Fisioterapia na Reabilitação de Pacientes com Lesão Medular

C A P Í T U L O 4
FISIOTERAPIA
APÓS LESÃO MEDULAR
Ana Paula C. Loureiro
Dielise D. Lucksch
Gilmar C. Silva
João Paulo dos Reis
INTRODUÇÃO
A Fisioterapia Neurofuncional estuda, diag-
nostica, previne e trata os distúrbios da biome-
cânica e funcionalidade humana decorrentes de
alterações do sistema nervoso.
A fisioterapia dos pacientes acometidos
por uma lesão raquimedular vem, nos últimos
anos, acompanhando mudanças de paradig-
mas relacionados ao processo de reabilitação.
Essas mudanças são função das melhores evi-
dências científicas para o entendimento e con-
dução das intervenções terapêuticas.
Entende-se que a fisioterapia não se res-
tringe apenas a uma intervenção isolada, mas
que é parte de um processo que envolve: um
conjunto de ações de uma equipe multipro-
fissional; o comprometimento do paciente em
seu programa terapêutico; o envolvimento e a
dinâmica familiar; a existência de adaptações
e da acessibilidade. Tal processo objetiva não
somente a busca pela prevenção, mas também
a melhora da qualidade de vida e da indepen-
dência funcional.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
A avaliação tem início por meio da ana-
mnese, com a coleta e interpretação de infor-
mações relevantes sobre o paciente, tais como:
diagnóstico médico, etiologia da lesão, nível
da lesão, grau da lesão, o curso do tratamento
prévio e condições clínicas. Além disso, com
o intuito de realizar um diagnóstico cinético-
funcional preciso, para realizar a prescrição dos
programas terapêuticos, sugere-se a criação de
um modelo de avaliação física que pode e deve
ser adaptado à realidade de cada profissional
fisioterapeuta e, também, de cada instituição.
O uso associado de algumas escalas espe-
cíficas de avaliação serve, também, como in-
dicador de referência da condição atual e da
evolução do paciente. A definição dos fatores
de risco e a investigação da situação dos pa-
cientes possibilitam a prevenção ou a minimi-
zação de sequelas oriundas da deficiência, por
meio das práticas de estimulação e interven-
ção precoce da fisioterapia, que deve basear-se
em metas em curto e longo prazos. Sendo as-
sim, as reavaliações devem ser sucessivas, com
o objetivo de adequar o programa terapêutico
ao novo estágio de recuperação do paciente.
PROGRAMA DE TRATAMENTO
Embora possam ser mencionados princí-
pios gerais para o tratamento dos pacientes,
um programa específico deve ser elegível de
acordo com o nível do diagnóstico clínico,
que utiliza a classificação internacional das
lesões medulares da American Spinal Injury
Association. Assim, entende-se a importância
de conhecer as capacidades motoras reais, re-
ferentes a cada nível de lesão, as quais são con-
sideradas elementos do desempenho motor,
como pode ser observado no Quadro 4.1. O
grau de função motora, que depende do nível
da lesão, irá definir o grau de independência.

38 LESÃO MEDULAR: Reabilitação e Qualidade de Vida
Quadro4.1Resultadosfuncionaisesperadosempacientescomlesãomedularcompleta
Nível
motor
Músculos
relevantes
inervados
Movimentos
possíveis
Padrõesde
fraqueza
Mobilidadeno
leito
Transferência
leito/cadeirade
rodas
Alíviode
pressão
AVDsPropulsãoda
cadeirade
rodas
Ficarem
pé/marchar
C4Trapéziosuperior;
diafragma;
músculos
cervicais
espinais
Flexão,
extensãoe
rotaçãodo
pescoço;
elevação
escapular;
inspiração
Paralisiade
tronco,
membros
superiores,
membros
inferiores,
incapacidade
paratossir,
resistência
ereserva
respiratórias
baixas
decorrentes
daparalisia
dosmúsculos
intercostais
AssistênciatotalAssistênciatotalAssistência
total,podeser
independente
com
equipamentos
AssistênciatotalMotorizada:
independente;
Manual:
assistênciatotal
Empé:
assistência
total;marcha:
nãoindicada
C5Deltoides,bíceps,
braquiais,
braquiorradiais,
serrátilanterior
(parcialmente
inervado)
