1. Pé diabético Cova da Beira Novembro 2010

4. -Diabetes Mellitus – introdução breve -Pé diabético Etiopatogenia Definição -Avaliação de risco -Organização de cuidados

5. Definição de Diabetes Mellitus OMS (1999) ‘…doençametabólica de etiologiamúltiplacaracterizadaporhiperglicémiacrónica com alteração do metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínasresultantes de defeitonasecrecção, naacçãodainsulinaouambas’ (1999) Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications, World Health Organisation, Geneva. ‘…doençametabólica de etiologiamúltiplacaracterizada porhiperglicémiacrónicacom alteração do metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínasresultantes de defeitona secrecção, naacçãodainsulinaouambas...’

6. Classificação Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2 Outrostiposespecíficos e.g. pancreatitecrónicaourecurrente, MODY, induzidapordrogas Gestacional

7. Diabetes Mellitus Tipo 1 do jovem início abrupto carência absoluta de insulina destruição das células ß do pâncreas, por imunidade celular

8. Diabetes Mellitus Tipo 2 do adulto evolução insidiosa data de início desconhecido carência relativa de insulina insulinorresistência

10. Graves,Tiroidite Hashimoto

11. Lupus

12. Artrite Reumatóide

13. ….Destruição célula β Tipo 1 / IDDM deficiência de insulina

14. Genética / Alteração da célulaβ Patogenese daDM2 Obesidade/ Estilo de vida Defeito acção Insulino Resistência Deficit relativo de insulina DM(IT) Exaustão da célula ß DM2/NIDDM

15. Célula Normal

16. Diabetes Tipo 1

17. Diabetes Tipo 2

18. Diabéticos (milhões) Tipo 1 Tipo 2

19. Prevalência crescente da diabetes na Europa A prevalência da diabetes na Europa prevê-se que aumente até 10,1% da população adulta em 2030. 12 10.1% 10 8.6% 7.8% 8 Prevalência da diabetes na população adulta (20 a 79 anos) (%) 6 4 2 0 20032 20101 20301 1. The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Fourth Edition (2009). Available at: http://www.diabetesatlas.org/. Accessed: 16 Dec, 2009. 2. The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Second Edition (2006).

20. 1999-2000 EUA 1988-94 2002 Alemanha 1985 1992-4 Hungria 1985-8 2003 Inglaterra 1993 1999 Áustria 1991 (self report) 1999 Italia (self report) 1994 1993-7 Holanda 1976-80 1992 Dinamarca 1982 (self report) 2003 França (self report) 1997 A maioria dos diabéticos tipo2 sãoobesos – e a prevalênciadaobesidadeestá a aumentar Alteração do peso dos adultos e obesidade ao longo do tempo nalguns países Europeus BMI ≥30 BMI 25-29.9 BMI 25-29.9 BMI ≥30 60% 60% 40% 20% 0% 20% 40% International obesity task force. March 2005. Available at: http://ec.europa.eu.Accessed: September 3, 2008.

22. Aumento na proporção de pessoas > 60 anos entre 1950 e 2050.Regiõesmenosdesenvolvidas Regiões mais desenvolvidas Mundo 2000 40 35 1600 30 25 1200 Percentagem Milhões 20 800 15 10 400 5 0 0 1950 1975 2000 2025 2050 1950 1975 2000 2025 2050 World Population Ageing:1950-2050 United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division http:/www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/. Accessed: Mar 3, 2010.

25. O objectivo deste estudo foi determinar a prevalência de Diabetes Mellitus tipo 2, Anomalia da Glicemia em Jejum – AGJ e Tolerância Diminuída à Glucose – TDG na população portuguesa entre os 20 e os 79 anos.

