Técnicas de cinesioterapia respiratória

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Técnicas de cinesioterapia respiratória

  1. 1. www.fisioweb.com.brTrabalho realizado por:Bruno Lopes RossettiMarcos Alexandre * Acadêmicos do Curso de FisioterapiaAlexandre Carneiro Costa Universidade Paulista - UNIPKarla Regina RochaE-mail: brunoblr@yahoo.com.br Técnicas de Cinesioterapia Respiratória e Manobras de Higiene Brônquica (MHB).1. Introdução Tem sido muito discutidos a fundamentação das técnicas manuais ( recursos manuais) empregados na fisioterapia respiratória bem como as questões relativas a diversidadeterminológica que essas técnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada profissional daárea. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias básicas, assim como pelaausência de estudos científicos que fundamentem o assunto. (Costa, D Fisioterapiarespiratória básica, 1999) Não pretende neste capitulo estabelecer uma nomenclatura única para ser seguida,tampouco esgotar o assunto, mais expressar os conceitos de uma pratica bastante conhecidae há muito utilizada no dia-a-dia da fisioterapia respiratória. Para tal, será empregada umaterminologia que expresse o que de fato encerram os conteúdos e objetivos das técnicas eprocedimentos terapêuticos que constituem os recursos manuais da fisioterapia respiratória.(Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999) Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõe um grupo de técnicas deexercícios manuais específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação deum quadro de pneumopatia instalado, á melhora ou reabilitação de uma disfunçãotoracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias deum pneumopata. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de umindividuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito deevitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção se instale. (Costa, D Fisioterapiarespiratória básica, 1999) Estes recursos são chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos,podendo também ser enquadrados na cinesioterapia respiratória: por essa razão sãochamados de manobras cinesioterapeuticas respiratórias ou manobras manuais da fisioterapia
  2. 2. respiratória. (Costa, D)Tais recursos são geralmente empregados no tórax de indivíduos acometidos depneumopatias ou após cirurgias de tórax ou de abdômen, especialmente nos casos em que oindividuo apresenta dificuldade de auto eliminação de secreção das vias aéreas inferiores, bemcomo nas dificuldades de uma ventilação pulmonar adequada ou suficiente para suprir oconsumo de oxigênio no organismo. (Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)A literatura sobre os recursos manuais da fisioterapia respiratória, ou manobrascinesioterapeuticas respiratórias, além de escassa não os agrupa e nem descreve de maneirasatisfatória. Na maioria das vezes, esses recursos são somente citados, talvez por se trataremde técnicas exclusivamente manuais e exigirem muito mais da experiência pratica de quem seaplica do que de sua própria fundamentação cientifica e bases anatomofisiologicas. (Costa, D.Fisioterapia respiratória básica, 1999)O tratamento apropriado do paciente com problemas pulmonar requer o conhecimento dodistúrbio fisiológico presente e da eficácia de um dado tratamento dentro do contexto daqueleproblema. Historicamente, os efeitos de diversas medidas terapêuticas não estavam validadospor rigorosa avaliação cientifica. Consequentemente os fisioterapeutas devem estarpreparados para aperfeiçoar suas idéias com o influxo continuo de novas informações. (Irwin.S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar) A Fisioterapia Respiratória (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias.Terapias de higiene brônquica (HB) em casos de hipersecreção já são utilizadas há muitasdécadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivamprevenir ou reduzir as conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, mádistribuição da ventilação pulmonar, entre outras, aumentando a clearancemucociliar da viaaérea. Essas técnicas vêm sendo alvo de estudos e revisões, porém, permanecem muitasdúvidas sobre suas relações com as propriedades reológicas do muco brônquico. (Martins, A.L. P., Jamami, M. e Costa, D. Rev. bras. Fisioter, 2004) A fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmõesdesobstruídos, principalmente, quando patologias de gênese hipersecretiva estão envolvidasou quando disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As técnicas desobstrutivastambém fazem parte dos programas pré e pós - operatórios de cirurgias cardíacas, torácicas eabdominais com objetivo profilático contra pneumonias e atelectasias. Algumas técnicas desobstrutivas são descritas na literatura entretanto, o estudo torna-se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretação. Em muitos casosobserva-se que utiliza-se o nome genérico de uma técnica, mas na prática adotam uma técnicadiferente.
  3. 3. 2. Técnicas de Desobstrução Brônquica2.1 Tapotagem ou percussões A percussão, durante a expiração, 5 Hz de freqüência, promovendo ondas de energiacinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvorebrônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicaçãodas técnicas, segundo a sua freqüência de execução e a sua associação a outras técnicas otempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. FisioterapiaRespiratória 5º edição) A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiõestorácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando asregiões dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratória básica, 1999)Contra indicação: Aplicação direto a pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados,dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós cirúrgicos em menos de uma hora derefeição fraturas de costelas, cardiopatas graves.2.2 Vibração e Vibrocompressão São contrações isométricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede dotórax, durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado acompressão. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratória 5º edição) È realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax dopaciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando osmovimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente damusculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membrosuperiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis.
