Intoxicação exógena

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Intoxicação exógena

  1. 1. Intoxicação Exógena Efigênia Barros
  2. 2. Conceito Intoxicação exógena pode ser definida como a consequência clínica e/ou bioquímicas da exposição a substâncias químicas encontradas no ambiente ou isoladas. Como exemplo, dessas substâncias intoxicantes ambientais, podemos citar o ar, água, alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principais representantes de substâncias isoladas são os pesticidas, os medicamentos, produtos químicos industriais ou de uso domiciliar. Como a intoxicação é um processo patológico causado por substâncias endógenas ou exógenas, caracterizado por desequilíbrio fisiológico, é importante entender o conceito de intoxicação exógena para diferenciá-la da intoxicação endógena, que ocorre por meio de substâncias produzidas no próprio organismo, seja pelas toxinas de microrganismos infecciosos ou por perturbação metabólica / glandular (autointoxicação).
  3. 3. Intoxicações Dentro deste contexto, temos ainda definições mais específicas, como a intoxicação exógena por drogas de abuso, como exemplo a definição das Organizações das Nações Unidas para intoxicação por drogas de abuso: “Intoxicação é uma condição seguida da administração de substâncias psicoativas e resultante em distúrbios no nível de consciência, cognição, percepção, julgamento, afeto ou comportamento, ou outra resposta ou função psicofisiológica. Os distúrbios são relatados aos efeitos farmacológicos e respostas à substâncias e os efeitos desaparecem com o decorrer do tempo, até a recuperação completa, exceto quando há lesões teciduais ou outras complicações.” O tratamento de intoxicação exógena, via de regra segue o procedimento, de afastamento do paciente ao agente intoxicante, observação clínica para verificar a involução ou não dos sintomas, e terapia de suporte. Para intoxicações por ingestão, acrescenta-se a lavagem gástrica, somente se realizado em até uma hora após a ingestão, e a administração de carvão ativado. Provocar vômito é totalmente contraindicado em qualquer caso.
  4. 4. Abordagem Incial  Exames complementares • Maioria: não necessita! • Hemograma • Glicemia • Eletrólitos • Gasometria arterial • Urina • Screening toxicológico  Qualitativo  Quantitativo  Anamnese dirigida  Sinais vitais  Nível de consciência  Tamanho da pupila  Oximetria de pulso  Monitorização cardíaca contínua  Eletrocardiograma  Acesso periférico calibroso  Glicemia capilar  Suporte de oxigênio (inclui IOT)
  5. 5. Antídotos
  6. 6. Casos  Drogas simpaticomiméticas: São substâncias que imitam os efeitos do hormônio epinefrina (adrenalina) e do hormônio/neurotransmissor norepinefrina (noradrenalina). Estas drogas aumentam a pressão sanguínea e são bases fracas. Diversas substâncias podem causar estimulação do sistema nervoso central (SNC), como a cafeína e a estricnina. Na prática clínica, as drogas usadas para se obter tal efeito são as chamadas aminas simpaticomiméticas, que são definidas como as catecolaminas endógenas e drogas que reproduzem seus efeitos.  Agentes simpatomiméticos  Anfetaminas  Efedrina  Cocaína e análogos (crack...)  Hormônio tireoidiano  Inibidores da MAO  Derivados da ergotamina
  7. 7. Tratamento  Tratamento  Boa hidratação e suporte cardiovascular  Não usar anti-hipertensivos de longa ação!  Não usar beta-bloqueadores (piora da vasoconstrição)  Benzodiazepínicos  Ansiedade e agitação  Convulsões  SCA e emergências hipertensivas  Nitroglicerina/nitroprussiato
  8. 8. Casos Drogas Anticolinérgicas: São substâncias antagonistas da ação de fibras nervosas parassimpáticas que liberam acetilcolina. Ou seja, que inibem a produção da acetilcolina. Absorvido em quantidades maiores do que a dose terapêutica, o produto provoca alterações mentais como alucinações e delírios, com duração de 48 horas. Consumido junto com outras drogas, como inalantes e maconha, o efeito pode durar mais tempo ainda, iniciando pela sensação de "barato" na cabeça ou no corpo todo, seguida de alterações na percepção de cores/sons, terminando com sensações de estranheza, medo, confusão mental, ideias de perseguição, dificuldades de memória - síndrome que adota a forma de um surto psicótico agudo. O potencial de dependência parece elevado, com alta toxicidade, evoluindo para alterações crônicas. Possíveis tóxicos • Anti-histamínicos H1 • Atropina, hioscina, escopolamina e ipratrópio. • Antiparkinsonianos: biperideno e benztropina. • Relaxantes musculares: orfenadrina, ciclobenzaprina e isomepteno • Neurolépticos: clozapina, olanzapina e fenotiazinas. • Antidepressivos tricíclicos.
