Pé e Tornozelo - RM: Achados Normais e Patológicos dos Tendões

Pé e Tornozelo - RM
Dr. Emanuel R. Dantas

Seqüências de Pulso / Regiões de
Interesse
• As seqüências de pulso são escolhidas selecionando-se umas
das seguintes categorias clínica:
o Rotina (dor, trauma);
o Infecção, massa
o Neuroma de Morton
o Rotina:
• T1 ou PD sem supressão sagital e coronal
• PD com supressão de gordura nos 3 planos ortogonais (básico).
• T2* usado na suspeita de neuropatias.
• Corte: 2 a 3 mm
• FOV: 12 a1 4 cm
• Matriz: 256 x 256 ou 512 x 256
• Contraste: Neuroma Morton, Processos Inflamatórios Sinoviais, Certas
condições tendíneas (lesões parciais, processo de reparação e lesões
infiltrativas).

Tendões Posteriores do
Tornozelo
• Tendão de Aquiles:
o Localizado na linha média da porção posterior do tornozelo.
o É o maior tendão do corpo, formado pela confluência de
tendões dos músculos gastrocnêmico e sóleo.
o Não apresenta bainha tendinosa; logo, ele não pode
apresentar alterações de tenossinovite, mas apenas de
paratendinite.
o Triangulo de Kager: Coxim gorduroso localizado
anteriormente ao tendão de aquiles.
o O tendão-de-aquiles geralmente tem uma margem anterior
plana ou côncava nas imagens axiais; se ele se torna
difusamente convexo, existe um tendão anormalmente
espessado.

Achilles tendon:
normal. A, T1W
sagittal image of the
ankle. The Achilles
tendon (arrows) is low
signal, taut, and with
parallel straight
anterior and posterior
margins.

Achilles tendon:
normal B, T1W axial
image of the ankle. The
Achilles tendon has a
flat or concave anterior
margin, but a focal
convexity (arrow) is a
normal finding in many
individuals. The
paratenon is shown
posterior to the tendon
(arrowheads) as
intermediate signal.

Tendões Posteriores do Tornozelo –
Tendão de Aquiles
• Tendão de Aquiles – Sujeito a uma varieade de
Patologias:
• Degenerações intrassubstanciais, manifestada por
espessamento fusiforme (tendinose).
• Tendinite insercional (espessamento distal ao longo da
sua inserção no calcâneo)
• Lacerações longitudinais, parciais ou completas.
• Anormalidades associadas:
o Bursites retrocalcaneas
o Inflamação dos tecidos ao redor do tendão (paratendinite).

Tendão de Aquiles
• Degenerações / lacerações parciais ou
completas:
o Degenerações ou tendinoses e lacerações parciais ou completas do
tendão-de-aquiles ocorrem cerca de 2-6 cm acima da sua inserção
(zona hipovascular), mas podem existir em qualquer local ao longo
do comprimento do tendão.

Tendão de Aquiles
• Degeneração ou Tendinose – Achados MR:
o Espessamento focal ou fusiforme do tendão de
Aquiles;
o Baixo sinal ou, no máximo, intermediário, nas
seqüências T2, PD e STIR.
o Outros sinais secundários:
• Aumento do diâmetro nas imagens axiais,
notadamente ânteroposterior;
• Convexidade anterior proeminente
• Calcificação ou degeneração óssea associado a
espessamento do tendão

Tendinopatia insercional

Insertional tendinitis with hyperintensity of the thickened distal Achilles tendon. Retrocalcaneal
bursal inflammation and calcaneus marrow edema are shown. In contrast to non-insertional
degenerative tendinosis, the process of insertional Achilles tendinitis demonstrates an inflammatory
process histologically. Achilles enthesopathy is another term for insertional Achilles tendinitis. FS
PD FSE (A) sagittal and (B) axial images

(A) Lateral color graphic of the normal anatomy of Kager's fat pad. Fat deposition deep
to the Achilles tendon separates it from the deep compartment of the leg. Paratendinitis
(also referred to as peritendinitis) demonstrates hypointensity and effacement of pre-
Achilles fat on a sagittal T1-weighted image (B)

( C ) Hyperintensity
of the anterior soft
tissue on a sagittal
FS PD FSE image

Tendão de Aquiles
• Lacerações parciais:
o Ocorrem geralmente 2-6 cm proximal a sua inserção
no calcâneo (zona hipovascular) → parciais ou
completas;
o Aparência MR:
• Áreas de significativo aumento e sinal associado
a espessamento, porém sem um gap → lesões
menos extensas;
• Redução do diâmetro do tendão sem perda da
sua continuidade → lesões mais extensas

Achilles tendon: partial tears. A, T1W sagittal . The tendon has a fusiform thickening (arrows) with a convex anterior margin
in its midsubstance, approximately 4 cm above the calcaneal insertion. The increased signal throughout the Achilles tendon
could be tendinosis (myxoid degeneration) or partial tears. B, FSE-T2W sagittal image of the ankle. The tendon is thickened
in the anteroposterior direction (arrows) and has increased signal, which indicates a partial tear. Tendinosis does not get
fluid-bright on T2W sequences

Tendão de Aquiles
• Lacerações completas:
o Aparência MR:
• Gap tendíndeo preenchido ou não por gordura
• Desgaste das margens do tendão associado a retração
proximal;
• Na ausência de sobreposição dos cotos tendíndeos →
ausência de fibras tendíneas
• Hemorragia ou edema intratendíneo ou dos tecidos
circunvizinhos (paratendinite)
• Degeneração intratendínea

(B) Sagittal T1-weighted image. (C) Axial FS PD FSE image.

