1. Pneumonia com Derrame Pleural na Infância
Autores
1
Gilberto Fischer
Publicação: Set-2003
1 - Como se define derrame pleural?
Derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Normalmente existe em torno
de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso de líquido no espaço pleural. Esse líquido tem como função permitir o
deslizamento de uma superfície pleural sobre a outra.
2 - Quais os tipos de derrame pleural?
Os derrames pleurais podem ser classificados de acordo com as características de seu conteúdo
em exsudato e transudato. O transudato é o derrame que acompanha situações como insuficiência
cardíaca, insuficiência renal, cirrose, tendo como característica um conteúdo proteico baixo (abaixo
de 3,0 g/%). O exsudato ocorre nas condições inflamatórias, infecciosas e neoplásicas e apresenta
elevado conteúdo protéico (acima de 3,0 g/%). A classificação do derrame pleural em transudato
ou exsudato obedece aos critérios de Light, conforme ilustrado no quadro abaixo.
Critérios de Light para diferenciação de transudatos e exsudatos
Parâmetros Transudatos Exsudatos
Relação entre proteína do líquido pleural e sérica < 0,5 > 0,5
Relação entre DHL do líquido pleural e sérica < 0,6 > 0,6
DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no não sim
soro
O derrame pleural associado à pneumonia é chamado de parapneumônico. Este, segundo critérios
clássicos de Light, pode ser classificado como complicado e não complicado, dependendo da fase
inflamatória que ele se encontra. Nas primeiras horas, o derrame pleural apresenta-se como um
exsudato simples, sem formação de fibrina, estando, portanto, livre no espaço pleural. Após
algumas horas, o líquido vai se tornando mais espesso e com maior conteúdo inflamatório, o que
caracteriza a fase fibrino-purulenta. Se o processo evoluir, o derrame entrará na fase de
organização fibrinosa, que pode determinar o encarceramento pulmonar. Se o pulmão persistir por
período prolongado sem poder se expandir, a atelectasia então causada pode levar à formação de
bronquiectasias, que poderão ser irreversíveis e determinar a necessidade de lobectomia.
3 - Qual a freqüência de derrame pleural em pneumonias na criança?
O derrame pleural é uma complicação freqüente de pneumonia em crianças. Estima-se que em
torno de 5 a 10% das pneumonias comunitárias em crianças evoluam com derrame pleural.
Entretanto, a maioria deles não apresenta volume nem características que justifiquem qualquer
preocupação de puncioná-los ou drená-los. O tratamento com antibióticos é suficiente para seu
controle. A faixa etária que mais apresenta essa complicação é a de crianças menores que dois
anos de idade.
4 - Quais os agentes etiológicos mais freqüentes em derrame pleural parapneumônico?
Os agentes que mais causam pneumonia com derrame pleural são os mesmo que causam com
maior freqüência pneumonias em criança: pneumococo, hemófilo e estafilococo. O micoplasma
também pode causar derrame pleural. Em geral, todas as pneumonias, inclusive as por vírus,
podem apresentar como complicação o derrame pleural, especialmente aquelas de maior
gravidade. O pneumococo é o agente mais encontrado nos derrames pleurais devido a sua maior
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Professor Titular de Pediatria da Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.
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2. freqüência; porém o estafilococo pode ser considerado o agente que, quando presente na
pneumonia, mais tem capacidade de evoluir com derrame pleural
5 - Como se faz o diagnóstico clínico de derrame pleural em crianças?
O diagnóstico clínico de derrame pleural é muito difícil. Em geral, suspeita-se dessa complicação
em crianças já com diagnóstico de pneumonia com evolução desfavorável, caracterizada por febre
persistente, dor torácica e aumento da dificuldade ventilatória. Na ausculta pulmonar, evidencia-se
redução do murmúrio vesicular no lado afetado. Em lactentes, a presença de batimento de asas do
nariz também pode sugerir piora da pneumonia, o que deve levantar a suspeita da presença de
derrame pleural.
6 - Como se faz o diagnóstico de derrame pleural com o radiograma de tórax?
O derrame pleural de pequeno volume pode não ser percebido num radiograma realizado em
decúbito dorsal, que é a técnica mais utilizada em crianças. Derrames de moderado volume podem
ser melhor vistos com radiograma obtido em decúbito lateral. Embora seja prática freqüente, o
exame obtido em decúbito lateral em derrame pleural volumoso (hemitórax opaco) não tem
indicação, pois nessa situação não haverá contraste entre parênquima e líquido devido ao volume
deste. Uma limitação do radiograma de tórax é distinguir entre derrame e espessamento pleural.