  4. 4. 2.3 Percussão Cubital Com os mesmos objetivos da tapotagem a percussão cubital consiste em percutir otórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas, maisprecisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão, que esta emconcha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente, neste caso a percussão cubitalserá indireta, podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente, esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente. A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de“resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada noscasos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora menosvibrátil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.2.4 Drenagem Postural A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem comoobjetivo drenar secreção pulmonar da arvore brônquica, por esse motivo, ás vezes recebe a
  5. 5. denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principalfundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia daarvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição invertida.Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.Considerando que a uma tendência natural de acumular secreções nas áreas mais distais daarvore brônquica, pelo próprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamentoinvertido ( decúbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer oacesso da secreção pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brônquica e ,consequentemente, sua eliminação.Embora existam áreas localizadas na região superiores dos pulmões, há maior tendência deacumulo de secreção nas vias aéreas mais inferiores. É por isso q nos procedimentos dedrenagem o paciente é posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril.Drenagem por segmentos do pulmão.
  6. 6. 2.5 DrenagemautogênicaDab e Alexander introduziram a drenagem autogênica da seguinte forma: 1. O paciente esta sentado ereto 2. O pacienterespira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento. 3. As secreções nas vias aéreas se deslocaram para proximalmente para como resultado do padrão respiratório. 4. A medida que as secreções se deslocarem para a traquéia elas são expelidas com uma tosse suave ou expiração levemente forçada.Objetivos: melhorar a ventilação e deslocação do muco.
  7. 7. 2.6 Técnica expiratória forçada ou HuffA técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom emLondres. Pryor et al. Começaram a empregar a TEF ao final da década de 1970 e nos anos de1980.A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs( expirações forçadas, de volumepulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmatica controlada erelaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são ,então,expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. Opaciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com umrápido movimento de adução dos braços.2.7 TosseA tosse reflexa tem quatro fases: irritação, inpiração, compressão e expulsão. A tossevoluntária não requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar forçasuficiente para mobilizar as secreções da primeira a sétima geração de brônquios. Tipos de tosse: 1. Espontânea 2. Assistida ou auto- assistida 3. fragmentada 4. estimulada ( pressão na traquéia – fúrcula)2.8 Aceleração do fluxo expiratório ou pressão expiratóriaA pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hábitos dos profissionaisque a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratória, assim sendo é também denominadatensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou terapia manual por pressão ,além de outras possíveis denominações não constantes na referencias bibliográficas até entãonão consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratória básica, 1999)A expiratória consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, além daquilo queele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada, pode ser feitacom o paciente me decúbito supino ou decúbito lateral em decúbito supino o terapeuta colocaas mãos sobre as regiões paraesternais do paciente acompanhando o movimento torácico nafase expiratória, aplicando também uma pressão no final da expiração prolongando ainda maisesta fase, aplicando essa pressão nos sentidos para baixo (crânio-caudal) e para fora (latero-
  8. 8. lateral). Em decúbito lateral a pressão é feita no mesmo sentido com apenas uma das mãosenquanto a outra devera dar fixação a região torácica posterior auxiliando a compressão eprotegendo as articulações costovertebrais.A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos ecotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro. A pressão deve sercontinua, devendo, no fim, haver uma leve vibração para maior relaxamento do tórax dopaciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra maiseficiente.O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuindo o espaço mortee residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilação pulmonarque por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é melhorar a mobilidade da caixatorácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória poderá, na sua fase final, estimular atosse e, quando a presença de acumulo de secreção nos pulmões do paciente será tambémestimulada a expectoração.2.9 ShakingÉ uma técnica que é realizada com varias compressões acompanhando a expiração com oobjetivo de aumentar o fluxo aéreo para deslocar o muco.3. Técnicas Cinesioterapeuticas3.1 Exercícios respiratórios diafragmaticosO diafragma é o principal músculo da inspiração, Historicamente quando outros músculos quenão o diafragma assumiam um papel na inspiração, os esforços terapêuticos eram voltadospara a restauração de um padrão respiratório diafragmatico mais normal. O retorno respiratóriopara respiração diagragmatica era visto como o alivio da dispnéia. (Irwin. S, Tecklin. J.Fisioterapia Cardiopulmonar) A seguir os passos para ensinar exercícios respiratórios diafragmaticos. 1. Coloque a mão dominante do paciente sobre a região media do reto abdominal. 2. Coloque a mão não dominante sobre a região esternal media.