Achilles tendon: full-thickness tear. A, T1W sagittal . There is a full-thickness tear of the Achilles tendon at
the myotendinous junction (arrowhead). The entire tendon is thickened and has abnormal high signal within
it from partial tears as well. B, T2*W axial image of the ankle. A cut through the torn tendon (arrow) shows
the tendon to be markedly thick, with a diffusely convex anterior margin. There is a stippled appearance as
the result of hemorrhage and edema separating the low signal collagen fibers in the tendon

Tendão de Aquiles
• Há 2 bolsas relacionadas à inserção distal do tendão-
de-aquiles:
o Bolsa retrocalcânea:
• Estrutura em forma de lágrima que se encontra normalmente
localizada entre o tendão e a face posterior do calcâneo
• Ela contém pouco ou nenhum líquido no seu interior quando não
está inflamada.
o Bolsa do tendão aquileu (retroaquilea):
• Bolsa adquirida ou adventícia, localizada imediatamente posterior
à porção distal do tendão-de-aquiles na gordura subcutânea.
• A distensão dessas bolsas com líquido ou o
espessamento inflamatório dos revestimentos
sinoviais indica bursite.

The retrocalcaneal bursa is located between the Achilles tendon and the posterosuperior
calcaneal prominence. The adventitial bursa or tendo-Achilles bursa is located between
the Achilles tendon and the skin. Lateral color graphic

Tendão de Aquiles
• A tríade de Haglund:
o Bursite retroaquilea + retrocalcalcânea +
espessamento do porão distal do tendão de aquiles =
deformidade de Haglund ou “inchaço das das
sapatilhas”.
o Obs.: O uso de sapatos altos é fator predisponente.

Haglund's deformity. A, T1W sagittal image of the ankle. The Achilles tendon is mildly thickened and has high signal in it
from partial tears. Anterior to the tendon is a rounded mass (black arrow), representing the enlarged and inflamed
retrocalcaneal bursa. Posterior to the tendon is an inflamed bursa of the Achilles tendon (white arrow). B, T2*W sagittal
image of the ankle. The triad of Haglund's deformity is evident as high signal in the retrocalcaneal and Achilles tendon
bursae, and in the partially torn Achilles tendon (arrow).

Tendões Mediais do
Tornozelo
• Os tendões flexores estão localizados na face
medial do tornozelo e passam através do túnel do
tarso.
• São representados pelo mnemônico, de anterior
para posterior: “Tom, Dick And Harry”:
o ”Tom”: Tendão tibial posterior
o “Dick”: Tendão do flexor longo dos dedos;
o “AND”: Artéria, nervo e veias tibiais posteriores;
o “Harry”: Tendão flexor longo do hálux.

Tendões Mediais do
Tornozelo
• Tendão Tibial Posterior:
o É o maior dos três tendões flexores mediais.
o Formato oval e aproximadamente 2x maior que os tendões
redondos adjacentes.
o Passa por baixo do maléolo medial, o qual ele utiliza como
polia, e fixa:
• Face medial do osso navicular: geralmente a única porção
identificada pela RM.
• Três cuneiformes
• Bases do primeiro ao quarto metatarsais.
o A maioria das lacerações do tendão tibial posterior ocorrem ao
nível do maléolo medial, em vez de mais distalmente.

Tendões Mediais do
Tornozelo
o Observações:
• Em geral, não valorizamos alta intensidade de sinal nesse
tendão no seu sítio de fixação ao navicular (variação do normal).
• Alta intensidade de sinal ou espessamento de tendão em
qualquer outra parte na extensão do tendão são considerados
patológicos.
o O tendão tibial posterior é o tendão mais alterado na face
medial do tornozelo.
o As lacerações:
• Levam ao pé plano;
• Mais comumente associada a sd do seio do tarso e osso
navicular acessório.

Tendões Mediais do
Tornozelo
oLacerações – Aparência MR:
• Hipertrofia do tendão com sinal alto heterogêneo (estriações
no seu interior) ou mesmo com sentido vertical (lesões em
split) – Lacerações tipo 1
• Afilamento do tendão ao nível do maléolo medial com níveis
variáveis de alteração de alto sinal no seu interior – Tipo 2
• Completa descontinuidade do tendão com sinal baixo a
intermediário com gap tendíneo preenchido por líquido – Tipo
3

Posterior tibial tendon: partial tear. A, T1W axial image of the ankle. The posterior tibial tendon is
markedly enlarged (arrow) and has increased signal within. B, FSE-T2W axial image of the ankle.
The intermediate signal in the posterior tibial tendon seen on the T1W image in A is fluid-bright on
the T2W image (arrow), indicating that this is a partial tear.

Posterior tibial tendon:
tendinosis. FSE-T2W
axial image of the ankle.
The posterior tibial
tendon is markedly
enlarged (arrow) and has
abnormal high signal
within it. It is more than
twice the size of the
adjacent flexor digitorum
and flexor hallucis
tendons. The increased
signal is not fluid-bright—
hence this is tendinosis
rather than a partial tear.