Nesta última condição não há mais líquido no espaço pleural, pois ele foi substituído por material
inflamatório fibrinoso.
7 - Qual o papel da ultrassonografia?
A ultrassonografia é um exame auxiliar muito valioso em derrame pleural da criança. Ela pode
definir a sua presença, estimar seu volume e localização, assim como detectar a presença de
loculações, o que pode definir a estratégia terapêutica. É um exame que pode ser realizado com a
presença do médico que vai puncionar o derrame, determinando o melhor local de punção. Nos
casos em que existem evidências de septações à ecografia, a toracocentese pode ser substituída
pela pleuroscopia, que permite melhor acesso aos locais septados.
8 - Quando está indicado fazer toracocentese em derrame pleural?
Indica-se a toracocentese em todo derrame pleural associado à pneumonia em crianças, uma vez
que ele apresentará características físicas importantes (devido à fase inflamatória em que se
encontra) além de poder conter a bactéria causadora da infecção, orientando melhor a terapêutica.
Derrame pleural de volume mínimo (mal definido ao radiograma de tórax) não necessita de
toracocentese imediata, mas sua evolução deve ser acompanhada. Em geral, em 48 horas se
define a evolução para reabsorção, estabilidade ou para aumento do derrame, que determina a
necessidade de drenagem.
9 - Qual a utilidade dos exames laboratoriais do líquido pleural?
Vários são os aspectos da análise do líquido pleural que podem contribuir no diagnóstico e no
tratamento desta condição. Se o aspecto do líquido for purulento, há indicação de sua drenagem.
Se for identificado no exame direto ou na cultura do mesmo a presença de bactéria, a
antibioticoterapia será então a ela orientada e, na maioria das vezes, esse achado também irá
constituir indicação de drenagem do líquido pleural. A análise bioquímica do líquido pleural tem
muita utilidade nos casos indefinidos quanto à necessidade de drenagem, ou seja, aqueles com
volumes moderados ou grandes, aqueles não-purulentos e com evolução clínica insatisfatória
apesar da antibioticoterapia. Os exames de maior sensibilidade e especificidade para indicar
drenagem são a análise do pH e da glicose pleural. Em contraste ao que ocorre no adulto, na
quase totalidade dos casos de derrame pleural em crianças com pneumonia, não há necessidade
de diagnóstico diferencial entre exsudato e transudato, assim como não é necessário excluir outras
causas como doenças reumáticas, autoimunes ou neoplasias. Tornam-se desnecessários,
portanto, exames como a dosagem de proteínas, desidrogenase lática e estudo da celularidade.
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3. 10 - Quando se indica a biópsia pleural?
A biópsia pleural, em pediatria, está indicada principalmente na suspeita de derrame pleural de
etiologia tuberculosa. Raramente, na suspeita de colagenoses ou neoplasias, a biópsia também
deve ser realizada.
11 - Quando se indica a realização de tomografia computadorizada (TC) em derrame pleural?
Poucas vezes é necessária realização de TC em derrame pleural na criança. Algumas vezes, em
derrames pleurais complicados com a presença de cavidades hidroaéreas na evolução de
pneumonias, pode estar indicada a TC. Nessas situações, o exame com contraste pode facilitar o
diagnóstico diferencial entre derrame pleural com pneumotórax loculado e abscesso pulmonar.
12 - Quando se indica a drenagem do derrame pleural?
Existem indicações aceitas na maioria das publicações que são: presença de pus, derrame
volumoso com desvio de estruturas mediastinais para o lado oposto ao afetado e
comprometimento da ventilação. Embora não constituam indicações indiscutíveis, a presença de
glicose pleural abaixo de 40 mg/dl ou de pH pleural inferior a 7,2 sugerem fortemente esse
procedimento. Estudo realizado no Hospital da Criança Santo Antônio com 85 crianças demonstrou
que em derrames não purulentos esses dois achados apresentavam alta sensibilidade e
especificidade para a evolução de necessidade de drenagem. A DHL não contribuiu para esse
desfecho quando comparada aos valores de pH e glicose.
13 - Qual o papel da drenagem simples em derrame pleural parapneumônico em crianças?