  9. 9. 3. Oriente o paciente a inpirar lentamente pelo nariz. 4. Oriente o paciente a observar a mão dominante. 5. Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mão dominante se leve gradualmente durante a inspiração. 6. Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mão não-dominante. 7. Aplique firme pressão sobre a mão sobre a mão dominante do paciente imediatamente antes de orienta-lo a inspirar. 8. Oriente o paciente a inspirar a media que você diminuir a pressão durante a inspiração. 9. Pratique os exercícios até que o paciente não necessite mais da assistência manual do terapeuta para realiza-lo corretamente. 10. Aumente o nível de dificuldade, removendo essencialmente os estímulos auditivos, visuais e táteis, progrida o exercício, praticando o exercício na posição sentado em pé e andando. Os exercícios diafragmaticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória,aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de complicaçõespulmonares pós – operatórias. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).3.2 Exercícios respiratórios com os lábios franzidos ou freno labialA respiração com lábio franzidos é outro método sugerido para melhorar a ventilação e aoxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com doençaobstrutiva crônica, foi recomendado pela primeira vez para o uso terapêutico nos estadosunidos por volta de 1935. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).A seguir os passos para o método de respiração com os lábios franzidos. 1. Posicione o paciente confortavelmente. 2. Analise os objetivos do exercício: alivio da dispnéia ou aumento da ventilação.
  10. 10. 3. Explique que os benefícios da técnica varia entre os indivíduos. 4. Explique que a contração abdominal é indesejada. 5. coloque sua mão sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a expiração. 6. Oriente o paciente a inspirar lentamente. 7. Oriente o paciente a franzir os lábios antes de expirar. 8. Instrua os paciente a soltar o ar entre os lábios franzidos e evitar a contração abdominal. 9. Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contração abdominal. 10. Aumente a intensidade do exercício substituindo sua mão pela do paciente, removendo estímulos táteis e levando o paciente a fazer o exercício em pé e durante outros exercícios.Objetivos terapêuticos: Aliviar a dispnéia, Reduzir o trabalho da respiração, Reduzir aincidência de complicações pulmonares desinsuflação pulmonar.Objetivos fisiológicos: Melhorar a ventilação e Melhorar a oxigenação.Possíveis resultados: Eliminação da atividade da musculatura acessória, diminuição dafreqüência respiratória, aumento do volume corrente, melhora da distribuição da ventilação.(Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).Obs: Freno labial ajuda os pacientes DPOCs a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar oponto de igual pressão e o pulmão segura menos ar. (aula Marco César Pneumologia 2005)3.4 Exercícios respiratórios segmentares Os exercícios respiratórios segmentares são usados para melhorar a ventilação e aoxigenação. Esse exercício, também é conhecido como respiração localizada, assume que oar inspirado pode ser direcionado para uma região predeterminada. (Reed JMW, 1953). Esse tratamento é recomendado para evitar acumulo de liquido pleural, reduzir aprobabilidade de atelectasia, evitar o acumulo de secreções traqueobrônquicas, diminuir arespiração paradoxal, melhorar a mobilidade torácica. Cada técnica utiliza pressão manualpara encorajar a expansão de uma parte especifica do pulmão. A seqüência de passos para a técnica de exercícios de respiração segmentar 1. Identifique a região que delimitam a região afetada. 2. Coloque a suas mãos na parede torácica sobre o segmento que necessitam de tratamento.
  11. 11. 3. Aplique uma pressão no final na expiração 4. Instrua o paciente a inspirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar inspirado para sua mão dizendo “respire na minha mão” 5. Reduza a pressão da mão enquanto o paciente inspira ( ao final da inspiração, a mão do instrutor não deve estar aplicando nenhuma pressão sobre o tórax. ) 6. Instrua o paciente a segurar a respiração por dois segundos ou três segundos ao termino da inspiração. 7. Instrua o paciente a expirar 8. Repita a seqüência até que o paciente possa executar a manobra respiratória corretamente. 9. Progrida com os exercícios instruindo o paciente a usar suas próprias mãos ou um cinto para executar os exercícios independentemente.3.5 Exercícios respiratórios de baixa freqüênciaVários pesquisadores relataram que a respiração lenta e profunda melhora a ventilação eoxigenação alveolar. Entretanto, a melhora relatada parece se manter apenas enquanto opadrão respiratório de baixa freqüência é mantido.Objetivos: aliviar a dispnéiaObjetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenaçãoPossíveis resultados: Diminuição da freqüência respiratórias3.6 Exercícios de inspiração máxima sustentadaExercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca de trêssegundos também foram associados com melhora da oxigenação.Objetivos: aliviar a dispnéiaObjetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação4. ConclusãoConclui que as técnicas cinesioterapeuticas são muito escassas em conceitos bibliográficos emau descrita em relação a sua função anatomofisiologia, porem descritas com ênfase
  12. 12. associada com a pratica, e obtendo bons resultados.5. Referências BibliográficasCOSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu. 1999.IRWIN, Scot. TECKILIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. São Paulo: Manole. 2003.AZEREDO Carlos. Fisioterapia Respiratória hospital geral. São Paulo: Manole.2000CARVALHO Mercedes. Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Revinter. 2001.MARTINS, A. L. P., JAMAMI, M. e COSTA, D. Estudo das propriedades reológicas domuco brônquico em pacientes submetidos a técnicas de fisioterapia respiratórias. SãoCarlos:Rev. bras. fisioter. 2004.

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