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XXIII SACAVET

O gato amarelo:
diagnóstico diferencial das
icterícias
                  Ricardo Duarte
              All Care Vet / FMU
Icterícia
depende:
 da concentração da bilirrubina sérica

 da forma predominante da bilirrubina
  (conjugada vs não conjugada)
 da perfusão capilar através dos tecidos

 do tipo de tecido (gordura vs colágeno)
Metabolismo da bilirrubina
         hemácias senescentes
         hemoglobina livre
         citocromos


  SRE
Metabolismo da bilirrubina


        HEME
                   ?
Fe2+        biliverdina

     bilirrubina
   não conjugada

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Metabolismo da bilirrubina




  bilirrubina   bilirrubina
não conjugada   conjugada

  albumina
Metabolismo da bilirrubina
                                         .

                                     urina




  bilirrubina   bilirrubina
                              bile
não conjugada   conjugada

  albumina
Metabolismo da bilirrubina
                              .

                              urina

bilirrubina
conjugada
                                        FEZES
              bile                    estercobilina



                     urobilinogênio
Fisiopatologia dos distúrbios
da bilirrubina
   Icterícia
 pré-hepática




                              Icterícia
                            pós-hepática



                Icterícia
                  intra-
                hepática
Icterícia: diagnóstico
diferencial

   ICTERÍCIA             ICTERÍCIA
PRÉ-HEPÁTICA        37   HEPÁTICA ou
                    %    PÓS-HEPÁTICA
               20
               %
Bilirrubinas
   Determinação pelo método de
    van der Bergh:
       bilirrubina não conjugada: indireta (BI)
       bilirrubina conjugada: direta (BD)
       bilirrubinas totais (BT)


                   BT = BI + BD
Bilirrubinas
   Determinação por cromatografia:
       bilirrubinas totais (BT)
       bilirrubina conjugada (BD)
       bilirrubina não conjugada (BI)

                 BT > BI + BD (?)

   bilirrubina-delta (!)                ?
Bilirrubina-delta
   bilirrubina conjugada, ligada de modo
    covalente (irreversível), com a albumina
   geralmente nos quadros crônicos
      alguns pacientes com hiperbilirrubinemia

        conjugada não têm bilirrubinúria
      a bilirrubina pode demorar para diminuir

        em alguns pacientes, apesar da melhora
        clínica
Bilirrubinas
Tipo de icterícia:
 pré-hepática ( )

    aguda: BI >50%

    crônica: 50%/50%

 intra-hepática: BD > 50% (   )
 pós-hepática: BD> 50% (      )
20 mg/dL
Bilirrubinas
                                                            15%

                                14
                                                               ~
  Bilirrubinas totais (mg/dL)


                                12

                                10
                                                20%
                                8

                                6                           85%

                                4               80%
                                     70% BI
                                2
                                     30% BD
                                     pré-hepática    intra- pós-hepática
                                                    hepática
Bilirrubinas
   valores normais para cães:
    < 1 mg/dL
   estável a 4 C por 7 dias (sem
    exposição a luz)
   fotoquímica: a exposição à luz
    diminui a concentração de
    bilirrubina em 50% por hora!
Icterícia pré-hepática
Aumento da produção de bilirrubina
 anemias hemolíticas (hemólise):
       infecciosas: hemobartonela
       tóxicas: zinco, dipirona, cebolas
       metabólicas: hipofosfatemia
       auto-imune
   extravasamentos de sangue
       hematomas, hemotórax, hemoperitônio
Icterícia pré-hepática
Achados laboratoriais:
 anemia regenerativa

       macrocítica-hipocrômica
       reticulocitose, policromasia, eritroblastos
     esferócitos, parasitas
     bilirrubina (indireta)
   albumina normal
Eritropoiese
                         NORMAL




                       ACELERADA

     medula óssea   circulação
Reticulócitos

      Eritrócitos (gato)                        Eritrócitos
                                             

                                                




                                 2   4        10      15       30
                               Reticulócitos agregados         Dias

                               Reticulócitos pontilhados
Icterícia intra-hepática
Anormalidades da
 absorção,

 conjugação         colestase,
 ou secreção        obstrução
  da bilirrubina   intra-hepática
Icterícia intra-hepática
Causas:
 doenças hepáticas:

    lipidose, colangite, neoplasias

    Platynosomum spp

 doenças sistêmicas:

    infecções (PIF)

    pancreatite
Icterícia intra-hepática
Achados laboratoriais:
        bilirrubina (direta)
      albumina (doenças crônicas)
   anemia arregenerativa
   bilirrubinúria
   urobilinogênio urinário positivo (cuidado!)
                                  
