O documento descreve um caso clínico no qual uma paciente recebeu um enxerto ósseo homólogo particulado modificado para reconstruir sua maxila atrófica. O enxerto foi bem-sucedido, permitindo a posterior instalação de oito implantes dentários. O documento discute as vantagens da técnica do enxerto ósseo homólogo particulado, incluindo tempo de execução reduzido e facilidade técnica.

1. 42 julho de 2012
Caso Clínico
Gino Kopp
Cirurgião-Dentista. Especialista em
Implantodontia. Especialista em Periodontia.
Coordenador dos cursos do Instituto Kopp.
Diretor Científico do Kopp. Criador da técnica
de enxerto ósseo homógeno particulado
modificada. Criador do Sistema Friccional de
Implantes.
ginokopp@hotmail.com
Reconstrução óssea de maxila atrófica
utilizando a técnica de enxerto ósseo
homólogo particulado modificada
O
surgimento do implante dental trouxe a necessidade
de corrigir defeitos ósseos para sua instalação em po-
sição mais adequada para confecção da prótese im-
planto suportada.
Existem várias técnicas descritas na literatura para a correção
destes defeitos. Os melhores resultados são obtidos com osso
autógeno, porém, existem vários aspectos que dificultam a sua
aplicação, como: região doadora intra ou extrabucal, quantidade
de osso, morbidade pós-operatória, habilidade técnica do opera-
dor, tempo de procedimento, lesões vasculonervosas, etc.
A técnica com osso homólogo em bloco também apresenta al-
guns aspectos que trazem muitos questionamentos, apesar da
disponibilidade de material e da ausência de necessidade de re-
moção óssea de região doadora do paciente. Os questionamen-
tos mais comuns se referem ao tempo de consolidação do enxer-
to ao leito ósseo de 10 a 12 meses, a revascularização do enxerto e
ao tempo de acomodação do enxerto na região receptora.
No Brasil existe uma norma que regulamenta o funcionamen-
to de banco de tecidos musculoesquelético, considerando a
necessidade de garantir que, os tecidos musculoesqueléticos
a serem utilizados em transplantes sejam captados, avaliados,
processados, estocados e disponibilizados dentro de padrões
técnicos e de qualidade que a complexidade do procedimento
requer para sua distribuição1
.
Petrungaro e Amar2
demonstraram a eficácia e segurança do
enxerto ósseo alógeno, contornando importantes e limitações
(tamanho e localização) inerentes aos enxertos autógenos, le-
vando em consideração as complicações que possam existir
com a coleta de osso autógeno e que podem ser evitadas.
Del Valle e colaboradores3
ressaltaram que o osso mais indi-
cado para enxertia é o autógeno, e uma alternativa para sua
substituição é o osso homólogo. Suas características em lon-
go prazo têm resultados semelhantes, embora a enxertia com
osso homógeno tenha um índice de reabsorção maior.
Rocha e colaboradores4
relataram que o emprego do osso ho-
mógeno tornou as cirurgias mais rápidas e menos traumáti-
cas do que quando utilizado o osso autógeno, pois não houve
a necessidade de acesso cirúrgico para remoção do osso de
uma área doadora.
Levandowsky5
relatou que apesar da segurança proporciona-
da pelo osso autógeno para a correção de defeitos alveolares
é constante a busca de alternativas que eliminem ou diminu-
am a morbidade de uma segunda região operada.
Contar e colaboradores6
demonstraram que o osso fresco
congelado pode ser um material de êxito como enxerto para o
tratamento de defeitos maxilares. Técnicas cirúrgicas adequa-
das favorecem para que esse osso seja utilizado com seguran-
ça em regiões que serão implantadas, sendo uma alternativa
adequada aos enxertos autógenos.
Nossa prática clínica, superior a 20 anos de experiência com
diferentes técnicas de enxertias, sendo 11 anos dedicados ao
enxerto homólogo, demonstrou que a técnica de bloco com
osso homógeno tem reabsorção maior, se comparada ao do
osso autógeno, devendo-se usar volumes maiores e mais es-
pessos para compensar essa reabsorção.
Em 1996, preocupados com as dificuldades geradas por este
tipo de intervenção, durante o processo de um enxerto em blo-
co com osso homólogo na região do segundo pré na mandíbula
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Caso Clínico
- que para perfeita adaptação do bloco necessita de muita es-
cultura e dispensa-se muito tempo - decidimos colocar em prá-
tica a técnica do osso particulado modificado. O procedimento
foi realizado sem o uso de parafusos de fixação e membrana.
Esperamos seis meses para reabertura. Nesta oportunidade, ve-
rificamos o sucesso do enxerto. Ganhamos a largura necessária
para instalar os dois implantes na região. Sequencialmente, pas-
samos a aplicar a técnica em defeitos pequenos e, mais tarde,
em casos mais extensos, como uma maxila completa.
