário do Paciente
“É o documento constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre os membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência
prestada ao individuo.”
CFM - Resolução 1638/2002
COFEN - Resolução 358/2009
3. Prontuário do Paciente
Assistência do Paciente
Tomada de decisão, compartilhamento de informações, continuidade
do tratamento, comunicação sobre a condição do paciente
• Legal
• Base ou fundamentação para processos jurídicos de interesse do
paciente e ou defesa do profissional
• Gerenciamento da Saúde e Serviços
• Autorização de pagamento, gerenciamento de custos, planejamento e
organização
• Pesquisa
• Pesquisa clinica, epidemiológica, qualidade dos serviços, eficácia e
efetividade do tratamento
• Ensino
• Base de dados para pesquisas e estudos clínicos
5. Prontuário em Papel
Ocupa um grande espaço
Ocupa um grande espaço
físico
físico
Não é acessível a distância
Não é acessível a distância
6. Prontuário Eletrônico
O prontuário eletrônico é um conjunto de dados de
saúde do paciente, armazenados em computador,
agregados pelo identificador único do indivíduo
(número do registro).
Idealmente, este conjunto de dados, deveria
representar o registro dos eventos relacionados a
saúde do indivíduo do nascimento até a morte.
Peter Waegemann, MRI, 1997
7. Riscos e obstáculos para a
informatização do prontuário
Definição de Conteúdo do PEP
O que informatizar?
Falta de infraestrutura
Pessoal e equipamentos (rede, servidores, sala segura,
computadores, mobiliario)
Custo inicial
Mudança de comportamento
Estar convencido não significa ter comportamento
mudado
8. Prontuário eletrônico
Impacto Intramuros
Qualidade das informações - Legível, completa, garantia de
preenchimento, agilidade
Acesso as informações
Espaço de Armazenamento
Pesquisa da informação
Processo de Tomada de Decisão
Segurança do paciente (qualidade do Cuidado)
Autoria inequívoca
Pode ser Interligado
10. Prontuário eletrônico
Impacto Extramuros
• O MEC utiliza como base o modelo de gestão e o
sistema de Aplicativos para gestão Hospitalar (AGH).
desenvolvido pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA) e transcrito para o Aplicativos para gestão de
Hospitais Universitários (AGHU).
• O AGHU é um projeto do Ministério da Educação para
padronizar práticas assistenciais e administrativas nos
hospitais universitários de sua rede.
junho/2012
11. Objetivos do Projeto
Fortalecer as melhores práticas de gestão hospitalar
nos hospitais universitários do MEC com o uso de
ferramentas de suporte aos processos estruturados
nos Aplicativos de Gestão Hospitalar
AGH → AGHU
12. Abrangência
68 Módulos
46 Hospitais Universitários - MEC
Outros interessados
H. Exército de Brasília (11/2013)
• Ministério da Saúde
• Aeronáutica
•
13. MATERNIDADE
VICTOR FERREIRA DO AMARAL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE JUIZ DE
FORA - UNIDADE DOM BOSCO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GRANDE
DOURADOS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
UBERLÂNDIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO MARIA
APARECIDA PEDROSSIAN
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
PRESIDENTES DUTRA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO BETINA
FERRO DE SOUZA
HOSPITAL UNIVERSITARIO JOÃO
BARROS BARRETO
14. Impacto do PEP
“ Enquanto a TI no setor bancário vive a vida dos
Jetsons, a TI na área da saúde vive a era dos
Flintstones.
Olhe o tamanho desta oportunidade, Barney”
John Sterman, professor de ciências da computação do
Massachusetts Institute of Tecnology (MIT)
O Futuro da TI em saúde no Brasil passa por projetos
como o AGHU.
A oportunidade está em nossas mãos
15. Estratégias de sucesso
Identificar e entender os requisitos para o projeto PEP
• Considerar o contexto da instituição
• Ferramentas centradas no paciente
Obter apoio da diretoria da instituição
Pesquisar e conhecer experiências de sucesso
17. Estratégias de sucesso
Instalar a infraestrutura necessária antes de implantar
Quantidade
Tipo
Localização
Mobiliário
A autonomia do equipamento
18. Estratégias de sucesso
Procurar alternativas para redução de custos
• tecnologias abertas;
• projetos colaborativos,…
Garantir soluções de interface adequadas
Desmistificar questões de segurança e confidencialidade
Evidenciar o aumento da qualidade no atendimento
através de indicadores
19. Estratégias de sucesso
• Reorganizar o processo de trabalho
• Valorizar e aderir à padronização
• Capacitar continuamente a equipe
•os profissionais necessitam sentir-se partícipes e
responsáveis pela produção e utilização da informação
• Avaliar o processo de implantação do sistema e
acompanhar adesão do usuário
20. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
Conceito
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
Prontuário único: Registro
Meio papel: Digitalizado e
integrado ao PEP
21. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
Conceito
PRESIDÊNCIA
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
VICE-PRESIDÊNCIA
MÉDICA + ENFERMAGEM
COMISSÃO DE
PRONUÁRIOS
DE PACIENTES
VICE-PRESIDÊNCIA
ADMINISTRATIVA
Coordenadoria de Gestão
Da Tecnologia da Informação
SERVIÇO DE
ARQUIVO MÉDICO
E INFORMAÇÔES
EM SAÚDE
•Conteúdo
• Regras de prontuário
• Manual de prontuários
• Auditoria
•Guarda
•Desenvolvimento de sistemas clínicos
23. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
Conceito
Responsabilidade
Conteúdo
20 anos
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
Eternamente
24. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
Conceito
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
Tempo de resposta
Plano de contingência
Manutenção da infraestrutura
25. Princípios aplicados ao prontuário
Conceito
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
eletrônico
Paciente
Responsável legal
Pessoas autorizadas pelo paciente
Equipe assistencial
Administradores faturamento
Pesquisadores autorizados
Auditores de fontes pagadoras
Autoridades judiciais
26. Princípios aplicados ao prontuário
Conceito
eletrônico
Responsabilidade
Conteúdo
Guarda
Disponibilidade
Acesso
Sigilo
Cópias
Senhas
Certificado digital
Auditoria de logs
Restrição a impressão
27. Princípios aplicados ao prontuário
eletrônico
• Conceito
• Responsabilidade
• Conteúdo
• Guarda
• Disponibilidade
• Acesso
Impressão ou reimpressão:
•paciente
•representante legal do paciente
•pessoa autorizada pelo paciente
•autoridade judicial
•profissionais da saúde em sua
defesa
• Sigilo
• Cópias
Impressão é cópia de prontuário
28. Anamnese e exame físico
Registrar uma Anamnese
Documento de Anamnese
33. Caminho para aperfeiçoar os
registros em saúde
• Auxilia na organização da informação
• Fornece acesso aos dados em tempo real
• Facilita o registro de forma clara
• Respalda legalmente
• Reduze o tempo para documentação
• Favorece a continuidade do cuidado
• Padroniza o registro mínimo de dados
• Fornece dados para indicadores de qualidade e de
segurança assistencial
34. Reflexão
O sucesso de um projeto de informatização do
prontuário do paciente depende principalmente das
pessoas.
Através do uso adequado e inovador da Tecnologia
da Informação é possível melhorar a segurança do
paciente, do profissional e consequentemente a
Saúde da População.