Tendões Mediais do
Tornozelo
• Flexor Longo do Hálux (“Harry”):
o É o mais lateral dos 3 tendões mediais.
o Atravessa um sulco na face medial do processo
posterior do tálus, e então por baixo do sustentáculo
do talus, que utiliza como uma polia.
o Passa também ao longo da face plantar do pé, entre
os sesamóides do hálux na cabeça do primeiro
metatarsal, para se fixar à base da falange distal do
grande dedo.

Tendões Mediais do
Tornozelo
o A bainha sinovial do tendão do flexor longo do hálux
encontra-se em comunicação com articulação em 20% das
pessoas:
• O líquido que circunda o tendão é comum, e pode não ter
nenhum significado se um derrame da articulação
também estiver presente.

Flexor hallucis
longus tendon:
communication
between ankle and
tendon sheath. STIR
ankle. A large ankle
joint effusion (black
arrow) is present.
Also, fluid surrounds
the flexor hallucis
longus tendon (white
arrows), which runs
beneath the
sustentaculum tali.
Fluid in this tendon
sheath has no
significance and
cannot be called
tenosynovitis when an
ankle joint effusion is
present because the
two structures
communicate in about
20% of individuals.

Tendões Mediais do
Tornozelo
o Tenossinovite Estenosante:
• Ballet.
• Etiologia:
o FLH funciona com flexor primário do primeiro metacárpico e
articulações interfalangianas do primeiro dedo.
o Na posição de ballet, o tendão torna-se esticado e
encarcerado no túnel osteofibroso (entre o malélo medial
poserior e calcâneo)
o Com a cronicidade, pode haver neoformação óssea logo
posteriormente ao tornozelo, local de atrito (os trigonum)
o Aparência – MR:
• O acúmulo focal e assimétrico de líquido dentro da
bainha do tendão proximal ao túneo osteofibroso.

Flexor hallucis longus
tendon: stenosing
tenosynovitis and os
trigonum syndrome. STIR
sagittal image of the ankle.
The tendon sheath of the
flexor hallucis is distended
with fluid proximally (open
arrow). There is a septation
in the fluid (arrowhead),
indicating this is a stenosing
tenosynovitis. There also is
very high signal between the
os trigonum and the talus
(white arrow) because of
disruption of the normal
synchondrosis between the
two structures (posterior
impingement syndrome),
which often is associated
with stenosing tenosynovitis
of the flexor hallucis

Tendões Mediais do
Tornozelo
o Lacerações do tendão do flexor longo do hálux são
raras, e a tenossinovite é muito mais comum.
o Lembrar: Bailarinas → Grande causa de
tenossinovites do FLH.
o Outro local de Acometimento (laceração ou
tenossinovite):
• Espaço confinado entre os ossos sesamóides do hálux;
• Profundamente ao retináculo flexor

Flexor hallucis
longus tendon:
distal
tenosynovitis.
T2*W axial image of
the forefoot. The
distal flexor hallucis
longus tendon
(arrow) is positioned
between the hallux
sesamoids (S)
beneath the first
metatarsal head.
There is high signal
fluid (arrowhead)
from tenosynovitis in
this long-distance
runner with pain.

Tendões Laterais do
Tornozelo
• Tendões Fibulares:
o Os tendões fibulares curto e longo estão localizados na
face póstero-lateral do tornozelo,
o Atuam como principais eversores do pé.
o Esses tendões passam posteriormente e inferiormente
ao maléolo lateral, que eles utilizam como polia.
o O curto geralmente está localizado distalmente ao
longo (embora possa, algumas vezes, se encontrar
medialmente ao longo) e corre em um sulco
retromaleolar raro na face posterior do maléolo lateral.

Tornozelo
• Tendões Fibulares:
o São mantidos no seu lugar relativamente ao maléolo
lateral pelo retináculo fibular superior.
o Os tendões são freqüentemente separados pelo
pequeno tubérculo fibular na face lateral do calcâneo,
com o curto passando anteriormente ao tubérculo.
o O curto, em última instância, se fixa à base do quinto
metatarsal.
o O longo tem uma superfície plantar da base do primeiro
metatarsal e do cuneiforme medial, após atravessar a
face plantar do pé.

Peroneal tendons:
normal. A, T1W axial
image of the ankle.
The peroneus brevis
tendon (solid arrow) is
flat and sandwiched
between the posterior
aspect of the lateral
malleolus and the
peroneus longus
tendon (open arrow).
The longus is more
round than the brevis
and located
posteriorly. The
intermediate signal
muscle adjacent to the
tendons is the
peroneal muscle. B,
T1W long axis coronal
image of the foot. The
peroneus brevis and
longus tendons
(arrows) are typically
located anterior and
posterior to the
peroneal tubercle of
the calcaneus,
respectively, but can
lie either anterior or
posterior to the
tubercle.

Tornozelo
• Tendões fibulares Curto
o Pacientes:
• Principalmente adultos jovens com associação a esportes
(especialmente futebol).
• Lesões degenerativas em split são mais vistas em
pacientes adultos;
o Etiologia (longo e curto):
• Subluxação crônica do tendão por retináculo frouxo ou
lacerado;
• Ventre muscular do curto de implantação baixa ou
músculo acessório quarto fibular (predispõe à
compressão).