26. Critérios de diagnóstico de diabetes de acordo com os critérios da IDF Diabetes - Glicemia ≥ 126 mg/dl AGJ - Glicemia ≥ 110 mg/dl e < 126 mg/dl TDG - Gilcemia ≥ 140 mg/dl e < 200 mg/dl Normal - Glicemia < 110 mg/dl

30. Diabetes 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 TDG Diabetes tipo 2 não diagnosticada % da população Diabetes tipo 2 diagnosticada 20-44 45-54 55-64 65 Idade (anos) Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9

35. Resistência à insulina Disfunção das células b Diabetes tipo 2 Hiperglicémia Acção da insulina Disfunção das células b Concentração da insulina Resistência à insulina Euglicémia Normal Diagnóstico dadiabetes tipo 2 Progressão dadiabetes tipo 2 TDG ± Obesidade DeFronzo et al. Diabetes Care 1992;15:318-68 Diabetes

36. Hiperglicémia Compromisso na utilização da glicose Produção excessiva de glucose Hiperglicémia Lesãotecidular 1

37. Organização HbA1c (%) Glicémiajj(mmol/L) Glicémia pp (mmol/L) ADA-EASD1 <7 — — IDF-Europe2 <6.5 <6.0 (<110*) <8.0 (<145*) AACE3 ≤6.5 <6.1 (<110*) <7.8 (<140*) NICE4 <6.5** — <8.5 (<153*) DDG5 <6.5 — — Objectivospara a glicémia no tratamentoda diabetes tipo 2 recomendadosporváriasorganizações *mg/dL **<7.5% for people receiving ≥2 oral glucose-lowering drugs or those requiring insulin FPG: fasting plasma glucose; PPG: postprandial glucose; ADA: American Diabetes Association; IDF: International Diabetes Federation;AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; NICE: National Institute of Clinical Excellence; DDG: Deutschen Diabetes-Gesellschaft (German Diabetes Association) 1. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30. 2. IDF. Global Guidelines 2005. 3. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2007;13(Suppl. 1):1-68. 4. NICE clinical guideline 87. Quick reference guide. May 2009. 5. Matthaei S, et al. German Diabetes Association guidelines. October 2008.

38. Controleglicémicona diabetes tipo2 HbA1cporpaíses Mau>7.5% Bom<6.5% Borderline 6.5% a 7.5% 100 80 60 Proportion of T2D patients (%) 40 20 0 BEL FRA GER ITA NED SPA SWE UK Liebl A, et al. Diabetologia. 2002;45:S23-S28.

39. HbA1c= + Glucose Postprandial Glucose jejum Contribuiçãorelativadahiperglicémia de jejum e pos prandialpara (%) conjuntodaglicámiadiurna Gjj Gpp 100 80 60 Contribution (%) 40 20 0 <7.3 n=58 7.3-8.4 n=58 8.5-9.2n=58 9.3-10.2n=58 >10.2n=58 HbA1c (%) Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:881-5.

41. As causas das complicaçõesaindanãosãocompletamenteconhecidas

42. Hiperglicemiacausa a ligaçãoda glucose àsproteinas ( ex. HbA1c)

43. Quando a glicose se liga as propriedades das proteínassãoalteradas

44. Umavezalteradasestasproteínaspodemcausarlesõesnosvasossanguíneos

45. As membranascelularestornam-se espessadas

47. Complicaçõestardiasda DM NEUROPATIA RETINOPATIA NEFROPATIA

49. 15% dos diabéticossofrerãolesõesnospés

50. DM é a principal causa de amputaçõesnãotraumáticas dos membrosinferiores

62. Pédiabético NEUROPATIA TRAUMA Infecção Isquémia

63. Pédiabético Neuropatia Teoria Vascular TeoriaMetabólica Relacionada com tempo de duração da diabetes controle metabólico

65. a idade do doente

66. o tempo de duraçãoda diabetes

68. 25 anos de DM - 50%

70. Periférica

71. Sensitiva

72. Motora

74. Pé Diabético NEUROPATIA SENSITIVA diminuiçãodasensibilidade risco de agressõesinadvertidas - calçado mal adaptado - corposestranhos - rugasnasmeias - calor, frio...

75. Pédiabético NEUROPATIA SENSITIVA diminuiçãodasensibilidade

77. Pédiabético NEUROPATIA MOTORA fraqueza e (atrofia) dos músculos, condicionandodeformaçõesquelevamaoaparecimento de novospontos de apoio, sujeitos a hiperpressões

78. Pédiabético NEUROPATIA MOTORA músculosmaisafectados interósseos dedosemgatilhooumartelo diminuiçãodaalmofada plantar pressão sob a cabeça dos metatarsos tibial anterior pépendente - pressão no retro e mediopé