Flexão,
abduçãoe
extensãodo
ombro,flexão
esupinação
docotovelo;
aduçãoe
abdução
escapulares
Ausênciade
extensãode
cotovelo,todo
movimentode
mãoepunho;
paralisiatotal
detronco
emembros
inferiores
Alguma
assistência
AssistênciatotalIndependente
com
equipamentos
Independente
para
alimentar-se
comórteses
ealguma
assistência
paravestir
tronco
superior
Motorizada:
independente;
Manual;
independente
emambientes
internos;
assistênciatotal
emambientes
externos
Empé:
assistência
total;marcha:
nãoindicada
C6Peitorais
claviculares;
supinadores;
extensores
radiaisdo
carpolongose
curtos,serráteis
anteriores;
grandedorsal
Prostração
escapular;
alguma
adução
horizontal,
supinaçãodo
antebraço,
extensão
radialdo
punho
Ausênciade
flexãodo
punho,
extensãodo
cotovelo,
movimentoda
mão;paralisia
totaldetronco
emembros
inferiores
Alguma
assistência
Planas:alguma
assistênciaà
independência;
irregulares:
assistência
moderadaa
total
Independente
com
equipamentos
Independente
para
alimentar-se
comórteses;
independente
paravestir
tronco
superior
Motorizada:
independente;
Manual:
independente
emambientes
internos;
assistênciatotal
emambientes
externos
Empé:
assistência
total;marcha:
nãoindicada

Capítulo 4 • FISIOTERAPIA APÓS LESÃO MEDULAR 39
C7-8Grandedorsal;
peitoral
esternal;tríceps;
pronador
quadrado;
extensorulnar
docarpo;
flexorradialdo
carpo;flexores
profundoe
superficialdos
dedos;extensor
comum;
pronador/
flaxor/extensor/
abdutordo
polegar;
lumbricais
(parcialmente
inervados)
Extensãodo
cotovelo;
extensão
ulnardo
punho;flexão
dopunho;
flexãoe
extensãodos
dedosflexão/
extensão/
abduçãodo
polegar
Paralisiado
troncoedos
membros
inferiores;
preensão
edestreza
limitadaspor
paralisia,
paradados
músculos
intrínsecosda
mão
Independência
eassistência
moderadas
Planas,
independentes;
irregulares;
independência
eassistência
moderada
IndependenteIndependente
para
alimentar-se
comórteses;
independente
paravestir
tronco
superior;
independente
aassistência
moderada
paramembros
inferiores
Manual:
independente
emambientes
internoseem
ambientes
externoscom
superfícies
regulares,
alguma
assistência
emsuperfícies
irregulares
Empé:
assistência
total;marcha:
nãoindicada
T1-9Intrínsecosda
mãoincluindo
polegares;
intercostais
internose
externos;eretor
dacoluna:
lumbricais;
flexor/extensor/
abdutordo
polegar
Membros
superiores
totalmente
intactos;
estabilidade
dotronco
superior
limitada;
resistência
maior
devidoà
inervaçãodos
intercostais
Paralisiado
troncoinferior;
paralisiatotal
dosmembros
inferiores
IndependenteIndependenteIndependenteIndependenteIndependenteEmpé:
independente;
marcha:
tipicamente
nãofuncional
(continua)

Quadro4.1Resultadosfuncionaisesperadosempacientescomlesãomedularcompleta(continuação)
Nível
motor
Músculos
relevantes
inervados
Movimentos
possíveis
Padrõesde
fraqueza
Mobilidadeno
leito
Transferência
leito/cadeirade
rodas
Alíviode
pressão
AVDsPropulsãoda
cadeirade
rodas
Ficarem
pé/marchar
T10-L1Intercostais,
oblíquos
externosereto
abdominal
totalmente
intactos
Membros
superiores
intactos,
estabilidade
dotronco
Paralisiado
troncoinferior
eparalisia
totaldos
membros
inferiores
IndependenteIndependenteIndependenteIndependenteIndependenteEmpé
independente:
marcha
terapêutica,
assistência
moderadaa
independente
L2-S5Abdominaise
todososoutros
músculosdo
troncointactos,
dependendo
donível,
algumgrau
deflexores,
extensorese
abdutoresdos
quadris,flexores
eextensores
dosjoelhos,
dorsiflexores
eflexores
plantaresdo
tornozelo
Boa
estabilidade
notronco;
controle
parcialatotal
dosmembros
inferiores
Paralisiaparcial
dosmembros
inferiores,
quadris,
joelhos,
tornozelose
pés
IndependenteIndependenteIndependenteIndependenteIndependenteEmpé
independente.
Marcha
funcional,
assistência
moderadae
independente

Os principais objetivos do programa tera-
pêutico, na fase de reabilitação, são:
• Aumentar a força muscular.