Tornozelo
• Tendões fibulares Curto – Patologias:
o Aparência MR:
• O defeito é geralmente centrado próximo ao sulco
retrofibular e ao nível do maléolo lateral.
• Lacerações longitudinais (lesões em split):
o Tem extensão de 2,5 a 5 cm e apresentam configuração
em “C” em relação ao fibular longo.
o Alto sinal no interior do tendão, separando o
componente anterior do posterior.
• Tenossinovites:
o Aumento do sinal ao longo da bainha do tendão (não no
seu interior).

(A) Color illustration of a peroneus brevis partial tear. Tenosynovitis (paratenonitis) with
tendinosis including longitudinal tears and tendinosis of the peroneus brevis usually
occurs at the level of the fibular groove at the distal lateral malleolus. Longitudinal
tendon tear is shown on sagittal FS PD FSE (B) and axial FS PD FSE (C, D) images.
The resultant two subtendons distal to the lateral malleolus are shown in (D

Tornozelo
• Tendões fibulares:
o O tendão fibular longo também se encontra parcialmente
lacerado em cerca de 30% dos indivíduos com uma
laceração do curto.
o Rupturas do fibular longo estão associadas com lacerações
do fibular curto ao nível do maléolo lateral.
o Lacerações por atrito do fibular longo podem levar a
neoformação óssea → formação de os peroneum no
interior do sulco cubóide para o tendão fibular (próximo ao
5 metacárpico).
o POPS (Painful os peroneum syndrome): associada a
fratura por avulsão do os peroneum que ocorre na inversão
ou eversão forçada de um pé supinado.

Sagittal FS PD FSE
image of a partial tear
of the peroneus
longus tendon
associated with a
fractured os
peroneum. Peroneus
longus tears are
associated with an
avulsion fracture in the
painful os peroneum
syndrome (POPS). In
a bipartite os
peroneum, separation
greater than 6 mm is
associated with a
fracture and complete
tear of the peroneus
longus. In a non-
bipartite os peroneum,
proximal displacement
greater than 10 mm is
associated with a
peroneus longus

Tornozelo
• Tendões fibulares - Luxação:
o Os tendões fibulares estao entre os poucos que podem
sofrer luxação ou subluxação, exceto quando o
retináculo dos flexores é rompido.
o Diagnóstico de luxação:
• Tendões fibulares localizados lateralmente à porção
distal da fíbula (em vez de posteriormente a ela) ou
• Retináculo lacerado for identificado.

Peroneal tendons: dislocation. A, T1W axial image of the ankle. Both peroneal tendons are
dislocated laterally (arrow). The flexor retinaculum is not evident. B, T1W axial image of the ankle
with contrast enhancement and fat suppression. One of the peroneal tendons is dislocated laterally
(arrow), whereas the other remains in normal position posterior to the lateral malleolus (arrowhead).
The Achilles tendon is thickened and convex anteriorly from partial tears.

Tendões Anteriores do
Tornozelo
• Há 4 tendões que podem ser encontrados
anteriormente ao tornozelo.
• Partindo-se do aspecto medial para o lateral, eles são
os tendões:
o Tendão tibial anterior
o Extensor longo do hálux
o Extensor longo dos dedos
o Tendão do terceiro fibular
• Obs.: Estes tendões servem para fletir dorsalmente o
tornozelo e o pé, e raramento são afetados por
patologias, em comparação com os tendões flexores.

Tornozelo
• Tendão Tibial Anterior:
o É o que representa, de todos os tendões do
compartimento anterior, a maior probabilidade de estar
alterado.
o É o mais medial e o maior tendão dos anteriores.
o As rupturas ocorrem entre o retináculo extensor e sua
inserção no primeiro cuneiforme medial e base adjacente
do primeiro metatarso.
o Laceração – Clínica:
• Muitos pacientes apresentam uma massa suspeita de ser
um tumor em vez de sintomas de uma alteração do
tendão.

Tornozelo
• Tendão Tibial Anterior:
o Lacerações – Aparência MR:
• Gap tendíneo prenchido por líquido de alto sinal com
retração dos cotos tendíneos;
• Espessamento fusiforme do tendão e sua bainha
• Líquido no interior da bainha do tendão (tenossinovite)

Anterior tibial tendon:
tear. T1W axial image of
the ankle. There is a large,
round intermediate signal
structure (arrowheads)
anterior to the ankle from a
complete tear of the tibialis
anterior tendon.

Ligamentos do Tornozelo
• Ligamentos do Tornozelo:
o Em geral, os ligamentos são estruturas delgadas,
retesadas, com baixa intensidade de sinal;
o Entretanto, as faixas espessas de colágeno podem
criar uma aparência estriada em certos ligamentos:
• Tibiofibular anterior
• Talofibular posterior
• Camadas profundas (tibiotalar) e superficial
(tibiocalcânea) do deltóide.

Ligamentos Mediais do
Tornozelo
• O complexo ligamentar medial colateral (ligamento deltóide)
situa-se profundamente aos tendões dos flexores mediais.
• Possui vários componentes:
o Componente Superficial (aspecto triangular):
• Tibiocalcaneo
• Tibionavicular
• Ligamento elástico (entre o sustentáculo do calcâneo e o osso
navicular) ou tibiospring
• Tibiotalar: anterior e posterior (fibras superficiais)
o Componente Profundo (aspecto retangular):
• Pequeno componente de fibras do superficial (tibitalar)
• Principalmente tibiotalar posterior (fibras profundas) e ligamento
talotibial.
• Apresenta componente intra-articular recoberto por sinóvia

Ligamentos Mediais do
Tornozelo
• Pacientes:
o Adultos jovens com aumento de carga ou trauma local
o Menos comum que alterações do ligamentos laterais,
representando apenas 10-15% das entorses de tornozelos.
• Aparência MR:
o Áreas focais de aumento de sinal melhor visualizadas no
plano axial.
o Anormalidades associadas / secundárias:
• Fraturas / edema do maléolo medial
• Ossificação do ligamento
• Gap preenchido por líquido nas lacerações completas.

