1) O documento classifica e descreve diferentes tipos de feridas e as fases da cicatrização. 2) As feridas são classificadas como limpas, limpas/contaminadas, contaminadas ou sujas/infectadas. 3) A cicatrização ocorre em três fases: inflamatória, proliferativa e de maturação. Cada fase tem funções específicas para promover a regeneração dos tecidos.

2. FERIDAS E SUAS CLASSIFICAÇÕES Enfª Maria das Graças Costa Mello Arias Chaparro

3. Classificação das Feridas Operatórias Limpas Limpas / Contaminadas Contaminadas Sujas / Infectadas

4. Feridas Operatórias Se dividem em: INCISIVAS - Quando não há perda de tecido. EXCISIVAS - Quando ocorre a remoção de uma área da pele.

5. Feridas Limpas Não há evidência de infecção Condições assépticas Drenagem de sucção fechada - usada seletivamente Cicatrização por primeira intenção Risco de infecção pós-operatória 1 - 2%

6. Feridas Limpas / Contaminadas Não há evidência de infecção Condições assépticas Risco de infecção pós-operatória 7 - 8%

7. Feridas Contaminadas Grande desvio na técnica estéril - procedimentos cirúrgicos de emergência Grande derramamento de fluido do trato gastroin-testinal Inflamação não purulenta Lesão traumática exposta Risco de infecção pós-operatória 15 - 20%

8. Presença de ferida traumática, com retenção de tecidos desativados Fechamento por primeira intenção retardado, com drenagem purulenta conhecida Infecção clínica já existente Risco de infecção pós-operatória 50% Feridas Sujas / Infectadas

9. ANATOMIA DA PELE

10. Camada mais externa Composta de 4 estratos de epitélio escamoso 1 - EPIDERME Córneo (mais externo) Granuloso Espinhoso (mais espesso) Basal (mais interno) Queratinócitos Espessura (varia com a localização, idade ou sexo) Período de regeneração  ± 4 semanas A PELE É COMPOSTA DE 3 CAMADAS:

11. A PELE É COMPOSTA DE 3 CAMADAS: Camada intermediária Tb. Conhecida como cório ou pele verdadeira Composta de 2 estratos: 2 - DERME Papilar (mais próximo a epiderme) reticular Espessura (varia com a localização) Compõe-se de céls. de tec. Conjuntivo (histiócitos, fibroblastos, mastócitos e as fibras colágenas, reticulares e elásticas) Fibras nervosas, pêlos, glândulas sudoríparas e sebáceas

12. Compõe-se de fibras de tecidos conjuntivos, que sustentam o tecido adiposo É atravessada por vasos sanguíneos mais calibrosos Ocorre o metabolismo dos carboidratos e a lipogênese É uma camada de ligação e isolante do frio e calor exacerbados 3 - TECIDO ADIPOSO SUBCUTÂNEO A PELE É COMPOSTA DE 3 CAMADAS:

13. FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

14. 1 - FASE INFLAMATÓRIA Fase trombocítica Fase glanulocítica Fase macrofásica

15. A - FASE TROMBOCÍTICA Agregação plaquetária (trombo) Ativação da cascata de coagulação Céls. mais atuantes são os trombócitos e os eritrócitos Plaquetas aderem ao colágeno Trombócitos liberam mediadores vasoativos + fatores quimiotáticos + fatores plaquetários É detonada a cascata da coagulação (fibrinogênio-fibrina) Trombo + eritrócitos formam uma ponte

16. B - FASE GRANULOCÍTICA Debridamento da ferida Defesa contra infecção Principais cels. são os granulócitos (neutrófilos) Granulócitos atraídos por fatores quimiotáticos migram através da ponte Liberam enzimas proteolíticas (colagenase, elastase e hidrolase ácida) Decompõe tecido necrótico e substâncias compostas por colágeno e proteoglicans Fagocitam bactérias e sujidade Esse processo de limpeza leva a formação de pus

17. C - FASE MACROFÁGICA Hemostasia, vasodilatação dos vasos íntegros, atração de céls. de defesa (trombócitos, eritrócitos, neutrófilos e macrófagos), limpeza e proteção, ativação do processo cicatricial Sinais clínicos: Hiperemia, calor, edema e dor

18. 2 - FASE PROLIFERATIVA (Fibroblástica ou de Glanulação) Principais funções (angiogênese, síntese de colágeno e proliferação, contração e epitelização) Macrófagos, fibroblastos, céls. endoteliais e os queratinócitos Principal característica é a formação de um tecido novo, vermelho vivo, de aspecto granuloso (brotos capilares), composto de capilares, colágeno e proteoglicans