79. Pressõesplantares

81. Sensitiva

84. Pé diabético

85. Pé diabético

86. Pé diabético

88. glândulas sudoríparas

90. formação de shunts arteriovenosos

91. aumentodaperfusãoperiférica

92. circulação de altavelocidade

93. enfraquecimento do osso

96. Pésquentes

97. Ingurgitamentovenoso

98. Diminuiçãodatranspiração

99. Pele desidratada

100. Fissuras

101. Osteopénia

102. Fracturasespontâneas

110. Pédiabético

112. -factores de risco-

113. Diabetes

114. Hipertensão

115. Dislipidémia

116. Tabaco

117. Sedentarismo

118. Obesidade

120. Maiscomum

121. Maisprecoce

122. Igualem ambos ossexos

123. Evoluçãomaisrápida

124. Multisegmentar

126. Estadio 2

127. Estadio 3

128. Estadio 4

129. Doença arterial oclusivasemsinaisclínicos

130. Claudicaçãointermitente

131. Dorisquémicaemrepouso

133. osdoentespodemterumaisquémia grave emrepousosemsintomas

135. alteraçãodafunçãoleucocitária

136. alteraçõesdaimunidadecelular

140. Pédiabético NEUROPATIA TRAUMA Infecção Isquémia

142. Proeminências ósseas

143. Limitações articulares

144. Def. articulares

145. Hiperqueratose

146. Cirurg. prévia do pé

147. Neuroartropatia de Charcot

148. Factores Extrínsecos

149. Calçado desadequado

150. Corpos estranhos

151. Caminhar descalço

152. Quedas e acidentes

153. Níveis de actividade

155. rosado

156. peleseca,fissurada

157. deformações

158. insensível à dor

159. pulsosamplos

160. veiasingurgitadas

162. pelefina e brilhante

163. pálidoemelevação

164. cianosado com declive

165. com sens dolorosa

166. pulsos ouausentes

168. Pele quente, rosada desidratada, quebradiça Dedos em martelo Atrofia da almofada plantar Zona de hiperqueratose ulcerada sob cabeça dos metatarsos

169. Úlcera sob região 5º metatarso

171. Localização frequente de úlcera dedo em martelo

172. Pédiabético podedefinir-se como um grupo de sindromasem que a neuropatia, isquémia, e infecçãolevam a lesõestecidularesresultandoemmorbilidades e possívelamputação. ( WHO 1995 )

173. Qualquer patologia do pé que resulte da diabetes ou das suas complicações tardias Boulton 2002

174. Pé são Pé de risco Pé ulcerado Pé infectado Pé necrosado

176. Diabetes Mellitus Neuropatia DVP Autonómica Sensitivo motora Isquémia Anidrose Diminuição sensibilidade Shunts AV Osso Disfunção motora Pele desidratada Trauma Úlcera do pé

177. Pé diabético

178. Pirâmide de Cuidados Equipa Multi Disciplinar Doentes com úlcera Doentes de alto risco Nível de cuidados Equipa Especializada Doentes em risco Comunidade Chronic disease management DOH 2004

179. IDF – Modelos de Cuidados ao Pé Modelo Mínimo Modelo Intermédio Modelo Máximo

180. Modelo Mínimo Exame do Pé e determinação grau de risco Identificação e tratamento das características de alto risco tais como calosidades e hiperqueratoses. Ensino dos cuidados destacando o calçado e prevenção de traumatismos.

181. Pé diabéticoCuidados diários Observação Lavarospés Hidratação Calosidades Unhas

183. Ver

185. estarsentado

186. boa luz natural ou artificial

187. utilizarlupaouespelhopara parte inferior

189. Lavarospés 2/3 minutos usarsaboneteneutro verificar a temperaturadaágua secar com toalhamacia e absorvente secarcuidadosamentecadaespaçointerdigital massajar com cremehidratante(não entre osdedos) mobilizarsuavementetodas as articulações

190. Zonas de hiperqueratose Usar “lixa” com frequência Cremehidratantediário Zonas de pressão no calçado

191. Meias algodãooulã quenãoapertemnaperna corclara nuncausarsapatossemmeias

192. Sapatos Bemadaptados, nº certo semcosturassalientes biqueiralarga semzonas de pressão fechados deformações palmilhaspersonalizadasou modeloadaptado

