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DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
- 1. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA E1TI NÍCOLAS CARVALHO – CEPETI 2016
- 2. DEFINIÇÃO Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença comum, evitável e tratável, caracterizada por obstrução persistente, geralmente progressiva e associada a uma elevação crônica da resposta inflamatória nas vias aéreas e nos pulmões devido a particulas ou gases nocivos. Exacerbações e comorbidades contribuem para a gravidade global individualmente. © 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc
- 9. FISIOPATOLOGIA • LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO APRISIONAMENTO • HIPERSECREÇÃO DE MUCO • HIPÓXIA + HIPERCAPNIA • HIPERTENSÃO PULMONAR COR PULMONALE
- 11. Dispneia progressiva, piora ao exercício ou persistente – sibilos* DIAGNÓSTICO Tosse crônica ou expectoração tosse intermitente ou não produtiva *asma, TB, bronquiectasias, ICC, doenças intersticiais, alergias, DRGE, medicamentos (iECA) Exposição a fator de risco Espirometria Considerar DPOC quando:
- 12. ESPIROMETRIA
- 13. - Limitação do fluxo – GOLD 3 ou 4 GRAVIDADE – RISCOS DE EXACERBAÇÃO
- 14. - Limitação do fluxo – GOLD 3 ou 4 GRAVIDADE – RISCOS DE EXACERBAÇÃO - Dispneia
- 15. - Limitação do fluxo – GOLD 3 ou 4 GRAVIDADE – RISCOS DE EXACERBAÇÃO - Exacerbações prévias - >2 no ano Hospitalização da exacerbação - Comorbidades Sarcopenia (inatividade, dieta, hipóxia) Doença Cardiovascular Osteoporose, câncer de pulmão, depressão - Dispneia
- 16. GRAVIDADE – RISCOS DE EXACERBAÇÃO
- 19. INVESTIGAÇÃO ADICIONAL - OXIMETRIA DE PULSO <92% GASOMETRIA ARTERIAL HIPÓXIA HP HIPERCAPNIA HCO3 pH compensado HEMOGRAMA ERITROCITOSE
- 22. TRATAMENTO CRÔNICO ABSTINÊNCIA DO TABAGISMO mais efetivo na evolução natural TRATAMENTO FARMACOLÓGICO redução do sintomas e exacerbações, aumento da tolerância aos exercícios e do status de saúde VACINAÇÃO influenza e pneumocócica REABILITAÇÃO PULMONAR exercícios, nutrição, motivação, educação OXIGENIOTERAPIA PaO2 <55mmHg ou spO2 <88% PaO2 >55mmHg e < 60mmHg, ou spO2 <88% + HAP ou Ht >55 VNI - CPAP SAOS – Hipercapnia associada CIRURGIA Redução do volume pulmonar, bulectomia, transplante pulmonar
- 23. TRATAMENTO CRÔNICO GOLD A Anti-colinérgico de curta ação SOS OU β2 agonista de curta ação SOS GOLD B Anti-colinérgico de longa ação OU β2 agonista de longa ação GOLD C Corticóide inalatório + Anti-colinérgico de longa ação OU β2 agonista de longa ação GOLD D Corticóide inalatório + Anti-colinérgico de longa ação E β2 agonista de longa ação
- 24. TRATAMENTO CRÔNICO METILXANTINAS Alternativa, aumento de VEF1 associado a salmeterol, reduz exacerbações Faixa terapêutica e tóxica próximas Aminofilina, teofilina, bamifilina INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE-4 Redução da inflamação – inibe a quebra do AMPc intracelular Reduz exacerbações Não associar com metilxantinas, menos efeitos colaterais Roflumilast (Daxas ® 1x/dia) CORTICÓIDES Redução do n° de exacerbações, melhora dos sintomas e qualidade de vida Retirada pode causar exacerbações, porém retirada gradual em 3 meses pode ser seguro em pacientes de baixo risco
- 25. COMORBIDADES DAC – IC – FA – HAS (BNP) β1-bloqueador seletivo – bisoprolol, carvedilol Seguro, benefício > risco β2-agonista Avaliar altas doses OSTEOPOROSE - Comorbidade mais comum Associado a piora do status de saúde e prognóstico Baixo IMC (enfisema) Corticóide inalatório – perda de massa óssea EUROCOSP, TORCH (budesonida/fluticasona) - Seguro CTC x fraturas – inalatório x sistêmico exacerbações e GOLD
- 26. COMORBIDADES DEPRESSÃO E ANSIEDADE Reabilitação - Exercícios físicos CÂNCER DE PULMÃO Limitação do tratamento cirúrgico DM – SÍNDROME METABÓLICA Gold D – IMC >21 Corticóides sistêmicos – hiperglicêmias DEMÊNCIA Aumento significativo do risco de demência
- 27. COMORBIDADES DRGE Fator de risco independente para exacerbação BRONQUIECTASIAS ATB inalatório profilático – controverso Exacerbações – ATB amplo espectro e prolongado INFECÇÕES Macrolídeos (azitro/claritromicina) - teofilina Antibioticoterapia frequente - MR PNM repetição – suspensão de corticóide inalatório
- 28. EXACERBAÇÃO DEFINIÇÃO Evento agudo, caracterizado por um agravamento dos sintomas respiratórios além das variações normais diárias e que conduz uma mudança na medicação.