• Incrementar a resistência ao esforço físico.
• Manter e/ou aumentar a amplitude de mo-
vimento.
• Reduzir a espasticidade.
• Estimular vias sensoriais.
• Melhorar a percepção do novo centro de
gravidade.
• Promover a estabilidade postural.
• Facilitar o equilíbrio dinâmico.
• Favorecer o conhecimento da nova lingua-
gem do corpo.
• Explorar as potencialidades de cada indiví-
duo.
• Prevenir deformidades e complicações se-
cundárias.
• Propiciar a oportunidade de desenvolver os
padrões funcionais de movimentos e con-
quistar maior autonomia.
PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES
O desenvolvimento de deformidades arti-
culares em um paciente lesado medular deve-
se a uma combinação de fatores, que incluem:
a falta de função muscular ativa, espastici-
dade, forças gravitacionais, edema, posicio-
namento e desequilíbrio na tração muscular.
Algumas articulações são particularmente
propensas a desenvolver deformidades. Ca-
deirantes tendem a desenvolver deformida-
des em rotação interna, adução e flexão da
articulação coxofemoral, flexão dos joelhos e
equinos dos pés. Nos membros superiores, em
pacientes tetraplégicos, são comuns deformi-
dades nos punhos e nas mãos e em flexão de
cotovelos.
Atenção
Crianças com lesões torácicas ou cervicais desen
volvem escoliose, considerada progressiva e inca
pacitante, devido à compressão das vísceras e
alteração do padrão respiratório.
Depois de instalada, uma deformidade só
pode ser corrigida cirurgicamente. Portanto,
a prevenção é o fator mais importante no
tratamento dessa complicação comum entre
os pacientes lesados medulares. Um progra-
ma de exercício permanente, que mantenha
a mobilidade articular, por meio de mobi-
lização passiva, alongamentos e posiciona-
mentos, deve ser iniciado o mais brevemente
possível.
Dica
A postura ortostática, seja na prancha ou em
outros dispositivos auxiliares, é um meio eficaz na
prevenção de deformidades de quadril, joelhos e
pés.
Fortalecimento muscular
Durante o processo de reabilitação, toda
a musculatura remanescente deve ser for-
talecida em seu potencial máximo. Na fase
inicial, no entanto, deve-se ter um cuidado
durante o treinamento de alguns grupos mus-
culares em relação à aplicação de resistência,
para que sejam evitadas tensões em caso de
fraturas recentemente consolidadas. No caso
da tetraplegia, o cuidado deve ser com a
musculatura do pescoço, da escápula e do
ombro; na paraplegia, com os músculos do
quadril e tronco.
Atenção
Na fase inicial, exercícios devem ser realizados
sem esforço e de forma simétrica, evitando-se as
retrações e movimentos de rotação sobre o foco
da fratura.
Assim que a estabilidade da coluna seja
alcançada, o fortalecimento máximo da mus-
culatura residual deve ser gradualmente ini-
ciado. O trabalho enfocando o fortalecimento
da cabeça, dos MMSS e tronco é fundamen-
tal, pois constitui a base para a mobilidade
no leito, para as transferências e propulsão de
cadeira de rodas.
Dica
Enfatizar, sempre que possível, o fortalecimento do
músculo tríceps braquial, pois será essencial para
as transferências.

O trabalho de fortalecimento pode ser
efetuado seguindo-se linhas de treinamento já
amplamente utilizadas. Podem ser incluídos:
• Exercícios de progressão de atividades no
solo.
• Exercícios de força e resistência com auxí-
lio de polias, halteres, faixas elásticas, ca-
neleiras, pranchas deslizantes, push-ups.
• Exercícios resistidos manualmente, como a
aplicação de técnicas específicas de facilita-
ção neuromuscular proprioceptiva (PNF).
• Treino de habilidades funcionais.
• Estimulação elétrica funcional combinada
com o exercício físico.
Atenção
Cuidar para não realizar fortalecimento inadequa-
do do músculo bíceps braquial (flexor e supinador
do antebraço), pois este, na ausência do seu an-
tagonista, pode levar a uma deformidade incapa-
citante.
TREINO DE EQUILÍBRIO
Um requisito prévio, indispensável para o
progresso de movimentos funcionais, como os
de mobilidade no leito, transferências e propul-
são de cadeira de rodas, é desenvolver um novo
senso de esquema corporal e equilíbrio postural.
O treino dos exercícios deve ser realizado
de forma progressiva em grau de dificuldade,
variando-se as posições, os planos de superfí-
cie e as habilidades solicitadas. No início das
atividades, o uso de espelhos pode auxiliar no
feedback visuomotor.