Considerando estes pressupostos, apresentamos um caso clí-
nico onde a técnica de enxerto de osso homólogo particula-
do modificado foi aplicada. As vantagens observadas foram:
tempo de execução reduzido, facilidade técnica, ausência de
morbidade, ótima adaptação do enxerto e volume suficiente-
mente obtido.
Caso clínico
Exame clínico
Paciente ASA 1, sexo feminino, 50 anos de idade. Clinicamente
apresentava maxila desdentada com reabsorção muito acen-
tuada devido à pequena espessura óssea vestíbulo-palatina
e fibromucosa flácida à palpação. Portadora de prótese total
superior (figura 1).
Exame radiográfico
Os exames radiográficos constaram de radiografia panorâmi-
ca, que evidenciaram translucidez pálato-vestibular do rebordo
ósseo e acentuada pneumatização dos seios maxilares, que
contraindicavam a instalação de implantes dentários (figura 2).
Tratamento
O paciente, após o planejamento, recebeu orientações pré e
pós-operatória e as receitas com os medicamentos necessá-
rios para proteção e conforto físico.
O tratamento proposto foi o de enxertia óssea maxilar total
com levantamento bilateral dos seis maxilares, com osso do
tipo homógeno, obtido do Banco de Tecidos Músculo-Esque-
léticos do Hospital de Clínicas da Universidade do Paraná. A
característica morfo-histológica do anel ósseo era cortico-
medular, retirado da tíbia (figura 3). O bloco recebeu toalete
ósseo, foi particulado com o particulador tipo pilão da KOPP,
obtendo-se dois tamanhos de partículas que, posteriormente,
receberam o antibiótico Garamicina (figuras 4a, 4b).
A incisão no local, feita palatinamente à crista gengival, re-
cebeu duas incisões relaxantes na região distal próximo ao
tuber. Após o descolamento cuidadoso mucoperiostal do re-
talho, distendemos o periósteo e iniciamos a condensação
das partículas de osso sobre o leito receptor, de forma a aco-
modar e dar o volume necessário ao enxerto (figura 5 e 6).
Acomodamos o retalho sobre o enxerto, suturamos com fio
seda 4.0 (figura7) e aliviamos a prótese total.
Oito meses após a enxertia, pedimos exame tomográfico para
avaliação e marcamos a abertura para instalação dos implan-
tes (figura 8).
Oito implantes 4.3x11mm Friccionais KOPP foram instalados
com sucesso, e a rolha óssea foi removida com trefina para
exame histológico (figuras 9 e 10).
Seis meses após, realizamos a abertura dos implantes e insta-
lamos os Minipilares R Friccionais KOPP (figuras 11 e 12).
Um mês após a reabertura, começamos a confeccionar a pró-
tese de porcelana (figuras 13 e 14).
A prótese de porcelana foi parafusada sobre os Minipilares R
KOPP, com aperto dos parafusos a 32 Newtos. Ajustes oclu-
sais foram realizados (figura 15).
Passados seis meses de tratamento realizamos Rx panorâmi-
co para verificação de resultados (figura 16).
A figura 17 demonstra a espessura do rebordo durante o pro-
cedimento de enxertia e a figura 18 apresenta o estado clínico
após a reabertura dos implantes osseointegrados.
O paciente recebeu orientações de higiene e da necessidade
de retornos periódicos para manutenção da prótese implanto
suportada.
Figura 1
Aspecto inicial.
Figura 2
Radiografia inicial.
Figura 3
Osso Homólogo.
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Caso Clínico
Figura 4a
Osso Homólogo sendo particulado em moedor tipo pilão.
Figura 4b
Dois tipos de partículas obtidas.
Figura 5
Rebatimento da fibromucosa com exposição do rebordo osso atrésico.
Figura 7
Sutura.
Figura 6
Acomodamento das partículas sobre o rebordo.
Figura 8
Tomografia.
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4. 45julho de 2012
Caso Clínico
Figura 9
Remoção de rolha óssea para histológico.
Figura 15
Aspecto final.
Figura 11
Minipilares racionados no interior dos implantes friccionais KOPP.
Figura 13
Cicatrização.
Figura 12
Protetores de minipilares.
Figura 14
Prótese metal cerâmica.
Figura 10
Histológico.
Figura 16
Radiografia - seis meses após o tratamento.
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Caso Clínico
mais bem avaliada, pois os resultados iniciais demonstram
grande vantagem na aplicação.
Referências
1.Brasil.Portarian.º2.600/GM.Regulamentaofuncionamentodebanco
detecidosmusculoesqueléticos.Brasília,MinistériodaSaúde,2009.
2. Petrungaro, P.S.; AMAR, S. Localized Rigde Augmentation with
Allogenic Block Grafts Prior to Implant Placement: case reports and
Histologic Evaluations. Implant Dentristry. V.14, n.2, p.139-148, 2005.
