[1] O documento discute o transplante hepático no tratamento de metástases de tumores neuroendócrinos, analisando critérios de indicação, sobrevida e fatores de risco. [2] Estudos mostram que a sobrevida após transplante é comparável entre carcinoma hepatocelular e tumores neuroendócrinos quando há critérios de seleção rígidos. [3] No entanto, é necessário definir critérios ideais para identificar quais pacientes podem se beneficiar do procedimento e evitar transplantes fúteis

1. CURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CBC-ES 2013
ATUALIZAÇÃO EM CANCEROLOGIA
MÓDULO II- FÍGADO
¨Transplante Hepático em doença metastática:
Onde estamos e para onde vamos ? ¨
Alberto Büge Stein
TCBCB/TABTO

2. T.x. Hepático x Neoplasias:
Princípios oncologia:
 Cirurgia radical
 Margens livres
 Maior sobrevida livre de
doença
 Maior sobrevida global

3. Transplante Hepático Neoplasias
LINHA DOTEMPO:
Instituto
Medicina
1998
1963 70
80 1996
2002
UNOS
MAIO/2006
PORTARIA
1.160
M.E.L.D
PRIORIZAÇÃO
MARÇO/2006
COLÂNGIO C.A.

4. ALOCAÇÃO IDEAL:
 EQUIDADE: Disposição
para se reconhecer
imparcialmente o
direito de cada um.
 JUSTIÇA:Virtude moral
pela qual se atribui a cada
indivíduo o que lhe
compete.

5. Onde estamos:
INDICAÇÕESTX NEOPLASIA:
 Carcinoma Hepatocelular (critérios de Milão);
 Metástase tumores neuroendócrinos (T.N.E.);
 Hemangioendotelioma epitelióide;
 Hepatoblastoma;
 Carcinoma fibrolamelar irressecável;
 Colângiocarcinoma (fora Brasil).

6. Tx hepático x metaT.N.E
 Nível evidência,existe
benefício ?
 TX x terapia convencional ?
 Quais critérios indicação
utilizar ?
 Legislação atual (inclusão
lista)

7. CLASSIFICAÇÃO:
*W.H.O. 2010

8. GRAU DE DIFERENCIAÇÃO:
CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA:
GRAU ÍNDICE MITÓTICO KI-67 (%) DIFERENCIAÇÃO
BAIXO
G1
< 2 <3 BEM
INTERMEDIÁRIO
G2
2-20 3-20 BEM
ALTO
G3
>20 >20 INDIFERENCIADO
WHO 2010

9. TUMORES NEUROENDÓCRINOS:
Epidemiologia:
 Incidência (5.25/100.000)
SEER2004
 Meta hepática 40-80%
 Principal fator prognóstico
 80% metástases são
irressecáveis
 Sobrevida 13-25% 5 anos
sem tratamento
 Secretores, sintomas
incapacitantes *Journal of hepatoloy 47 (2007) 454-475

10. TRATAMENTO T.N.E. METASTÁTICO:
Modalidades tratamento:
 Ressecção cirúrgica ( >80-
90% massa tumoral) 20%;
 Somatostatin/análog0;
 Interferon(categoria 3);
 Quimioembolização(2B);
 Radiofrequência (2B);
 Quimioterapia
(estreptomicina)categoria 3;
 Radiofármaco
(esperimental);
 Everolimus (categoria 3, 2ª
pancreatico) 11m sobrevida.
*guidlines NCCN 2012

11. TX x OUTROS MÉTODOS ?

12. INDICAÇÃO TX:variável
T.N.E metástases irressecáveis:
 Intenção curativa;
 Síndromes hormonais intratáveis;
 ¨BULK TUMORS¨.
*Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5

13. LEGISLAÇÃO:
SITUAÇÃO ESPECIAL:T.N.E. METASTÁTICO
 1- Diagnóstico: laudo + exames comprovem diagnóstico,
ressecabilidade e tratamento do tumor primário (a.p.).
 2- Estadiamento: ausência de metástases na T.C.Tórax,
abdômem e mapeamento ósseo últimos 12m.
 3-Seguimento:após inclusão como situação especial,
deverão ser realizados,T.C.TÓRAX E ABDOME E
mapeamento ósseo a cada 12m
Fonte: CNCDO/ES

14. T.X., QUANDO INDICAR ?
*Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5

15. T.X., QUANDO INDICAR ?

16. Critérios de Milão (T.N.E.)
Critérios milão ( NET)
 Carcinóide confirmado
histologia (baixo grau), com ou
sem síndrome;
 Tumor primário drenado pela
veia porta, ressecado
oncologicamente ,cirurgia
separada tx;
 Metástases ≤ 50%;
 Idade ≤ 55 anos;
 Boa resposta / doença estável
por 6m.
Exclusão:
 Pequenas células e alto grau (não
carcinóides);
 Contra indicação médica;
 Carcinóides não
gastrointestinais, tumores não
drenados pela veia porta (esôfago
/ estômago proximal e reto dista).
Journal of hepatoloy 47 (2007) 454-475

17. Critérios Milão (T.N.E)
*Journal of hepatoloy 47 (2007) 454-475

18. Casuística UNOS :

19. From: Liver Transplantation for the Treatment of Liver Metastases From Neuroendocrine Tumors: An Analysis
of the UNOS Database
Arch Surg. 2011;146(8):953-958. doi:10.1001/archsurg.2011.186

20. From: Liver Transplantation for the Treatment of Liver Metastases From Neuroendocrine Tumors: An Analysis
of the UNOS Database
Arch Surg. 2011;146(8):953-958. doi:10.1001/archsurg.2011.186
Figure 4. Survival is comparable after liver transplantation for patients with hepatocellular carcinoma (HCC) (n = 4693) vs
patients with neuroendocrine tumors (NETs) (n = 150) (Mantel-Cox log rank test, P = .23).

21. From: Liver Transplantation for the Treatment of Liver Metastases From Neuroendocrine Tumors: An Analysis
of the UNOS Database
Arch Surg. 2011;146(8):953-958. doi:10.1001/archsurg.2011.186

22. Casuística ELTRS :
*Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5

23. INDICAÇÕES:
*Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5

24. Critérios mal prognóstico:
Análise multivariada:
 Ressecção +Tx :
H.r.:3.1 ,P<0.0001;
 Tumor pouco diferenciado:
H.r.:2.7 ,p. <0.0005;
 Hepatomegalia:
Hr:2.3 p<0.0003;
 Idade > 45 anos:
H.r.:2.0,p=0.073.
*Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5

25. SOBREVIDA X FATORES RISCO:

26. Onde estamos:
 Tx única modalidade curativa
casos irressecáveis;
 Sobrevida 50-70%/5anos casos
selecionados;
 TX + ressecção primário (NÃO);
 Indiferanciado ”G3” (NÃO);
 Evitar soma fatores de risco
(TX FÚTIL);
 Seleção restrita = exclusão
potencialmente curável;
 Tempo até tx ? 6m;
 Idade ?
 Drenagem portal;
 Em busca CRITÉRIOS IDEAIS.

27. Nossa casuística:
 171TRANSPLANTES
 2 casos METASTASEST.N.E
Caso 1:
45 anos,carcinóide íleo,
ressecado previamente,
intervalo 1ano até tx, qt
prévio, 3 anos livre de doença.
Caso 2:
52anos,carcinóide íleo,
ressecado previamente,
intervalo 8m até tx, 1 ano
p.o.t. sem recidiva.

29. OBRIGADO !