- 29. EXACERBAÇÃO CONSEQUÊNCIAS Redução da qualidade de vida Sintomas e declínio da função pulmonar com recuperação lenta Aumenta a taxa de declínio da função pulmonar Associado a mortalidade (internação) 10% hospitalar (hipercapnia + acidose), 40% em 1 ano (VNI/VM) 50% em 3 anos independentemente da causa Altos custos (ATB, oxigênio, internação)
- 30. EXACERBAÇÃO CAUSAS Infecção (viral ou bacteriana) Broncoscopia – 50% bactérias colonização Pneumonia TEP ICC descompensada Arritmias Pneumotórax Derrame pleural
- 31. EXACERBAÇÃO DIAGNÓSTICO CRITÉRIOS DE ANTHONISEN PIORA DISPNÉIA AUMENTO DA EXPECTORAÇÃO ASPECTO ESCARRO
- 32. EXACERBAÇÃO AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE Uso de musculatura acessória Movimento paradoxal da parede torácica Cianose ou piora da cianose prévia Edema periférico Instabilidade hemodinâmica Confusão mental
- 33. EXACERBAÇÃO AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE Uso de musculatura acessória Movimento paradoxal da parede torácica Cianose ou piora da cianose prévia Edema periférico Instabilidade hemodinâmica Confusão mental Oximetria de pulso + gasometria arterial PaO2 <60mmHg PaCo2 >50mmHg Rx tórax – diag. dif. ECG Hemograma (policitemia, anemia) Exames laboratoriais Dist. hidroeletrolíticos e hiperglicemia Espirometria
- 34. EXACERBAÇÃO TRATAMENTO Avaliar gravidade - internamento, UTI ATB - Exacerbação grave, secreção purulenta ou 3 critérios Procalcitonina β-lactâmicos (c/ ou s/ clavulanato), macrolideos ou tetraciclina
- 35. EXACERBAÇÃO TRATAMENTO Avaliar gravidade - internamento, UTI Broncodilatadores - β2 curta + anticolinérgico Dose e frequência Corticóide sistêmico - VO ou EV Prednisona 40mg – 5 dias ATB - Exacerbação grave, secreção purulenta ou 3 critérios Procalcitonina β-lactâmicos (c/ ou s/ clavulanato), macrolideos ou tetraciclina Cuidados gerais: monitorização, BH, nutrição, profilaxia TEP, tratar comorbidades Aminofilina EV – 2° linha, casos refratários
- 36. EXACERBAÇÃO SUPORTE VENTILATÓRIO VNI - pH <7,35 (7,25), pCO2 >45 (50) mmHg - dispneia com sinais de fadiga da musculatura respiratória Oxigenioterapia - spO2 88-92% - GAAR se O2
- 37. EXACERBAÇÃO SUPORTE VENTILATÓRIO VNI - pH <7,35 (7,25), pCO2 >45 (50) mmHg - dispneia com sinais de fadiga da musculatura respiratória Oxigenioterapia - spO2 88-92% - GAAR se O2 Parâmetros de sucesso da VNI - ↓FR - Melhora do nível de consciência - Redução do uso da musculatura acessória - Melhora da oxigenação (PaO2 ou SpO2) - Redução da pCO2 - Ausência de distensão abdominal significativa
- 38. EXACERBAÇÃO SUPORTE VENTILATÓRIO VM invasiva – Falência VNI, RNC, broncoaspiração, tosse ineficaz, instabilidade hemodinâmica, arritmias ventriculares Repouso da musculatura respiratória Redução da hiperinsuflação
- 39. EXACERBAÇÃO SUPORTE VENTILATÓRIO AJUSTES INICIAIS TOT > 8mmHg - redução da Raw, remoção de secreções FiO2 - SaO2 92-95% e PaO2 65-80 mmHg VC - 6ml/kg, PCV/PSV (excesso de volume) FR/VM - 8 – 12, normalizar pH (não PaCO2) Fluxo/ Rel. I:E VCV: desacelerado, ~60 L/min, Ppico <50, Pplato <30 cmH20, < 1:3, t exp PCV: menor valor de PS/DP / Tins zerar o fluxo PEEP - Compensar auto-PEEP VCV: Pplato, PCV: VCe Assistida: disparo a fluxo, PEEPe – PEEPi: <10-15 cmH20
- 42. EXACERBAÇÃO AEROSSOLTERAPIA Otimização - Aspirar vias aéreas - Remover o trocador de calor e umidade - Aquecer o dispositivo – Temperatura das mãos - Adaptar no ramo inspiratório - Coordenar com o fluxo inspiratório - Realizar uma pausa inspiratória - Aguardar 15 segundos entre os disparos - Nebulizador à 45cm do Y – ramo inspiratório - Completar ~5ml – Nebulizador - Fluxo de 6 a 8 l/min – Nebulizador - Ajustar o volume pressão – compensar o fluxo