19. 3 - FASE DE MATURAÇÃO (Reparadora ou Remodeladora) É a última e mais prolongada fase de cicatrização Principais funções: Deposição de colágeno na ferida Diminuição da capilarização Migração e mitose das células basais Equilíbrio da produção de colagenase pelas céls. inflamatórias, céls. endoteliais, fibroblastos e queratinócitos

20. 3 - FASE DE MATURAÇÃO (Reparadora ou Remodeladora) Surgem os miofibroblastos, responsáveis pela contração da ferida A força tensional da cicatriz é determinada pela velocidade, qualidade e quantidade total da deposição de colágeno Nesta fase a cicatriz torna-se mais plana e macia Podem ocorrer defeitos cicatriciais como quelóides, cicatrizes hipertróficas ou muito finas e friáveis e hipercromias

21. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO Mínimo de perda tecidual Resposta inflamatória rápida Reduz incidência de complicações Bordos regulares unidos por suturas Cicatriz com menor índice de defeitos CICATRIZAÇÃO PRIMÁRIA

22. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO É consequência de complicações Grande perda tecidual Período cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa Maior incidência de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrófica, quelóide) CICATRIZAÇÃO SECUNDÁRIA

23. FATORES ADVERSOS À CICATRIZAÇÃO Má nutrição Doenças crônicas Insuficiência do sistema imunológico Má perfusão tecidual Idade avançada Terapia medicamentosa FATORES SISTÊMICOS Subdividem-se em Fatores Sistêmicos e Fatores Locais

24. FATORES ADVERSOS À CICATRIZAÇÃO Infecção Isquemia Necrose Corpos estranhos / crosta Agentes irritantes Lesão muito extensa FATORES LOCAIS

25. AVALIANDO A FERIDA Qual o tamanho ? Qual a localização ? Há quanto tempo existe ? É infectada ou colonizada ? Qual é o agente infectante ? Necessita debridamento ? De que tipo ? Que curativo usar ? Está em qual fase da cicatrização ? Como está a pele ao redor ? Tem odor ? Tem exsudato ?

26. AVALIANDO A FERIDA TECIDO DE GRANULAÇÃO SADIO : CARACTERÍSTICAS DO TECIDO DE GRANULAÇÃO Vermelho vivo Brilhante Não sangra facilmente ou muito pouco

27. AVALIANDO A FERIDA TECIDO DE GRANULAÇÃO DOENTE : CARACTERÍSTICAS DO TECIDO DE GRANULAÇÃO Vermelho escuro Sem brilho ou ressecado Sangra com abundância

28. AVALIANDO A FERIDA DIFICULDADES NA IDENTIFICAÇÃO DE FERIDAS INFECTADAS Os sintomas de inflamação da fase inicial podem ser confundidos com sintomas de infecção Doentes imunossupressos podem não apresentar sintomas clássicos de inflamação ou sequer de infecção Uma ferida que não cicatriza pode ser o único sintoma da presença de infecção

29. AVALIANDO A FERIDA DIFICULDADES NA IDENTIFICAÇÃO DE FERIDAS INFECTADAS Algumas infecções são “silenciosas”, com sintomatologia atípica Má interpretação ou desprezo de resultados microbiológicos Desvalorizar ou super-valorizar presença ou ausência de alguns sinais como exsudato purulento

30. AVALIAÇÃO DO ESTADO DA FERIDA Mensuração Extensão do tecido envolvido Presença de espaço morto Localização anatômica Tipo de tecido no leito da ferida Cor da ferida Exsudato Borda da ferida Infecção

31. 1) MENSURAÇÃO Medida Linear (comprimento e largura) Decalque (acetato) Fotografia BIDIMENSIONAL Manual Computadorizada PLANIMETRIA Medida Linear (comp X largura X profundidade) Molde (volume) Curativos de espuma Instilação TRIDIMENSIONAL

32. 2) EXTENSÃO DO TECIDO ENVOLVIDO Estruturas envolvidas Estadiamento Porque e para que ?

33. 3) ESPAÇOS MORTOS Deslocamento Sinus Fístulas

34. 4) LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Documentação Potencial de contaminação

35. 5) TIPO DE TECIDO NO LEITO DA FERIDA Tecidos viáveis:  Granulação e epitelização Tecidos inviáveis:  Fibrina desvitalizada, tecidos necróticos

36. 6) COR DO TECIDO Granulação:  Rosa, vermelho pálido, vermelho vivo Fibrina:  Amarelo, marrom Necrose:  Cinza, marrom, negra ( red  yellow  black )

37. 7) EXSUDATO Volume Odor Cor Consistência Pode ser: seroso, serosanguinolento, sanguinolento e purulento

38. 8) BORDAS Epitelização Necrose Isquemia Macerada Irregular Infecção Colonização Contaminação

39. 9) INFECÇÃO: 10 5 UFC/grama tecido Swab Aspiração Biópsia Sinais clínicos de infecção: dor, calor, hiperemia, mudança na cor do exsudato, odor CULTURA :

40. “ CURATIVO IDEAL ” Enfª Maria das Graças Costa Mello Arias Chaparro

41. “ Curativo Ideal ” As implicações na Área de Enfermagem.