ORTOSTATISMO
A tolerância da posição ortostática nem
sempre é suportada durante os estágios iniciais
da reabilitação. Isto se deve, na maioria das ve-
zes, ao quadro de hipotensão postural, comum
nos pacientes com lesões cervicais e torácicas
acima de T6. Com a lesão da medula, tem-se a
Figura 4.1 Fortalecimento muscular.
Figura 4.2 Diferentes posturas para o fortalecimento específico e global.
Figura 4.3 Utilização de materiais terapêuticos variados no auxílio do treino de equilíbrio.

alteração do sistema nervoso autônomo (SNA),
responsável pela regulação do tônus vasomotor.
Os vasos sanguíneos nas vísceras são incapazes
de se contraírem quando o corpo é elevado da
posição horizontal para a vertical. Esse controle
vasomotor que foi perdido não é mais recupera-
do; contudo, o paciente pode superar esse distúr-
bio por meio do desenvolvimento de outros re-
flexos vasculares que ainda estão preservados.
Essa atividade motora pode, também, de-
senvolver os seguintes benefícios:
• Alongamento da musculatura de MMII,
prevenindo deformidades.
• Redução da espasticidade pela melhor re-
distribuição do tônus.
• Melhora do controle postural.
• Estimulação dos receptores proprioceptivos.
• Melhora das funções vesicointestinais.
• Aumento da autoestima pela reestrutura-
ção da imagem corporal.
Inicialmente, a postura vertical pode ser
trabalhada com o auxílio de uma prancha or-
tostática com faixas de segurança estabiliza-
doras, e podem ser associados exercícios para
treino de equilíbrio e força. Com a evolução te-
rapêutica, pode-se realizar essa atividade com
o paciente de pé, em frente ao espaldar, com
apoio do terapeuta ou com uso de tutores.
Dica
Elevar gradativamente a prancha ortostática para
que o organismo possa se adaptar à posição vertical.
Faixas abdominais e meias elásticas podem auxiliar
o retorno venoso.
Atenção
Observar, durante as atividades e mudanças de
postura, a presença de sinais de hipotensão: palidez
cutânea, sudorese, visão turva, vertigem ou perda
da consciência. Nesse caso, deitar o paciente e
elevar os MMII ou inclinar a cadeira de rodas para
trás.
TREINO DE MARCHA
A utilização de dispositivos auxiliares,
como andador e muletas, favorece a redução
Figura 4.4 Ortostatismo associado a exercícios de equilíbrio e força.
Figura 4.5 Treino de marcha.

da carga sobre os MMII, dependendo do grau
de força e equilíbrio do paciente.
Atenção
O treino de marcha só deve ser iniciado após o
paciente dominar as atividades na cama, no solo e
na cadeira de rodas.
Para atingir essa etapa da reabilitação,
muitas habilidades motoras necessitam ser al-
cançadas. Por isso, antes de iniciar o treino de
marcha, com o auxílio de órteses, é indicado
trabalhar as transferências laterais e anteropos-
teriores, sem alterar a base de sustentação, es-
tando com as mãos apoiadas na barra paralela,
visando o controle e a adaptação com a órtese.
Após o domínio dessa postura, deve ser inicia-
do o incentivo ao paciente para sustentar o peso
com o apoio de uma das mãos, bem como a ele-
vação da pelve, alternadamente, à medida que
ocorre o controle funcional. Na sequência, são
treinados os passos para frente, os movimentos
de virada e passos para trás.
O treino da marcha utilizando dispositi-
vos auxiliares, como andador e muletas, favo-
recendo a redução da carga sobre os MMII,
também pode ser indicado, dependendo do
grau de força e equilíbrio do paciente.
O nível de lesão, no caso de lesões com-
pletas, é fator determinante do potencial de
marcha do paciente. Assim, lesões completas
acima de T6 não têm indicação de marcha de-
vido ao precário controle de tronco, enquanto
níveis torácicos baixos e lombares altos (L1 e
L2) permitem ao paciente o desenvolvimento
de marcha com órteses longas, com apoio is-
quiático nas barras paralelas, com tutor e mu-
letas, dependendo do grau de preservação da
musculatura paravertebral, abdominal e fle-
xora de quadril. No entanto, devido ao gran-
de dispêndio de energia, esse tipo de marcha é
considerado basicamente terapêutico e, even-
tualmente, domiciliar. Pacientes com nível de
lesão a partir de L3 podem adquirir marcha
comunitária, sendo que a preservação da mus-
culatura extensora dos joelhos requer apenas
o uso de órtese curta, que estabilize o tornoze-
lo, e o auxílio de muletas ou bengalas.