  9. 9. Casos Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos: Em população com alta chance de suicídio. • Tricíclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramina e nortriptilina. • Tetracíclicos: bupropiona, maprotilina e mirtazapina. • Picos séricos após 2-6 horas e altíssima ligação protéica (>95%) • Complicações graves: hipotensão e arritmias • Óbito tardio: complicações pulmonares e de múltiplos órgãos. Neurolépticos: Quadro clínico específico • Distonia, acatisia e parkinsonismo. • Depressão respiratória e do SNC. • Efeitos anticolinérgicos. • Síndrome neuroléptica maligna. • Diazepam, bromocriptina, L-DOPA...
  10. 10. Tratamento  Tratamento  Lavagem gástrica na primeira hora da ingestão  Carvão ativado após a lavagem  Benzodiazepínicos (agitação)  Antídoto  Fisostigmina: 1-2 mg EV durante 2-5 minutos (a dose pode ser repetida).  Não deve ser usada para convulsões ou coma.  Contraindicada se distúrbios de condução cardíaca.
  11. 11. Casos Inseticidas organofosforados: • Inibição irreversível da acetilcolinesterase • Malathion, parathion e gás sarin. • Extensa distribuição no organismo e lento metabolismo hepático • Efeitos podem durar semanas a meses Inseticidas carbamatos: • Inibição reversível da acetilcolinesterase • Veneno para rato • Metabolização pelo fígado e soro em 12-24 horas • Ação mais curta que a dos organofosforados (raramente ultrapassam 48 horas)
  12. 12. Tratamento  Tratamento  Retirar as roupas do paciente e exaustiva lavagem  Intoxicação oral: lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado  Tratamento de suporte  Antídotos  Atropina: 2 mg-EV para casos leves a moderados e 2-5 mg-EV para os casos mais graves. Repetir a cada 5-15 minutos.  Pralidoxima  Regenera a acetilcolinesterase  Dose: 1-2 g em 250 mL de SF em infusão lenta (30 minutos). Pode ser mantida a cada 6 horas ou em BIC (500 mg/hora).
  13. 13. Casos Quanto à duração: • Longa: dizepam, flurazepam e clonazepam. • Curta: lorazepam, flunitrazepam e alprazolam. • Ultracurta: midazolam. Quadro clínico: • Depressão respiratória • Hipotensão • Hipotermia • Coma • Danger: associação de depressores do SNC • Álcool, antidepressivos, barbitúricos e opioides.
  14. 14. Tratameto  Tratamento  Suporte clínico  Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado  Atenção: intuba primeiro se necessário!  Antídoto: flumazenil  Dose: 0,1 mg em 1 minuto com diversas repetições até o efeito desejado.  Dose máxima: 3 mg.  Efeito esperado: adequado reflexo de deglutição (não é deixar o paciente acordado).  Pode causar síndrome de abstinência e convulsões (“crônicos”)
  15. 15. Casos Representantes:  Morfina  Codeína  Meperidina  Fentanil  Alfentanil  Sufentanil  Heroína - Destilação da morfina - 2-5x a potência analgésica - Overdose: edema pulmonar em até 67% dos casos.
  16. 16. Tratamento  Tratamento  Suporte clínico  Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado  O carvão pode ser usado mais tardiamente  Aquecimento ativo ou passivo  Reposição volêmica  Danger: EAP!  RNC + hipoventilação + bradipneia (tríado do mal)  Antídoto: NALOXONE!  Dose: 1-4 mg EV, IM ou intratraqueal.  Repetições a cada 20-60 minutos.
  17. 17. Casos Cumarínicos: São substâncias de cunho sintético, ou natural, que estão relacionadas à cumarina (delta-lactona do ácido cumarínico). Tem ação anti-coagulante, farmacêutica, anti-neoplásica etc. Pode ser encontrados em raticidas e em alguns fármacos. Na maioria dos casos, são pessoas saudáveis, que desenvolvem sintomas e sinais decorrentes do contato com substâncias exter- nas e dos efeitos sistêmicos delas. As substâncias po- dem ser de uso industrial, doméstico, agrícola, auto- motivo, etc. Outras, são de uso humano, médico, na maioria, resultando em efeitos tóxicos pelo mau uso ou pelo abuso.