Medial ankle ligaments:
tears. FSE-T2W coronal
image of the ankle. The deep
tibiotalar ligament (arrow) has
lost its striated appearance
and is enlarged secondary to
a tear with some retraction of
the tendon

(A) Posterior view
color illustration of a
partial tear of the
superficial and deep
fibers of the deltoid
ligament. The deep
layer posterior
talotibial ligament
runs obliquely
inferiorly and
posteriorly to insert on
the medial surface of
the talus. Posterior
talotibial ligament
sprain is usually
associated with
severe lateral
collateral ligament
sprain. Coronal (B)
and axial (C) FS PD
FSE images with
contusions indicating
combined inversion
and ankle eversion.
Deltoid ligament
injuries are also
associated with
syndesmotic injuries

Complete tear of the deep fibers of the deltoid in a football player sustaining a high ankle
sprain with associated syndesmotic and lateral ligamentous injury. (A) Coronal FS PD
FSE image. (B) Axial FS PD FSE image

Ligamentos Laterais do
Tornozelo
• O complexo ligamentar lateral colateral é afetado
em 80-90% de todas as lesões ligamentares do
tornozelo.
• Obs.: Esses ligamentos são mais bem avaliados em
imagens axiais.
• Os ligamentos laterais localizados superiormente
incluem:
o Ligamentos tibiofibular anterior e posterior:
• Localizados logo acima da articulação tibiotalar.
• Esses ligamentos (tibiofibulares anterior e posterior), juntamente com
a membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula, constituem a
sindesmose.

T2*W axial image of the
ankle. Intact anterior and
posterior tibiofibular ligaments
(arrowheads) are present

T2*W coronal image of the ankle. The posterior tibiofibular ligament (arrowhead) and the posterior
talofibular ligament (arrow) are seen as striated structures on this image. There is a ganglion cyst
medially. D, T2*W sagittal image of the ankle. The posterior tibiofibular ligament is seen in cross
section (arrow) at the ankle joint line. This ligament must not be confused with an intra-articular
loose body. There is an os trigonum below the ligament with a similar size and appearance.

Tornozelo
• Segundo grupo de ligamentos laterais:
localizados imediatamente distal à articulação
tibiotalar.
• Esse grupo é constituído por, de frente para
trás:
o Ligamentos talofibular anterior
o Ligamento calcaneofibular
o Ligamento talofibular posterior.
• Obs.: Os ligamentos talofibulares anterior e posterior são melhores
vistos em imagens axiais imediatamente abaixo da articulação
tibiotalar, ao nível da concavidade na face medial do maléolo lateral,
chamada de fossa maleolar.

Inferior set of lateral ankle ligaments. Diagram of anterior talofibular, calcaneofibular,
and posterior talofibular ligaments from sagittal and axial perspectives.

Inferior lateral ankle ligaments: normal. A, T2*W axial image of the ankle. The anterior talofibular
ligament (arrowhead) and striated posterior talofibular ligament (solid arrow) are well seen at the
level of the malleolar fossa (open arrow). B, T1W coronal image of the ankle. The calcaneofibular
ligament (arrow) is best seen on this view. The posterior talofibular ligament is seen above it.

Tornozelo
• Ligamento talofibular anterior:
o Lacerações – Aparência MR:
• Entorse: sinal alto em PD no seu trajeto + / -
hemorragia (alto sinal em T2*)
• Laceração Parcial com entorse do calcaneofibular:
alto sinal em PD + afilamento + borramento das suas
margens
• Laceração total: ausência do ligamento + / - ruptura
capsular com efusão tibiotalar e edema de partes
moles na goteira anterolateral + / avulsão do
ligamento da fíbula distal associado ou não a fratura.

Tornozelo
• Ligamento talofibular anterior:
o É o ligamento do tornozelo mais comumente lacerado,
associado a mecanismo de inversão, rotação interna e
flexão plantar.
o Geralmente ocorre uma laceração isolada.
o O ligamento talofibular anterior é um espessamento da
cápsula da articulação do tornozelo → lacerações ≈
ruptura capsular = extravasamento capsular de líquido.

(A) Grade 2 ATFL sprain with thickened ligament and poorly defined margins on an axial
T2-weighted FSE image. (B) Associated lateral malleolus edema and calcaneofibular
sprain are demonstrated on a coronal FS PD FSE image.

Talofibular ligaments: tears. A, T2*W axial image of the ankle. Torn fragments of the anterior
talofibular ligament are seen (arrows), with hemorrhage/edema leaking from the ankle joint into the
soft tissues. The striated posterior talofibular ligament remains intact. B, T2*W axial image of the
ankle (different patient than in A). The arrow points to edema in the soft tissues, but no anterior
talofibular ligament is evident because of a tear. The posterior ligament is not torn

C, T2*W axial image of the ankle (different patient). The anterior and the posterior talofibular
ligaments (arrows) are not identified, indicating they are torn. By definition, the intervening
calcaneofibular ligament also must be torn. The space between the talus and fibula is widened. D,
T2*W axial image of the ankle (different patient). The lateral aspect of the anterior talofibular
ligament is markedly thickened (arrowheads) and low signal. This indicates a previous rupture with
scarring and fibrosis that mimics an intact ligament.