42. Mantém Alta Umidade Nada de curativos secos em feridas abertas. Não há necessidade de secar feridas abertas, somente a pele ao redor dela.

43. Remove o Excesso de Exsudação O curativo deve ter um pouco de absorvência. Pode ser necessário fornecer um segundo chumaço.

44. Isolador Térmico As feridas não devem ser limpas com loções frias. Os curativos não devem permanecer removidos por longos períodos de tempo (isso também permite que a ferida seque).

45. Impermeável a Bactérias As faixas devem ser aplicadas como uma moldura de quadro. Se ocorrer uma empapação, deve-se utilizar um chumaço absorvente no topo ou trocar o curativo.

46. Isento de Partículas e Tóxicos Contaminadores de Feridas Não se deve usar lã de algodão ou qualquer gaze desfiada. Os chumaços absorventes não devem ser cortados pois irão desfiar.

47. Retirado sem Trauma Nada de curativos secos em feridas abertas. É preferível irrigá-las a esfregá-las.

48. Permite a Troca de Gases Não há implicações comprovadas na área de enfermagem.

49. MÉTODO AUTOLÍTICO Coberturas utilizadas para autólise

50. Tipos de Curativo A - HIDROGEL Composição: Carboximetilcelulose + Propilenoglicol + água (70 à 90%) Ação: Debridamento autolítico / remover crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas Forma de apresentação: Amorfo e placa B - HIDROCOLÓIDE Composição: Carboximetilcelulose + gelatina + pectina Forma de apresentação: Amorfo e placa Ação: É hidrofílico, absorve o exsudato da ferida, formando um gel viscoso e coloidal que irá manter a umidade na interface da ferida

51. MÉTODO ENZIMÁTICO Coberturas Utilizadas

52. C - PAPAÍNA Composição: Enzima proteolítica. São encontradas nas folhas, caules e frutos da planta Carica Papaya Forma de apresentação: Pó, gel e pasta Atuação: Desbridante (enzimático) não traumática / anti-inflamatória / bactericida / estimula a força tênsil das cicatrizes; pH ótimo de 3-12; atua apenas em tecidos lesados, devido a anti-protease plasmática (alfa anti-tripsina) Observações: Diluições: 10% para necrose; 4 à 6% para exsudato purulento e 2% para uso em tecido de granulação; cuidados no armazenamento (fotossensível) e substâncias oxidantes (ferro/iodo/oxigênio); manter em geladeira Tipos de Curativo

53. D - COLAGENASE Composição: Enzima proteolítica Forma de apresentação: Pomada Ação: Age seletivamente degradando o colágeno inativo da ferida; debridamento enzimático suave e não invasivo; atua em pH 6-8; inativado em presença de iodo e de íons pesados como prata e mercúrio Observações: Controvérsias quanto a ação estimuladora da granulação e epitelização Tipos de Curativo

54. E - FIBRINOLISINA Composição: Fibrinolisina (plasma bovino) e desoxorribonuclease (pâncreas bovino) Forma de apresentação: Pomada Ação: Através da dissolução do exsudato e dos tecidos necróticos, pela ação lítica da fibrinolisina e do ácido desoxorribonucleico e da enzima desoxorribonuclease Observações: Monitorar a sensibilidade do paciente Tipos de Curativo

55. MÉTODO OSMÓTICO Coberturas Utilizadas

56. F - ALGINATO DE CÁLCIO E SÓDIO Composição: 80 % íon cálcio + 20 % íon sódio + ácidos gulurônico e manurônico (derivados de algas marinhas) Forma de apresentação: Cordão e placa Ação: Hemostasia / Debridamento Osmótico / Grande absorção exsudato / Umidade (formação de gel) Tipos de Curativo

57. G - AÇÚCAR Composição: Sacarose Forma de apresentação: Em grânulos Ação: Efeito bactericida, proporcionado pelo efeito osmótico, na membrana e parede celular bacteriana Observação: É necessário troca de 2/2 horas para manter a sua ação; feridas com necrose de coagulação, queimaduras, pacientes obesos, desnutridos e com idade avançada Tipos de Curativo

58. Outros Tipos de Coberturas

59. H - FILMES TRANSPARENTES Composição: Filme de Poliuretano, aderente (adesivo), transparente, elástico e semi-permeável Ação: Umidade / Permeabilidade Seletiva / Impermeável a Fluidos Observação: Pode ser utilizado como cobertura secundária. Trocar até 7 dias Tipos de Curativo