                         luz   antibióticos
Lipidose Hepática Felina
Lipidose Hepática Felina
   gato obeso, domiciliado,
   sem predisposição sexual
   perda de peso substancial (> 25%)
   anorexia há 1 semana ou +, ALERTA*
   hepatomegalia (sem dor), icterícia, diarréia
   pode ser
      1
        ária (“idiopática”): idade média 7 anos

      ou 2
             ária (>80%): idade média 10 anos
Lipidose Hepática Felina
exames complementares:
    FA (2-4x), ALT, GGT normal (±80%),
   GGT: colangiohepatite associada
    BT (75%)
 poiquilocitose/ corpúsculos Heinz

 hipocalemia (30%) / hipofosfatemia 

 US: hiperecogenicidade difusa
Lipidose Hepática Felina: Dx
   achados clínicos compatíveis
   exames laboratoriais (   FA >   GGT)
    + ultra-som
   diagnóstico definitivo:
      citologia/biópsia



    Não tenha pressa em obter tecido:
           alimente primeiro!
Doenças hepáticas inflamatórias
   “complexo colangite-colangiohepatite”
    • colangiohepatite aguda
    • colangiohepatite crônica
    • cirrose biliar
   hepatite portal linfocítica
“Complexo”
  colangite-colangiohepatite

• CH aguda


           • CH crônica

                    • Cirrose biliar

• Hepatite portal linfocítica   ?
   colangite neutrofílica (aguda)
   colangite linfocítica (crônica)
   hepatite portal linfocítica (?)

            WSAVA
            International Liver
            Standardization Group
            Classification (2002)
Colangite neutrofílica (aguda)
   curso da doença < 5 dias
   gato macho, magro, jovem-meia idade
   anorexia, letargia, emese, febre,
    hepatomegalia, dor abdominal
   Lab:    GGT & ALT, BT & FA
   US: dilatação de vias biliares, vv portas
    evidentes, ecotextura irregular (grosseira ou
    nodular)
Colangite neutrofílica (aguda)
Diagnóstico:
 presuntivo, na maioria das vezes

 exames laboratoriais + US

 definitivo:

   • histopatologia (infiltração /NØ periportal)
     + cultura de tecido ou bile
     (E. coli, Clostridium, Bacteroides, Strepto)
Icterícia pós-hepática
Causas:
 obstrução do ducto biliar:

       colelitíase, pancreatite
       neoplasias do duodeno, pâncreas
        ou ducto biliar
   ruptura da vesícula biliar
    (peritonite biliar)
Icterícia pós-hepática
Achados laboratoriais:
 anemia, leucocitose com desvio à esquerda
     X
       bilirrubina (direta)
 albumina normal

 bilirrubinúria

 urobilinogênio urinário negativo (cuidado!)

                               
                      luz   antibióticos
Icterícia pós-hepática
   Os achados laboratoriais são
    semelhantes aos das causas intra-
    hepáticas!
   O ultra-som é o melhor método de
    distinção entre doença intra-hepática
    e obstrução pós-hepática.
Sumário
                    ICTERÍCIA


             hemograma + reticulócitos
                          US
 doença
hemolítica
                   doença           obstrução
               intra-hepática     extra-hepática