Tornozelo
• Várias entidades têm uma associação
com lacerações do ligamento lateral do
tornozelo, incluindo:
o Sd do seio do tarso
o Sd compressiva ântero-lateral
o Lacerações longitudinaisem divisão do tendão do fibular curto

Condições Inflamatórias Diversas – Sd do Seio
do Tarso
• Anatomia:
o O seio do tarso é um espaço em forma de cone formado
entre o calcâneo e o tálus.
o A extremidade estreita do cone está localizada
medialmente, enquanto a extremidade maior está
localizada lateralmente, abaixo do maléolo lateral.
o Contém gordura, vários ligamentos, estruturas
neurovasculares e porções da cápsula articular da
articulação subtalar posterior.
o A estabilidade desta região é parcialmente mantida pelos
ligamentos talocalcâneos localizados dentro do seio do
tarso.

Sinus tarsi: anatomy. Diagram of the sinus tarsi (tarsal sinus) between the talus and
calcaneus from sagittal and axial perspectives. The different talocalcaneal ligaments are
shownDr. Emanuel R. Dantas

Intermediate and deep ligaments. (A) Axial view of the subtalar joint demonstrates the
deep ligaments. (B) Coronal section of the subtalar joint shows the course of the
interosseous talocalcaneal ligament in relation to the cervical ligament and surrounding
roots

C) Corresponding
T1-weighted sagittal
image of the cervical
and intermediate
root of the inferior
extensor retinaculum
(intermediate layer of
subtalar ligaments).

The interosseous talocalcaneal ligament (part of the deep layer of the subtalar
ligaments) is demonstrated on T1-weighted coronal (D) and sagittal (E) images

do Tarso
• Clínica:
o Dor na região lateral do pé e sensação subjetiva de
instabilidade da região posterior do pé.
o Patologicamente, é encontrado tecido inflamatório ou
fibrose no seio do tarso, dependendo da cronicidade das
alterações.

do Tarso
• Causa:
o Trauma (70%), geralmente com a presença de lesões
laterais e lacerações dos ligamentos talofibular anterior
e calcaneofibular.
o Os ligamentos cervicais e interósseos do seio do tarso
são lesionados por uma lesão por inversão, juntamente
com os ligamentos laterais do tornozelo.
o Outras causas: artropatias inflamatórias com extensão
de pannus da articulação subtalar e lacerações crônicas
do tendão tibial posterior.

do Tarso
• Aparência – MR:
o Melhor avaliado em imagens sagitais.
o Deve-se utilizar seqüencias T1 (gordura) e contraste (sinovite,
tumores, etc.)
o Lacerações dos ligamentos do seio do tarso associado a dos
ligamentos colaterais:
• Margens mal definidas dos ligamentos interósseos e cervical.
• Obliteração da gordura por material da baixa densidade em T1 e alta
ou baixa intensidade em T2 → Infiltração do seio por sinovite ou
fibrose difusa
• Múltiplos cistos sinoviais
• Esclerose subcondral no teto do seio e calceneo.
• Aumento do sinal nas raízes mediais e intermediárias

Sinus tarsi: normal. A, T1W sagittal image of the ankle. The sinus tarsi (arrowheads) is filled with
high signal fat except for the linear low signal talocalcaneal ligaments coursing through it. B, T1W
coronal image of the ankle. Another perspective of the fat-filled space between the talus and
calcaneus (arrows) with a talocalcaneal ligament (arrowhead) passing through it.

Sinus tarsi: abnormal. A, T1W sagittal image of the ankle. The fat in the sinus tarsi is
obliterated with intermediate signal material (arrow). There is a vascular remnant in the
calcaneus (arrowhead). B, T2*W sagittal image of the ankle. The sinus tarsi is high
signal, indicating inflammatory tissue that has not yet become fibrotic (arrow).

Poorly defined cervical (A) and interosseous talocalcaneal (B) ligaments associated with synovitis
and fibrosis in a patient with lateral foot pain and clinical hindfoot instability. Tibialis posterior tendon
dysfunction, spring ligament pathology, and sinus tarsi syndrome may represent a continuum of
progressive and related pathologies. Loss of proprioceptive function of the nerve endings in the
ligaments in the sinus and tarsal canal secondary to injury may be another causative factor in the
progression of sinus tarsi syndrome

Condições Inflamatórias Diversas –
Sd do Seio do Tarso
• Importante:
o Não se deve confundir um gde derrame articular do
tornozelo ou da articulação subtalar estendendo-se para
o seio do tardo como evidência de um seio do tarso
normal.
o A gordura no seio do tardo pode ser obscurecida por
líquido ou hemorragia nas entorses agudas do
tornozelo; logo, um diagnóstico de seio do tarso não
deve ser feito na vigência de trauma agudo!