  18. 18. Tratamento  RNI < 5.0 e ausência de sangramento (ou leve)  Reduzir a dose de varfarina ou  “Pular” 1 dose e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI estiverna faixa terapêutica ou  Não reduzir a dose da varfarina se o RNI estiver levemente alterado.  RNI entre 5.0 e 9.0 sem sangramento (ou leve)  “Pular” 1 ou 2 doses, monitorizar o RNI de 6/6 horas e reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI atingir a faixa terapêutica ou  “Pular” 1 dose e administrar 1-2,5 mg de vitamina K1 oral.  RNI > 9.0 sem sangramento (ou leve)  Suspender a varfarina e administrar 2,5-5 mg de vitamina K1 oral.  Solicitar RNI de 6/6 horas.  Administrar mais vitamina K1 se necessário.  Reduzir a dose da varfarina quando o RNI atingir a faixa terapêutica.  Qualquer RNI com sangramento importante  Suspender a varfarina  Administrar vitamina K1 10 mg-EV em infusão lenta  Administrar plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico  Solicitar RNI de 6/6 horas  Repetir as doses se necessário RNI: medida laboratorial, para avaliar a via extrínseca da coagulação.
  19. 19. Casos Depressão do SNC e cardiovascular, coma. SNC: sonolência, letargia, confusão, delírio, dificuldade de fala, diminuição ou perda dos reflexos, ataxia, nistagmo, hipotermia, depressão respiratória. SCV: hipotensão, taquicardia, choque. Gastrointestinal: diminuição do tônus e motilidade, pode compactar comprimidos. Óbito por insuficiência cardiorespiratória ou secundária a depressão de centros medulares vitais.
  20. 20. Tratamento  Tratamento  Carvão ativado (pode ser usado em múltiplas doses)  Medidas de suporte  Convulsões: interrupção do agente e emprego de benzodiazepínicos  Apesar de serem ANTI convulsivantes, se usados em doses extremas podem induzir convulsões.  Diálise!  Fenobarbital, ácido valproico e carbamazepina.
  21. 21. Casos A intoxicação pelo lítio é um problema grave e se não se reconhece/diagnostica e não se trata, pode ter graves consequências que podem ir até ao coma, lesão cerebral e mesmo morte. Por causa da gravidade potencial da intoxicação pelo lítio, o Médico deve ser avisado imediatamente se sintomas, como os mencionados atrás, ocorrerem. Se os doentes e os seus familiares estiverem a par destes sintomas e os reconhecerem logo, situações potencialmente graves podem ser resolvidas com segurança e rapidamente.
  22. 22. Tratamento  Tratamento  Lavagem gástrica na primeira hora  Não adianta carvão ativado...  Tratamento de suporte  Importantíssimo: aumentar a excreção renal!  Hemodiálise (litemia > 8 mmol/L); mais precoce se IRA.  Hidratação venosa  Alcalinização da urina
  23. 23. Cuidados de Enfermagem CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS  INDEPENDENTEMENTE DO PRODUTO DE INTOXICAÇÃO, OS PRIMEIROS CUIDADOS DE ENFERMAGEM SERÃO: • VERIFICAR OS SINAIS VITAIS E COMUNICAR AS ALTERAÇÕES. • INTERVIR NAS COMPLICAÇÕES IMEDIATAS, COMO CONVULSÕES. • MANTER O PACIENTE COM A CABEÇA LATERALIZADA CASO HAJA RISCO DE VÔMITOS. • INSTALAR UM OXÍMETRO. • INSTALAR CATETER NASAL OU MÁSCARA DE OXIGÊNIO, SE SAT ≤90%, OU CONFORME PROTOCOLO. • INSTALAR MONITORAÇÃO CARDÍACA LOGO QUE POSSÍVEL. • MANTER-SE ALERTA QUANTO AO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA. • MANTER AS GRADES LATERAIS DO LEITO ELEVADAS. • AGUARDAR A AVALIAÇÃO E A PRESCRIÇÃO MÉDICA E REALIZAR RIGOROSAMENTE OS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS.  ALGUNS PROCEDIMENTOS SERÃO REALIZADOS APÓS A PRESCRIÇÃO MÉDICA, SENDO DETERMINADOS PELO TIPO DE SUBSTÂNCIA INGERIDA, TEMPO E DOSE, POR EXEMPLO: • INDUÇÃO DE VÔMITO (XAROPE DE IPECA) • LAVAGEM GÁSTRICA • INSTALAÇÃO DE VIA DE ACESSO VENOSO PARA OS CASOS DE USO DE MEDICAMENTOS ANTAGONISTAS • USO DE CARVÃO ATIVADO  NO CASO DO USO DE CARVÃO ATIVADO, A DOSE RECOMENDADA É DE 1 GT/KG DE PESO, PODENDO SER DILUÍDA EM ÁGUA OU REFRIGERANTES NA PROPORÇÃO DE 1:4. A DOSE PARA CRIANÇAS É 1/2 G/KG DE PESO. EM CASO DE SUBSTÂNCIAS ÁCIDAS OU ALCALINAS, CORROSIVOS COMO DERIVADOS DO PETRÓLEO, A INDUÇÃO AO VÔMITO É CONTRAINDICADA. CASO SEJA NECESSÁRIO O USO DE SNG, ESTA DEVE SER COLOCADA POR ENDOSCOPIA.

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