60. I - HIDROPOLÍMERO (Tiele / Tiele Plus) Composição: Almofada de espuma composta de camadas sobrepostas de não tecido e revestida por poliuretano Indicação: Feridas abertas não infectadas com baixa ou moderada exsudação Contra-indicação: Feridas infectadas e com grande quantidade de exsudato Observação: Uso de talco para aumentar poder de adesividade Tipos de Curativo

61. J - GAZE DE ACETATO IMPREGNADA COM PETROLATUM (ADAPTIC) Composição: Tela de acetato de celulose, impregnada com emulsão de petrolatum, hidrossolúvel Ação: Proporciona a não aderência da ferida Indicação: Áreas doadoras e receptadoras de enxerto, abrasões e lacerações Contra-indicação: Alergia Tipos de Curativo

62. K - CARVÃO ATIVADO E PRATA Composição: Carvão ativado com prata à 0,15%, envolto por não tecido de nylon poroso, selado nas quatro bordas Ação: Absorve exsudato / Absorve os micro- organismos / Filtra odor / Bactericida (prata) Indicação: Feridas infectadas e exsudativas Contra-indicação: Feridas limpas com baixo exsudato e em presença de osso e tendão Observação: Não pode ser cortado Tipos de Curativo

63. L - ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) Composição: Óleo vegetal composto por ácidos linoleico, caprílico, cáprico, vitaminas A, E e lecitina de soja Ação: Quimiotaxia Leucocitária / Angiogênese / Umidade / Bactericida Indicação: Prevenção e tratamento de úlceras / Tratamento de feridas abertas Contra-indicação: Alergia Observação: Pode ser associado a outras coberturas Tipos de Curativo

64. Antissépticos

65. 1 - PRODUTOS DERIVADOS DO IODO Composição: Polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI) Ação: Penetra na parede celular alterando a síntese do ácido nucleico, através da oxidação Indicação: Antissepsia de pele e mucosas peri-cateteres Contra-indicação: Feridas abertas de qualquer etiologia Observações: É neutralizado na presença de matéria orgânica / Em lesões abertas altera o processo de cicatrização (citotóxico para fibroblasto, macrófago e neutrófilo) e reduz a força tensil do tecido

66. 2 - CLOREXIDINA Composição: Di-gluconato de clorexidina Ação: Atividade germicida por destruição de membrana citoplasmática bacteriana Indicação: Antissepsia de pele e mucosa peri-cateter Contra-indicação: Feridas abertas de qualquer etiologia Observações: A atividade germicida se mantém mesmo na presença de matéria orgânica / Citotóxico / Reduz a força tensil tecidual

67. 3 - PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO (ÁGUA OXIGENADA) Composição: Peróxido de hidrogênio à 3% Ação: Bactericida limitado Indicação: Não existe para ferida Contra-indicação: Inapropriado para uso como antisséptico Observações: Citotóxico / Colapso da ferida por formação de bolhas de ar

68. Questões Éticas

69. Conselho de Medicina : Não existe nenhuma legislação na qual informe que é prerrogativa do médico realizar debridamento com instrumental cirúrgico Constituição Federal de enfermagem ; DECRETO 94.406/87 ARTIGO 80, INCISO I ALÍNEA H - ”Ao enfermeiro incube cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos técnicos-científicos adequados e capacidade para tomar decisões imediatas” Considerando o Código de Ética de Enfermagem (Cap. 3 Art.17), o enfermeiro deve “avaliar criteriosamente técnica e legal e somente aceitar encargos e atribuições quando capaz de desempenho seguro para si e para a clientela” e Art.18 “manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais, em benefício da clientela, coletividade e do desenvolvimento da profissão”

70. Comissão de curativos Atribuições Traçar condutas específicas na realização de curativos; Delimitar os tipos de curativos realizados na instituição e normatizar a realização dos mesmos; Sugerir prioridades de ação na realização de curativos; Atualizar continuamente os profissionais de saúde envolvidos na prescrição e realização de curativos; Propor e colaborar com as unidades/disciplinas no desenvolvimento de trabalhos técnicos científicos relacionados com o tema; Avaliar periodicamente os curativos confeccionados no hospital;

71. Comissão de curativos Atribuições Deliberar sobre as normatizações e medidas de controle elaboradas pela coordenadoria de controle de infecção hospitalar visando o controle da infecção hospitalar nas lesões de pele; Subsidiar compras de produtos para a realização de curativos; Normatizar junto as instâncias superiores a compra de novos produtos para o uso nos curativos; Estimular a Educação Continuada dos componentes da comissão; Avaliar periodicamente a efetividade da comissão.