Fasceíte Plantar
• Anatomia:
o A fáscia ou aponeurose plantar origina-se da face
plantar da tuberosidade do calcâneo.
o Composta por uma porção central (espessa), em forma
de cordão, e de expansões mais finas, semelhantes a
membranas, lateral e medial.
o O cordão central da fáscia se origina da face medial do
calcâneo e se fixa distalmente às superfícies plantares
das falanges e superficialmente na pele.
o É normalmente uma estrutura de baixa intensidade em
todas seqüências de pulso, que não deve medir mais
que 4 mm de espessura em sua fixação mais espessa
ao calcâneo.

Plantar fascia:
normal. STIR
ankle. The low signal
plantar fascia
(arrows) attaches to
the calcaneal
tuberosity proximally
and gradually tapers
as it extends distally.
It originates medially
(note the flexor
hallucis longus
tendon passing
beneath the
sustentaculum tali,
indicating the medial
side of the foot).

Fasceíte Plantar
• Clínica:
o Dor e hipersensibilidade, geralmente próximo à sua
fixação tuberosidade calcânea ântero-medial.
• Causas:
o Microtraumatismos em atletas corredores e mulheres
obesas de meia-idade.
o Espondiloartropatias soronegativas → geralmente
bilateral.
• Diagnóstico:
o Geralmente clínico, sem necessidade de RM, exceto nos
casos rompimento da fáscia plantar (fracasso do tto).

Fasceíte Plantar
• RM:
o Espessamento da fáscia (> 4 mm), geralmente
próximo à fixação ao calcâneo, com intensidade de
sinal intermediária em T1 e alta em T2.
o Freqüentemente visualiza-se edema circundando a
fáscia, e edema de MO ou erosões adjacentes são
comuns na face plantar da tuberosidade do calcâneo.

Plantar fasciitis. A, T1W sagittal image of the hindfoot. The proximal plantar fascia is
thickened and high signal (between arrowheads). There is an erosion of the adjacent
calcaneal tuberosity (arrow). B, T2*W sagittal image of the hindfoot. The same findings
are seen as in A, but the signal in the fascia is higher, and the abnormality is easier to
identify.

T1W coronal image of the hindfoot. The
calcaneal erosion and marrow edema
are evident (arrow). The plantar fascia
on the medial side of the calcaneus is
about four times its normal thickness
(between arrowheads) and higher signal
than normal

Fasceíte Plantar
• Lacerações:
o Geralmente ocorre na porção média da fáscia,
distalmente à localização típica da fasciíte (fixação do
calcâneo).
o RM: Descontinuidade da fáscia, circundada por alta
intensidade de sinal nos tecidos moles em imagens
T2, secundária à hemorragia e edema.

Plantar
fascia:
rupture. STIR
sagittal image
of the
hindfoot.
There is
disruption of
the plantar
fascia (arrow)
about 2 cm
from its origin
on the
calcaneus.
There is
surrounding
high signal
edema/hemorr
hage

Alterações dos Nervos – Sd do
Túnel do Tarso
• Anatomia:
o Túnel fibro-ósseo localizado na face medial e na região posterior do
pé, estendendo-se do maléolo medial ao osso navicular.
• Dentro dos limites destas estruturas, encontra-se o
túnel, que contém:
o Nervo tibial posterior e suas divisões
o Artéria e veias tibiais posteriores
o Tendão do tibial posterior
o Tendão do flexor longo dos dedos
o Tendão do flexor longo do hálux.

Túnel do Tarso
• Limites:
o Crânio-caudal: maléolo medial ao navicular
o Lateral: tálus e calcâneo
o Medial: retináculo dos flexores, músculo
abdutor do hálux

Tarsal tunnel: normal. T1W
coronal image of the hindfoot. The
tarsal tunnel is located between the
flexor retinaculum (arrowheads)
and the abductor hallucis muscle
(ah) medially, and the osseous
structures laterally. The flexor
tendons are located in this tunnel.
The posterior tibial nerve, artery,
and vein (arrow) pass through the
tunnel. D, flexor digitorum; H, flexor
hallucis; T, tibialis posterior.

Alterações dos Nervos – Sd do Túnel do
Tarso
• Clínica:
o Parestesias ao longo da planta do pé, com distribuição para os
pododáctilos.
o Sintomas motores geralmente encontram-se ausentes até
tardiamente.
• Causas:
o Cistos ganglionicos
o Tumores da bainha do nervo originando-se dentro do túnel.
o Tenossinovite do tendão flexor longo do hálux
o Junção tarsal com hipertrofia óssea da faceta média da articulação
subtalar.
o Hemangiomas
o Fibrose pós-traumática.

Túnel do Tarso
• RM:
o Cistos gangliônicos e tumores da bainha dos nervos
são as 2 causa mais comum desta sd vista na RM,
podendo parecer idênticas:
• Sinal de baixa intensidade homogêneo em T1 e alta
intensidade em T2.
• A administração de contraste vai permitir a distinção
destas 2 patologias.

Tarsal tunnel syndrome: from schwannomas. A, T1W contrast-enhanced sagittal image of the
hindfoot. Three round masses (arrows) that show enhancement are running through the tarsal
tunnel. B, T2*W axial image of the hindfoot. One of the schwannomas is shown as a high signal
mass (arrow) in the space normally occupied by the posterior tibial nerve, artery, and vein. d, flexor
digitorum tendon; h, flexor hallucis tendon; t, tibialis posterior tendon.