                                             !
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Gato amarelo

  • 1. XXIII SACAVET O gato amarelo: diagnóstico diferencial das icterícias Ricardo Duarte All Care Vet / FMU
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5. Icterícia depende:  da concentração da bilirrubina sérica  da forma predominante da bilirrubina (conjugada vs não conjugada)  da perfusão capilar através dos tecidos  do tipo de tecido (gordura vs colágeno)
  • 6. Metabolismo da bilirrubina hemácias senescentes hemoglobina livre citocromos SRE
  • 7. Metabolismo da bilirrubina HEME ? Fe2+ biliverdina bilirrubina não conjugada albumina
  • 8. Metabolismo da bilirrubina bilirrubina bilirrubina não conjugada conjugada albumina
  • 9. Metabolismo da bilirrubina . urina bilirrubina bilirrubina bile não conjugada conjugada albumina
  • 10.
  • 11. Metabolismo da bilirrubina . urina bilirrubina conjugada FEZES bile estercobilina urobilinogênio
  • 12. Fisiopatologia dos distúrbios da bilirrubina Icterícia pré-hepática Icterícia pós-hepática Icterícia intra- hepática
  • 13. Icterícia: diagnóstico diferencial ICTERÍCIA ICTERÍCIA PRÉ-HEPÁTICA 37 HEPÁTICA ou % PÓS-HEPÁTICA 20 %
  • 14. Bilirrubinas  Determinação pelo método de van der Bergh:  bilirrubina não conjugada: indireta (BI)  bilirrubina conjugada: direta (BD)  bilirrubinas totais (BT) BT = BI + BD
  • 15. Bilirrubinas  Determinação por cromatografia:  bilirrubinas totais (BT)  bilirrubina conjugada (BD)  bilirrubina não conjugada (BI) BT > BI + BD (?)  bilirrubina-delta (!) ?
  • 16. Bilirrubina-delta  bilirrubina conjugada, ligada de modo covalente (irreversível), com a albumina  geralmente nos quadros crônicos  alguns pacientes com hiperbilirrubinemia conjugada não têm bilirrubinúria  a bilirrubina pode demorar para diminuir em alguns pacientes, apesar da melhora clínica
  • 17. Bilirrubinas Tipo de icterícia:  pré-hepática ( )  aguda: BI >50%  crônica: 50%/50%  intra-hepática: BD > 50% ( )  pós-hepática: BD> 50% ( )
  • 18. 20 mg/dL Bilirrubinas 15% 14 ~ Bilirrubinas totais (mg/dL) 12 10 20% 8 6 85% 4 80% 70% BI 2 30% BD pré-hepática intra- pós-hepática hepática
  • 19. Bilirrubinas  valores normais para cães: < 1 mg/dL  estável a 4 C por 7 dias (sem exposição a luz)  fotoquímica: a exposição à luz diminui a concentração de bilirrubina em 50% por hora!
  • 20. Icterícia pré-hepática Aumento da produção de bilirrubina  anemias hemolíticas (hemólise):  infecciosas: hemobartonela  tóxicas: zinco, dipirona, cebolas  metabólicas: hipofosfatemia  auto-imune  extravasamentos de sangue  hematomas, hemotórax, hemoperitônio
  • 21. Icterícia pré-hepática Achados laboratoriais:  anemia regenerativa  macrocítica-hipocrômica  reticulocitose, policromasia, eritroblastos  esferócitos, parasitas  bilirrubina (indireta)  albumina normal
  • 22. Eritropoiese NORMAL ACELERADA medula óssea circulação
  • 23. Reticulócitos Eritrócitos (gato)  Eritrócitos    2 4 10 15 30 Reticulócitos agregados Dias Reticulócitos pontilhados
  • 24.
  • 25. Icterícia intra-hepática Anormalidades da  absorção,  conjugação colestase,  ou secreção obstrução da bilirrubina intra-hepática
  • 26. Icterícia intra-hepática Causas:  doenças hepáticas:  lipidose, colangite, neoplasias  Platynosomum spp  doenças sistêmicas:  infecções (PIF)  pancreatite
  • 27.
  • 28.
  • 29. Icterícia intra-hepática Achados laboratoriais:  bilirrubina (direta)  albumina (doenças crônicas)  anemia arregenerativa  bilirrubinúria  urobilinogênio urinário positivo (cuidado!)   luz antibióticos
  • 31. Lipidose Hepática Felina  gato obeso, domiciliado,  sem predisposição sexual  perda de peso substancial (> 25%)  anorexia há 1 semana ou +, ALERTA*  hepatomegalia (sem dor), icterícia, diarréia  pode ser  1 ária (“idiopática”): idade média 7 anos  ou 2 ária (>80%): idade média 10 anos
  • 32.
  • 33. Lipidose Hepática Felina exames complementares:  FA (2-4x), ALT, GGT normal (±80%),  GGT: colangiohepatite associada  BT (75%)  poiquilocitose/ corpúsculos Heinz  hipocalemia (30%) / hipofosfatemia   US: hiperecogenicidade difusa
  • 34.
  • 35. Lipidose Hepática Felina: Dx  achados clínicos compatíveis  exames laboratoriais ( FA > GGT) + ultra-som  diagnóstico definitivo:  citologia/biópsia Não tenha pressa em obter tecido: alimente primeiro!
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39. Doenças hepáticas inflamatórias  “complexo colangite-colangiohepatite” • colangiohepatite aguda • colangiohepatite crônica • cirrose biliar  hepatite portal linfocítica
  • 40. “Complexo” colangite-colangiohepatite • CH aguda • CH crônica • Cirrose biliar • Hepatite portal linfocítica ?
  • 41. colangite neutrofílica (aguda)  colangite linfocítica (crônica)  hepatite portal linfocítica (?) WSAVA International Liver Standardization Group Classification (2002)
  • 42. Colangite neutrofílica (aguda)  curso da doença < 5 dias  gato macho, magro, jovem-meia idade  anorexia, letargia, emese, febre, hepatomegalia, dor abdominal  Lab: GGT & ALT, BT & FA  US: dilatação de vias biliares, vv portas evidentes, ecotextura irregular (grosseira ou nodular)
  • 43. Colangite neutrofílica (aguda) Diagnóstico:  presuntivo, na maioria das vezes  exames laboratoriais + US  definitivo: • histopatologia (infiltração /NØ periportal) + cultura de tecido ou bile (E. coli, Clostridium, Bacteroides, Strepto)
  • 44. Icterícia pós-hepática Causas:  obstrução do ducto biliar:  colelitíase, pancreatite  neoplasias do duodeno, pâncreas ou ducto biliar  ruptura da vesícula biliar (peritonite biliar)
  • 45.
  • 46. Icterícia pós-hepática Achados laboratoriais:  anemia, leucocitose com desvio à esquerda X  bilirrubina (direta)  albumina normal  bilirrubinúria  urobilinogênio urinário negativo (cuidado!)   luz antibióticos
  • 47. Icterícia pós-hepática  Os achados laboratoriais são semelhantes aos das causas intra- hepáticas!  O ultra-som é o melhor método de distinção entre doença intra-hepática e obstrução pós-hepática.
  • 48. Sumário ICTERÍCIA hemograma + reticulócitos US doença hemolítica doença obstrução intra-hepática extra-hepática !
  • 49. • Ricardo Duarte • duarte@allcare.vet.br