Nos casos de lesões medulares incomple-
tas, o prognóstico de marcha é extremamente
variado, pois depende inteiramente do grau de
preservação da musculatura, equilíbrio e for-
ça do paciente.
Dica
O importante, em qualquer tipo de lesão, é
que metas realistas sejam estabelecidas e que o
treino de marcha seja feito de modo progressivo,
inicialmente realizado nas barras paralelas, em
seguida com tutor e, só então, com muletas.
Nem todos os pacientes conseguirão ad-
quirir independência na marcha, seja ela te-
rapêutica, domiciliar ou comunitária, pois fa
tores como: biótipo do paciente, doenças ou
traumas associados, deformidades instaladas,
dor, espasticidade intensa e a própria motiva-
ção do paciente interferem diretamente e de-
vem ser levados em consideração quando se
propõe essa atividade.
A resistência cardiovascular adequada
também é um critério para aquisição de mar-
cha funcional, visto que o gasto enérgico na
deambulação de um paciente paraplégico é 2
a 4 vezes maior do que o da marcha normal, o
que torna a resistência física um fator impor-
tante para determinar o sucesso na reabilita-
ção funcional da marcha.
Dentre as amplas possibilidades terapêuti-
cas na busca do desenvolvimento de capacida-
des funcionais, sugere-se incluir no programa
terapêutico a fisioterapia aquática. A terapia
conduzida no meio líquido pode ser um faci-
litador do controle motor; os indivíduos com
lesão medular podem aprender, nesse ambien-
te de constante mudança, a desenvolver estra-
tégias motoras eficazes, as quais muitas vezes
são mais limitadas em posturas e atividades
em solo.
Acredita-se que os benefícios da fisiotera-
pia aquática serão mais bem aproveitados pelos
pacientes com LM se ela for realizada simulta-
neamente com a fisioterapia em solo, em dias al-
ternados, por exemplo. Assim, os fisioterapeu-
tas poderão planejar o tratamento e trabalhar
atividades voltadas para o mesmo objetivo.
Essa abordagem deve ser preferida em relação
à antiga ideia de, inicialmente, realizar os aten-
dimentos em solo e só posteriormente encami-
nhar o paciente para a parte aquática.

FISIOTERAPIA AQUÁTICA NAS
LESÕES MEDULARES
A fisioterapia aquática pode ser considerada
um conjunto de intervenções, como exercícios
terapêuticos, manuseios e métodos específi-
cos, realizados em piscinas aquecidas por um
profissional fisioterapeuta. Nesse sentido, é
importante ressaltar que o paciente tem papel
ativo no próprio processo de recuperação, e
não está apenas recebendo passivamente os
benefícios da imersão. A fisioterapia aquática
diferencia-se, portanto, da hidroterapia, que
abrange o uso da água em qualquer estado fí-
sico para fins terapêuticos.
A fisioterapia aquática tem fundamentação
bem estabelecida, com base na física clássica e
mecânica dos fluidos, pois são as propriedades
físicas da água, como a pressão hidrostática, o
empuxo, a densidade, a viscosidade e os fluxos
laminar e turbulento, as principais responsá-
veis pelos efeitos da imersão. Esses efeitos re-
ferem-se principalmente à diminuição do peso
corporal aparente, à flutuabilidade, ao aumen-
to do débito cardíaco, à redução de edemas e
aumento da diurese, entre outros.
As propriedades físicas atuam simultanea-
mente, porém algumas sobressaem em determi-
nados movimentos ou situações e podem agir
de modo a dar suporte aos movimentos, a faci-
litá-los ou resisti-los. Além disso, a temperatura
aquecida da água favorece o ganho de amplitude
de movimento e a diminuição de algias.
No caso de indivíduos com lesão medular
(LM), mais especificamente, o tratamento por
meio da fisioterapia aquática pode favorecer:
• A aquisição de atividades funcionais que
podem ser utilizadas também no solo, como
as trocas posturais do rolar, do passar para
o sentado, o ganho de equilíbrio de tronco;
• O fortalecimento da musculatura preserva-
da após lesões completas e da musculatura
residual nas lesões incompletas;
• A redução da dor associada à LM;
• A melhora das condições respiratórias e cir-
culatórias;
• O alongamento e relaxamento global;
• O trabalho precoce do condicionamento
cardiovascular;
• A melhora das condições psicoemocionais;
• A prevenção ou minimização de deformi-
dades, uma vez que o ambiente aquático
viabiliza mudanças de postura mais fa-
cilmente e de forma diferenciada do solo.