Atualmente, tem se utilizado muitas vezes recursos, como a toracoscopia, para uma drenagem
torácica eficiente. Contudo, a drenagem simples continua tendo um papel importante em derrames
pleurais parapneumônicos em pediatria. Não há necessidade de equipamentos sofisticados e pode
ser realizada em qualquer hospital. Está principalmente indicada naqueles derrames em fase
inicial, que estão livres no espaço pleural, ainda sem loculações.
14 - Quando está indicada a drenagem sob pleuroscopia? Qual o equipamento mais
adequado?
A drenagem com visualização direta com toracoscópio ou pleuroscópio tem como principal
indicação a remoção de porções de fibrina que constituem lojas de derrame pleural que impedem
sua drenagem completa. O processo de organização do derrame pleural ocorre, geralmente, em
torno de 48 horas de evolução do processo inflamatório e se expressa clinicamente pela
manutenção da febre e das alterações ao radiograma de tórax. Essa situação leva, muitas vezes, à
troca inadequada de antibióticos, o que aumenta o tempo de internação e seus custos.
15 - Qual o papel das enzimas proteolíticas no tratamento de derrame pleural?
Recentemente tem sido proposto o uso de enzimas proteolíticas no tratamento de derrame pleural.
Até o momento, os estudos com esses agentes em pediatria são muito restritos. O custo dessas
drogas e o fato de ser necessário manter-se um acesso ao espaço pleural são limitações que
ainda dificultam sua aplicação.
16 - Quando se indica o uso de vídeo para toracoscopia em derrame pleural?
As indicações são praticamente as mesmas para a pleuroscopia ou toracoscopia sem uso de
vídeo. Essa técnica exige equipamento de vídeo, o que limita sua aplicação em muitos locais. Não
há estudos em pediatria suficientes para definir as vantagens da videotoracoscopia sobre a técnica
sem vídeo. Os que defendem a técnica por vídeo argumentam que nela a incisão é menor e
tecnicamente menos cruenta. Por outro lado, o equipamento necessário é muito mais caro e o
treinamento de quem a realiza, mais sofisticado. A pleuroscopia pode ser realizada com
toracoscópio e material para aspiração. A incisão necessária não é grande e o procedimento
apresenta poucas complicações.
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4. 17 - Quais os antibióticos recomendados para o tratamento de pneumonias com derrame
pleural?
Embora seja desejável que se identifique os agentes etiológicos para a escolha da
antibioticoterapia, sabe-se que, na imensa maioria das vezes, a decisão é empírica, baseada na
freqüência dos agentes etiológicos e na apresentação clínica e radiológica. Assim utiliza-se como
primeira opção a Penicilina cristalina por via intravenosa por período variável, que depende da
evolução clínica. Em geral usa-se um período mínimo de sete dias para os casos pouco
complicados (rápida melhora da febre, melhora do estado geral) e 14 a 28 dias para os casos
complicados. Pode-se optar por antibióticos que proporcionem maior cobertura visando outros
agentes, como o estafilococo e o hemófilo, como a cefuroxima, ou associar outros de antibióticos,
como o cloranfenicol. Em casos em que o risco de infecção por estafilococo é alto, recomenda-se o
uso de drogas específicas para esse agente como a oxacilina. A prática freqüente de se usar
vancomicina associada com aminoglicosídeo não está justificada na maioria dos casos. Essa seria
uma opção para infecções em que se tenha identificado um estafilococo com resistência a
antibióticos de primeira linha ou, empiricamente, em infecções adquiridas em hospital. Deve-se ter
muita atenção em somente considerar a troca antibiótica em situações onde outras causas para a
não melhora tenham sido bem investigadas.É muito freqüente que se considere ausência de
resposta antibiótica situações onde a drenagem do processo tenha sido inadequada.
18 - Qual a indicação de exames radiológicos de controle?
Não há dados bem estudados que possam definir a indicação de exames radiológicos no controle
da pneumonia com derrame pleural. Quando o derrame pleural é pequeno e não foi drenado, um
radiograma de controle após a criança não apresentar hipertermia por três a cinco dias é
recomendado como critério de alta hospitalar. Entretanto, o ressurgimento de hipertermia após um
período afebril determina a realização imediata do radiograma. Por outro lado, pacientes
submetidos a drenagem necessitam maior número de exames de controle. Um exame após a
drenagem, um após a retirada do dreno e um no momento da alta são bem indicados. Nos casos
em que existe dúvida sobre coleções pleurais ou parenquimatosas pode ser indicado o radiograma
com a criança sentada e com raios horizontais para identificar eventuais coleções líquidas
(abscesso pulmonar ou piopneumotórax). Após a alta, a necessidade de exames de controle
depende da situação inicial. Casos complicados, com necessidade de pleuroscopia ou com
encarceramento pulmonar, vão necessitar de maior número de exames de controle. Em geral,
sinais de espessamento pleural residual podem ser detectados em até seis meses após o
processo inicial.
