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QUESTIONÁRIO DO TABACO<br />SEXO:<br />          Feminino               Masculino <br />IDADE:<br />          0 - 25<br />          26-50<br />          51 - 75 <br />          76 – 100<br />FUMA SE NÃO FUMAR SO RESPONDA AS PERGUNTAS: 6;7;9; 10;11<br />          Sim                              Não<br />SE FUMA COM QUE IDADE COMEÇOU A FUMAR?<br />R:_____________________________________________<br />QUANTOS CIGARROS OU MAÇOS FUMA POR DIA?<br />R:__________________________________________<br />CONVIVE OU CONVIVEU COM ALGUEM QUE FUMASSE?<br />  <br />                  Sim                                   Não<br />SE RESPONDESTE SIM À ALINIA ANTERIOR DIZ QUAIS DESTAS PESSOAS FUMAVAM OU FUMAM?<br />               Pai                       Avó                  Outro, quem?______________<br />               Mãe                    Tio<br />GERALMENTE ONDE FUMA?<br />                Garagem                 Jardim               Sala de estar<br />     Varanda                 Quarto<br />       Outros, onde?______________________________________<br />ESTÁ CONSCINTE DAS CONSEQUÊNCIAS DO TABACO?<br />        <br />               Sim                         Não   <br /> O QUE É QUE PENSA DA LEI QUE FALA SOBRE A PROIBIÇAO DE FUMAR EM LOCAIS FECHADOS?<br />R:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />GOSTOU DA ELABORAÇÃO DESTE QUESTIONÁRIO?<br />                <br />           Sim                            Não<br />                                                                     FIM DO QUESTIONÁRIO<br />                                                         <br />               <br />
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  • 1. QUESTIONÁRIO DO TABACO<br />SEXO:<br /> Feminino Masculino <br />IDADE:<br /> 0 - 25<br /> 26-50<br /> 51 - 75 <br /> 76 – 100<br />FUMA SE NÃO FUMAR SO RESPONDA AS PERGUNTAS: 6;7;9; 10;11<br /> Sim Não<br />SE FUMA COM QUE IDADE COMEÇOU A FUMAR?<br />R:_____________________________________________<br />QUANTOS CIGARROS OU MAÇOS FUMA POR DIA?<br />R:__________________________________________<br />CONVIVE OU CONVIVEU COM ALGUEM QUE FUMASSE?<br /> <br /> Sim Não<br />SE RESPONDESTE SIM À ALINIA ANTERIOR DIZ QUAIS DESTAS PESSOAS FUMAVAM OU FUMAM?<br /> Pai Avó Outro, quem?______________<br /> Mãe Tio<br />GERALMENTE ONDE FUMA?<br /> Garagem Jardim Sala de estar<br /> Varanda Quarto<br /> Outros, onde?______________________________________<br />ESTÁ CONSCINTE DAS CONSEQUÊNCIAS DO TABACO?<br /> <br /> Sim Não <br /> O QUE É QUE PENSA DA LEI QUE FALA SOBRE A PROIBIÇAO DE FUMAR EM LOCAIS FECHADOS?<br />R:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />GOSTOU DA ELABORAÇÃO DESTE QUESTIONÁRIO?<br /> <br /> Sim Não<br /> FIM DO QUESTIONÁRIO<br /> <br /> <br />