Além disso, a água aquecida, associada à
flutuação, facilita a mobilização das articu-
lações;
• O ortostatismo e marcha, por meio do su-
porte proporcionado pela flutuação.
No que diz respeito à marcha no ambien-
te aquático, é comum observar que pacientes
incapazes de deambular no solo muitas ve-
zes conseguem fazê-lo no ambiente aquático.
Uma explicação para isso seria a possibilidade
de as propriedades físicas da água facilitarem
a estimulação do gerador central do padrão
(central pattern generator – CPG) nos pacien-
tes com LM.
Os CPG são redes neurais, situadas em
diferentes locais do SNC, que podem produ-
zir padrões rítmicos de movimento sem inputs
centrais ou sensorialmente ritmados. Acredi-
ta-se que a marcha seja modulada por CPG
localizado na medula espinal, e este poderia
ser estimulado nas LM incompletas, para res-
tabelecer o padrão de locomoção bípede, es-
pecialmente quando houver descarga parcial
do peso corporal. Como o ambiente aquático,
por meio do empuxo e da pressão hidrostáti-
ca, proporciona a redução do peso aparente
de um corpo, de modo natural favoreceria o
treino da marcha de lesados medulares.
É interessante notar que, no meio aquá-
tico, é necessário ocorrer a adequação dos
padrões de movimento às variações do am-
biente, o que remete ao modelo de comporta-
mento motor proposto por Shumway-Cook e
Woollacott (2007), no qual a interação entre
o indivíduo, o ambiente e a tarefa determina-
riam a natureza do movimento. Dessa manei-
ra, o movimento realizado não depende so-
mente do nível de comprometimento sensorial
e/ou motor dos lesados medulares, ou seja, da
sua incapacidade. Ao contrário, a adaptação
às mudanças ambientais auxilia o indivíduo a
aprender várias formas de solucionar o objeti-
vo da tarefa em vez da ativação de um único
padrão muscular.

Estes três determinantes – o indivíduo, o
ambiente e a tarefa – devem ser levados em
consideração no planejamento e execução do
tratamento dos lesados medulares, sempre à
luz da funcionalidade, como propõe a Classi-
ficação Internacional de Funcionalidade, Inca-
pacidade e Saúde (CIF).
Nesse contexto, o ambiente aquático pode
atuar como facilitador dos movimentos e, pro-
gressivamente, como resistência a esses movi-
mentos, preparando o lesado medular para
utilizar seu aprendizado também no ambiente
terrestre. É importante observar que o apren-
dizado da habilidade é que será transferido, e
não necessariamente a repetição do movimen-
to. Assim, a funcionalidade emergiria com a
demanda da tarefa a ser desempenhada, e não
somente com a transferência do mesmo movi-
mento de um ambiente para o outro.
PLANEJAMENTO DO
TRATAMENTO AQUÁTICO
O planejamento do tratamento de lesados
medulares com fisioterapia aquática deve ini-
ciar-se com base na avaliação do paciente, que
consta de uma parte realizada no solo e de ou-
tra realizada na piscina. A parte de solo pode
seguir o citado anteriormente neste capítulo,
e a parte aquática deve conter basicamente: o
tipo de entrada e saída do paciente da piscina,
sua atitude e habilidade na água, como ele se
desloca nesse meio, seu grau de força muscu-
lar (escala de Oxford adaptada), mobilidade
articular e graduação de tônus em imersão,
bem como a intensidade de dor após imersão
(conforme sugerido por Barbosa et al., 2006,
e Koury, 2000).
A avaliação é uma etapa fundamental para
delinear os objetivos em curto, médio e longo
prazos, bem como para definir as atividades,
manuseios e métodos a serem utilizados. Os
objetivos do tratamento devem ser bem claros,
individualizados, e é recomendável que sejam
incluídos, sempre que possível, os objetivos do
paciente.
Os manuseios e atividades devem ser sele-
cionados caso a caso e podem abranger exer-
cícios que utilizam somente as propriedades
físicas da água ou associá-las a materiais que
auxiliem ou resistam aos movimentos. A fisio-
terapia aquática também dispõe de métodos
específicos que podem fazer parte de um pro-
grama de tratamento para LM, sendo os mais
clássicos o Bad Ragaz, o Halliwick e o Watsu.