19 - Quais as complicações de derrame pleural parapneumônico em crianças?
Em geral, os derrames pleurais em crianças apresentam complicações relacionadas diretamente
com a qualidade da abordagem inicial. Derrames com indicação de drenagem que não foi feita nos
primeiros dias tendem a apresentar evolução mais complexa. Se a drenagem não foi feita
adequadamente, com drenos pouco calibrosos ou mal posicionados, a evolução tende a ser mais
complicada. Podem ocorrer complicações relacionadas à progressão do processo inflamatório, tais
como empiema franco, piopneumotórax, fístula pulmonar e encarceramento pulmonar.
Infelizmente, muitas vezes essas complicações não são percebidas precocemente e, ao invés da
abordagem direta às complicações, prefere-se realizar trocas de antibióticos. Essas complicações
podem manter o quadro de hipertermia, que não será controlado enquanto elas não forem
abordadas corretamente.
Atualmente, poucas vezes se observa o encarceramento pulmonar grave, com presença de
escoliose secundária. Era um evento freqüente no passado, presente em pacientes encaminhados
tardiamente para drenagem. É uma complicação grave que pode determinar seqüelas funcionais
no hemitórax afetado. Apesar disto, crianças podem apresentar uma recuperação lenta, mas
completa, após a liberação cirúrgica do pulmão afetado.
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5. 20 - Quando se indica a drenagem aberta em derrame pleural?
A drenagem aberta com pleurostomia é, atualmente, um procedimento de indicação rara. Está
indicada nos pacientes com pulmão encarcerado por período prolongado e que não expande ao se
realizar a pleuroscopia. A técnica cirúrgica é simples e os cuidados são simples no período pós-
operatório. A pleura é exposta na pele por um estoma criado por ressecção de um arco costal.
Após um período de aproximadamente um ano, essa cavidade criada pode ser totalmente
reconstituída com mínima cicatriz local.
21 - Qual o tempo de tratamento hospitalar de derrame pleural?
O tempo de hospitalização depende das características da pneumonia e do derrame pleural.
Quando não há necessidade de drenagem, o período de internação é semelhante ao de uma
pneumonia sem essa complicação, em torno de cinco a sete dias. Quando há necessidade de
drenagem e essa for feita precocemente e com a técnica adequada, o período fica em torno de
sete a dez dias. Casos com drenagem retardada ou sem a técnica apropriada podem determinar
internação de três a quatro semanas.
22 - Qual o papel da fisioterapia em derrame pleural?
Embora a fisioterapia seja freqüentemente realizada, não há estudos que possam definir sua
indicação com clareza. A maior indicação parece ser nos pacientes com pulmão parcialmente
encarcerado. É também indicada nos pacientes com processos purulentos (abscessos,
bronquiectasias, pneumonias extensas com necrose). Os casos com escoliose relacionada com
encarceramento pulmonar são os que parecem ter melhor indicação de fisioterapia.
23 - Leitura recomendada
1. Cameron R, Davies H. Intra-pleural fibrinolytic therapy for parapneumonic effsuion and
empyema. Cochrane Review. Cochrane Library, Issue 2; 2002.Oxford: update software Ltd.
2. Heigen H, Gnar DC. Disease of the pleura: common pleural effusion in children. Clin. Chest
Med.; 1998,19:363-71.
3. Light RW. Pleural effusion. A new classification of pleural effusion and empyema [editorial}.
Chest 1995;108:299-301.
4. Mocelin HT, Fischer GB. Epidemiology, presentation and treatment of pleural effusion in
children. Ped. Resp. Rev. 2002.
5. Montgomery M. Air and liquid in the pleural space. In: Chernick and Boat. Disorders of the
respiratory tract in children. 6th ed WB Sauders; 1998 pp 389-414.
6. Rodrigues JC. Derrames pleurais. In: RozovT. Doenças pulmonares em pediatria. Ed Atheneu;
1999. pp 233-244.
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