193. Nuncacaminhardescalço Nãousarsaco de águaquenteoulareira

194. Corrigirfactores de risco de doença vascular

197. Mais de 10 anos de diabetes?

198. Frequentou “Curso de diabetes”?

199. Disseram-lheque tem neuropatia?

200. Tem cãibrasnospés de noite?

201. Tem retinopatia?

202. Vê mal aoperto?

203. Disseram-lheque tem cardiopatia?

204. Sentedorprogressiva com a marcha?

205. Estadorobriga-o a parar?

206. Játeveferidasnospés?

207. Tem deformaçõesnosdedos?

208. S (2) N (0)

209. S (2) N (0)

210. S (0) N (2)

211. S (4) N (0)

212. S (2) N (0)

213. S (3) N (0)

214. S (3) N (0)

215. S (4) N (0)

216. S (5) N (0)

217. S (6) N(0)

218. S (6) N (0)

220. Tem calosidades?

221. Tem a peleseca?

222. Tem unhasespessas?

223. Tem varizes?

224. Utilizasaco de águaquente?

225. Utilizalareira/aquecedor?

226. Avalia a temperaturadaáguaemque se lava?

227. É fumador?

228. Andadescalço?

229. S (4) N (0)

230. S (4) N (0)

231. S (2) N (0)

232. S (2) N (0)

233. S (2) N (0)

234. S (6) N (0)

235. S (6) N (0)

236. S (0) N (2)

237. S (4) N (0)

240. Pé Diabético

241. Pé Diabético

245. Tratamento da patologia não –ulcerativa Quiropodia Desidratação Hiperqueratose Micoses ungueais

246. Modelo Intermédio Tratamento de todos os tipos de úlceras Tratamento da infecção Educação nos cuidados à úlcera e infecção

247. Modelo Máximo Centro de referência terciário

249. Isto é o quepretendemosprevenir

251. Pressões plantares

253. Pé diabético 22 em 23 doentes amputados acima do joelho afirmam que nunca foram informados de medidas preventivas ou tratamento precoce IWGDF 2003

254. O efeito da diabetes na cicatrização Existem problemas de neuropatia, isquémia e infecção na causa e no atraso de cicatrização das feridas dos pés das pessoas com diabetes, A diabetes é uma doença que influencia muitas das respostas normais do processo de cicatrização, IWGDF 2003

255. A actividade dos neutrófilos está comprometida Há alterações da produção e localização dos factores de crescimento Há uma redução da produção de matrix extra celular Há aumento da quantidade de enzimas de degradação na área da ferida IWGDF 2003

256. Imunopatia Células senescentes Isquémia Neuropatia

257. Descarga da pressão Cirurgico Hidro Ultrasónico Larvas Matriz extracelular Terapias celulares Enxertos PTN PTN (Vácuo) Pensos avançados/ tópicos Desbridamento Controle perfusão/infecção cicatrização Promoção granulação/regeneração

259. Pé diabético

264. Custosda diabetes na UE (CODE-2) CODE-2 study (1999) Customédioanualestimadopordoente com diabetes em 8 paísesEuropeus Distribuição dos custos na DM2 Hospitalisações55% Outrosmedicamentos21% Antidiabeticosorais7% Cuidadosambulatórios18% Jönsson B. Diabetologia. 2002;45:S5-S12.

267. “Porcadaerrocometidopordesconhecimento, cometem--se dezpornãoolhar”J.A. Linsday

268. Pédiabético Prevenção O exame do pé a todos os diabéticos, pelo menos uma vez por ano ou maior frequência nos de alto risco Identificação dos doentes em risco de úlcera é o passo mais importante na prevenção das amputações

269. Intervençõeschave Aosdoentesidentificadosemriscodevem ser proporcionadosprogramas de cuidadosaospés: Educação, cuidadosquiropodia, e se necessáriocalçado protector Todososdoentes a quemapareçaúlcera no péterãointervençãoprontaparareduzir o risco de incapacidade e amputação.

270. Os objectivoschave Prevenir a 1ª úlcera Prevenirrecorrênciadaúlcera Preveniramputação Capacitar e educar o doente Melhorar a QoL do doente e familiares Identificarosquemaisnecessitam de intervenções Maximizarosrecursoslimitados Minimizarconsultas e intervençõesdesnecessárias

271. Pédiabético A educação é um passo integrante da prevenção, deve ser simples e repetitiva A educação deve ter por alvo tanto os profissionais de saúde como os doentes

274. Pé diabético

275. Pé diabético

276. ncandeias2@gmail.com