Uma metodologia de trabalho específica
para desenvolver as habilidades motoras do
lesado medular, por meio da fisioterapia aquá-
tica, foi proposta por Israel e Pardo (2000),
que conceberam um programa de ensino re-
alizado em 5 fases de tratamento: Ambienta-
ção, Domínio do Meio Líquido, Relaxamento,
Exercícios Terapêuticos Especializados e Con-
dicionamento Orgânico Global. Tais fases po-
dem ou não se suceder de forma sequencial,
mas nota-se uma interdependência entre elas,
e é possível que etapas aprendidas na Ambien-
tação, por exemplo, facilitem movimentos re-
lativos ao Domínio do Meio Líquido.
A Ambientação, que é a primeira fase, tem
por objetivo promover a familiarização do
paciente com o meio líquido, auxiliando-o no
ajustamento psicológico e nas posições do cor-
po no novo ambiente. Na prática, trabalha-se:
• O treino de entradas e saídas da piscina;
• A apresentação detalhada da área da pisci-
na e seus componentes, como barras de se-
gurança, localização do ralo e das entradas
de água quente;
• O estabelecimento de uma forma de comu-
nicação com o paciente;
• A estimulação do paciente para vivenciar
os efeitos das propriedades físicas da água,
iniciar mudanças de posições e controlar a
respiração.
As Figuras 4.6 a 4.12 ilustram algumas
atividades executadas nessa fase.
Dica
É provável que os ouvidos do paciente estejam
imersos na maior parte dos exercícios; por isso,
é necessário o estabelecimento de uma forma de
comunicação entre o fisioterapeuta e o paciente,
como por meio de sinais, soltando bolhas pela
boca ou até permanecendo estático quando
precisar de auxílio do fisioterapeuta.

O Domínio do Meio Líquido é a segunda
fase, e caracteriza-se por estimular o desen-
volvimento do equilíbrio e endireitamento do
corpo na água. Busca-se combinar os efeitos
das propriedades físicas com os movimentos
residuais dos lesados medulares. Desse modo,
é possível favorecer a aquisição de novas posi-
ções com melhoria do controle do corpo e da
respiração.
Nessa fase, treinam-se essencialmente
as rotações utilizadas no método Halliwick:
transversal, sagital, longitudinal e combinada.
Em geral, os movimentos das rotações come-
çam pela cabeça e os membros irão direcioná-
los. Na Fig. 4.7, observa-se paciente efetuando
a recuperação frontal flutuante, cujo comando
do fisioterapeuta pode ser “posicione o queixo
na direção do peito e leve as mãos na direção
dos pés”.
O objetivo é que o paciente parta da posi-
ção supina e passe para sentado ou em pé ou,
ainda, para prono. É notável que, ao realizar
essa rotação no ambiente aquático, o lesado
medular terá maior facilidade para mudanças
de postura também no solo, caracterizando
a transferência de habilidade entre os am-
bientes e permitindo maior independência
para ele.
Dica
O fisioterapeuta deve se posicionar de maneira
que possa auxiliar o paciente o mais rápido
possível caso aconteça uma imersão inesperada.
Procure ficar próximo à cabeça ou à lateral do
tronco do paciente.
A fase de Relaxamento, por sua vez, pode
ser utilizada quando o paciente tiver grau ele-
vado de espasticidade que não reduza após a
imersão e, principalmente, se interferir nega-
tivamente nos movimentos que o paciente de-
sempenhará.
Figura 4.6 Fase de ambientação (treino do controle respiratório, entrada e saída independentes pela borda e
entrada pelo elevador).
Figura 4.7 Fase de domínio do meio líquido (recuperação frontal flutuante).

Sabe-se que a hipertonia modifica a den-
sidade relativa do corpo na água, alterando o
metacentro e ocasionando rotações. Por outro
lado, graus leves de espasticidade, especial-
mente quando acometem a musculatura ex-
tensora, podem ser utilizados para auxiliar o
paciente a ficar na posição ereta e, até mesmo,
a se locomover em pé.
Assim, é importante o fisioterapeuta ava-
liar a real necessidade de promover o relaxa-
mento. Caso opte por fazê-lo, poderá realizar
movimentos lentos e rítmicos, aproveitando a
temperatura da água e as propriedades aquáti-
cas que não resistam aos movimentos.
A quarta fase, de Exercícios Terapêuticos
Especializados, enfoca objetivos específicos,
determinados na avaliação continuada do
paciente. Entre eles, destacam-se a manuten-
ção e/ou ganho de amplitude de movimento
articular funcional, da força e alongamen-
to muscular e treino de tarefas funcionais,
como ortostatismo e marcha, por exemplo.