Tarsal tunnel syndrome: from ganglion cyst. A,
T2*W sagittal image of the hindfoot. There is a long,
septated mass (arrowheads) posterior to the flexor
digitorum tendon in the tarsal tunnel. B, T1W coronal
image of the hindfoot with contrast enhancement and
fat suppression. The mass in the tarsal tunnel
(arrowheads) shows enhancement only at its
periphery, indicating this is a cystic lesion. The
ganglion cyst lies adjacent to the posterior tibial nerve
in the tunnel.

Tarsal tunnel syndrome: from hemangioma. A, Fast-T2W sagittal image of the
hindfoot with fat suppression. High signal linear structures (arrows) course through the
tarsal tunnel. These are vessels from a hemangioma. B, Fast-T2W coronal image of the
hindfoot with fat suppression. The tortuous vessels are evident in the tarsal tunnel
(arrow) and within the abductor hallucis mus

Alterações dos Nervos – Neuroma
de Morton
• Acreditava-se ser um processo neoplásico
do nervo, mas , na verdade, representa
um processo secundário:
o Encarcenramento neural crônico, com fibrose perineural e
degeneração neural subseqüente
o Bursite intermetatarsal adajcente.
• Localização: ao redor do nervo digital
plantar do 2 ou 3 espaço intermetatarsal.

de Morton
• Clínica:
o Dor, freqüentemente de natureza elétrica e de
latejamento no espaço interdigital afetado
com irradiação para os pododáctilos.
• Seqüencia de Imagem:
o Todos os planos tanto em T1 e T2 e
administração de contraste.

Morton's neuroma: anatomy. Diagram of the forefoot in cross section. The plantar
digital nerves are located deep to the transverse metatarsal ligament between
metatarsal heads. Above the nerves are the intermetatarsal bursae. Entrapment of the
plantar digital nerve may lead to perineural fibrosis and neural degeneration (Morton's
neuroma). Intermetatarsal bursitis is a common accompaniment

de Morton
• RM:
o Massa de tecido mole em forma de lágrima entre as cabeças
dos metarsais, projetando-se inferiormente para o interior da
gordura subcutânea plantar.
o Apresenta intensidade de sinal intermediária em T1 e
geralmente baixa em T2, devido à fibrose abundante
presente.
o Líquido na bolsa intermetarsal adjacente secundário à
inflamação freqüentemente está presente (a bolsa
intermetatarsal corre numa direção vertical entre, não abaixo,
as cabeças dos metatarsos).
o A bursite mostra baixa intensidade de sinal em T1 e alta em
T2.

Morton's neuroma. A, T1W short-axis axial image of the forefoot. A low signal,
teardrop-shaped mass (arrow) from Morton's neuroma is seen below the
metatarsal heads in the third web space. B, STIR short-axis axial image of the
forefoot. Morton's neuroma (arrow) becomes high signal, but is more difficult to
see than on the T1W image.

de Morton
• Outras entidades que podem ocorrer
no espaço intermetarsal incluem:
o Neuroma verdadeiro do nervo plantar;
o Cisto gangliônico
o Bursite intermetarsal não relacionada ao
neuroma de Morton

Morton's neuroma. A, T1W short-axis axial image of the forefoot. There is a
mass (arrow) in the third web space beneath the metatarsal heads that is
difficult to detect on this sequence. B, T1W short-axis axial image of the
forefoot with contrast enhancement and fat suppression. The mass enhances
diffusely (arrow) and is an easy diagnosis on this image.

Alterações Ósseas
• Ossos Acessórios e Sesamóides:
o As sd mais comuns no pé são:
• Sd do osso triangular
• Alterações associadas com o osso navicular
• Alterações associadas com os sesamóides do
hálux.

Alterações Ósseas
• Navicular Acessório:
o Também chamado de tuberosidade medial proeminente do
osso navicular ou osso tibial externo.
o Desenvolvimento congênito de uma tuberosidade navicular
decorrente de centro de ossificação secundário.
o Pode causar dor por:
• Há uma incidência muito maior de lacerações do tendão
do tibial posterior.
• Alterações degenerativas entre o ossículo acessório e o
navicular, levando a edema de MO dentro do ossículo:
o Uma bolsa dolorosa pode se desenvolver nos tecidos moles superficialmente à
proeminência navicular

Type I accessory navicular
is seen as a small (marrow
fat-containing) ossicle
imbedded within the distal
tibialis posterior (posterior
tibial tendon) on a T1-
weighted axial image.

Type II accessory
navicular on a superior
view color illustration. (B,
C) Symptomatic type II
accessory navicular in a
professional basketball
player with prominent
marrow edema on either
side of the synchondrosis.
The connection of the
accessory ossification is
through a fibrous or
cartilaginous bridge.
Repetitive contraction of
the tibialis posterior tendon
insertion onto the
accessory navicular can
generate painful shearing
forces across the
synchondrosis at the level
of the medial aspect of the
midfoot. (B) Axial T1-
weighted image. (C) Axial
FS PD FSE image.

Type III or cornuate navicular on an
axial T1-weighted image. Both the type
II and type III navicular are associated
with tibialis posterior tendon
degeneration and tear and a painful os
naviculare syndrome. Degenerative
sclerosis may be observed without
hyperintensity on FS PD FSE images
but may coexist with reactive edema.
Edema in the type II and cornuate
navicular is associated with more
acute clinical symptoms

Pé e Tornozelo - RM: Achados Normais e Patológicos dos Tendões

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