3. Dell Valle, R. A.; Carvalho M. L.; Gonzalez, M. R. Estudo do
comportamento de enxerto ósseo com material obtido dos
bancos de tecidos músculo-esqueléticos. Revista de Odonto-
logia da USP. V.18, n.2, p.189-94, 2006.
4. Rocha, L.R.S.; Rocha, F.A.; Moraes, J. R. Homoenxerto Ósseo Con-
gelado: Relatos de Casos Clínicos. Implante News. V.3, n.6, 2006.
5. Levandowski J.R. e col. Utilização do osso alógeno em blo-
co para aumento de rebordo alveolar: revisão da literatura.
Revista Implante News. V.5, n.1, p.51-57, 2008.
6. Contar, C. M. M. E col. Maxillary Ridge Augmentation With Fresh-
-FrozenBoneAllografts.J.OralMaxillofacSurg.V.67,p.1280-1285,2009.
7. Aracil, R.D.; Alonso, A.; Blanco, J.; Sanz, J.Utilização de osso con-
gelado proveniente de bancos para enxertos prévios à colocação
de implantes ósseo-integrados - estudo prospectivo de 3 anos (re-
sultados clínicos e histológicos). Lisboa: Congresso Ibérico, 2003.
8. Renato Mazzonetto, Henrique Duque Netto, Frederico Felipe
Nascimento, Enxertos Ósseos em Implantodontia. 1ª Edição/ 2012.
9. Scwartz Principios de Cirugía Autor/es: Brunicardi F. Año:
2005 - 5ta edicion Editorial: McGraw Hill Idioma: Español.
10. Soto C, Navas J. Banco de huesos y tejidos.Fundación. Cosme
y Damián. Rev Colomb Ortop Traumatol. 1998 Ago; 12 (2): 124-28.
11. Garcia R.J.; Feofillof E.T. Técnicas de obtenção, processa-
mento, armazenamento e utilização de homoenxertos ósseos,
protocolo do Banco de Ossos da Escola Paulista de Medicina.
Rev Bras Ortop. V. 31(11), p 895-903, 1996.
Discussão
A maxila, quando apresenta reabsorção severa, impossibilita
a instalação de implantes convencionais sem antes realizar-
mos a reconstrução com enxerto ósseo. Na região anterior
da maxila desdentada é comum encontrar altura do rebordo
alveolar preservada e reabsorção palato-vestibular. Na região
posterior da maxilar desdentada temos a limitação da altura
do rebordo devido à pneumatização dos seios maxilares. A
reabsorção da maxila é acentuada com o uso de prótese total.
Para restabelecer a arquitetura necessária à implantação, é
comum recorrer aos enxertos ósseos nessa região7-10
. O en-
xerto homógeno conta com as vantagens de não apresentar
morbidade na área doadora, quantidade ilimitada para uso, di-
minuição do tempo operatório, ausência de cicatriz e diminui-
ção das complicações relativas à cirurgia da área doadora11,12
,
os autores ainda indicam que as principais desvantagens do
enxerto com osso homógeno são a maior imunogenicidade,
menor capacidade de osteogênese e osteoindução, consoli-
dação mais lenta, possibilidade de transmissão de doenças e
maior taxa de infecção.
A partir do caso apresentado, podemos verificar que os enxer-
tos homógenos particulados servem como um arcabouço com
propriedades osteocondutoras. Após a reabsorção parcial e
remodelação ocorre a neoformação óssea. Neste tipo de técni-
ca acreditamos que a revascularização é mais rápida e a união
entre o leito receptor e o enxerto é obtido de maneira uniforme.
O próximo passo deve ser o desenvolvimento de pesquisas a
partir de amostras para histológico, verificando a qualidade de
formação óssea em diferentes tempos de reabertura.
Conclusão
Sabemos que o osso mais indicado para enxertia é o autógeno,
e a alternativa para sua substituição é o osso homógeno. A cor-
reta utilização do osso homógeno pode nos trazer resultados
excelentes. Pela nossa experiência clínica, a proposta desta
nova técnica de enxertia com osso homógeno particulado mo-
dificada traz muitos benefícios ao paciente e ao profissional,
devido a simplicidade de aplicação, diminuição de morbidade,
redução de tempo e custo, ótima adaptação do enxerto e ne-
cessário volume obtido.
Existe necessidade de maiores estudos sobre este nova téc-
nica para esclarecer os mecanismos envolvidos na consolida-
ção do enxerto.
Acreditamos que o processo envolvido na neoformação ós-
sea desta técnica de enxerto é a osteocondução, que deve ser
Figura 17
Rebordo ósseo atrésico inicial.
Figura 18
Abertura dos implantes após a instalação.
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