Nessa etapa, podem ser utilizados exercícios
baseados em métodos específicos, como o
Bad Ragaz, equipamentos para resistir aos
movimentos, plataformas subaquáticas ou
somente as propriedades físicas que propor-
cionam aumento da resistência no ambiente
aquático.
Dica
Quando se utilizam as propriedades físicas da água,
associadas aos movimentos, pode-se aumentar a
resistência aos exercícios sem utilizar equipamentos.
Isso pode ser obtido por meio de mudança de
profundidade, uso da turbulência, do arrasto e dos
efeitos metacêntricos. Pode-se, também, requisitar
ao paciente que aumente o braço de alavanca,
acelere ou mude a direção dos movimentos.
As atividades e resistências devem ser au-
mentadas gradativamente. A seleção dos exer-
cícios deve ser baseada na avaliação inicial e
nos objetivos propostos e deve estar em acor-
do com a fisioterapia em solo, uma vez que é
nessa fase que o tratamento mais se assemelha
entre os dois ambientes.
Por fim, a fase Condicionamento Orgâ-
nico Global busca desenvolver a condição
cardiorrespiratória por meio de atividades
aeróbicas que auxiliarão no incremento de
resistência, inclusive para realizar atividades
com maior independência no solo. Podem ser
executadas diferentes modalidades adaptadas
ou não de natação, jogos, exercícios de velo-
cidade, dependendo do tipo e nível de LM e
das habilidades do paciente. Outras opções
são o mergulho com propulsão e locomoção,
utilizando-se somente os MMSS ou MMII.
Figura 4.8 Fase de domínio do meio líquido (rotação combinada).
Figura 4.9 Fase de relaxamento.

Figura 4.11 Fase de exercícios terapêuticos especializados (treino do controle do tronco laterolateral, fortale-
cimento com halteres, treino do controle do tronco flexão-rotação).
Figura 4.10 Fase de exercícios terapêuticos especializados (ortostatismo na plataforma, na barra, marcha com
apoio e independente).
Dica
É importante que o fisioterapeuta seja adaptado
ao meio aquático e saiba executar os vários estilos
de nado, para indicar o mais apropriado a cada
paciente, ensiná-lo e corrigi-lo. Caso não existam
impedimentos ortopédicos, a braçada do estilo
peito é uma boa indicação para pacientes com
paraplegia, exercitando a musculatura extensora
do tronco e podendo chegar a mobilizar os MMII,
devido à transferência do movimento.
Nessa fase, deve-se monitorar a frequên-
cia cardíaca (p. ex., utilizando-se a fórmula de
Karnoven) e respiratória, bem como a maneira
que os movimentos são realizados e a ampli-
tude de movimento articular, evitando-se os
excessos provenientes da diminuição do con-
trole e propriocepção decorrentes da LM. O
fisioterapeuta pode observar, nesse momento,
se o lesado medular tem aptidão para evoluir
para natação competitiva e encaminhá-lo para
algum centro especializado.
Cabe ressaltar que essa metodologia não
é a única possibilidade de trabalhar com le-
sões medulares. Após a avaliação acurada e
o estabelecimento dos objetivos de tratamen-
to, pode-se optar por outros tipos/métodos de
atendimento.
Orienta-se, no entanto, evitar a antiga
tendência de realizar somente mobilizações
passivas e alongamentos tradicionais. Ao in-
vés disso, deve-se dar preferência por mixar,
Figura 4.12 Fase de condicionamento orgânico global (deslocamento somente com MMSS, sequência de
nado estilo peito).

no mesmo atendimento, o treino de força
muscular, transferências de posturas, ortos-
tatismo e algum tipo de deslocamento, o mais
independentemente possível. Deve-se, ainda,
elencar ao plano terapêutico atividades que
tenham fins funcionais e cujo aprendizado
possa ser utilizado também no ambiente ter-
restre.
No desenvolvimento e aplicação do pro-
grama de intervenção aquático para LM, é
necessário ter em mente que o quadro motor
não é estático e, por isso, o tratamento deve
ser progressivo e dependente do potencial in-
dividualizado.
Deve-se lembrar, por fim, que não há uma
forma única de se movimentar. O que se pode
fazer é estimular o corpo a encontrar formas
de reconstruir os movimentos funcionais com
o controle e musculatura remanescentes. O
aprendizado de habilidades será resultado de
como o corpo conseguiu responder a situações
desafiadoras de movimento, e cabe ao fisiote-
rapeuta estipular objetivos que estimulem es-
ses desafios.
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