O documento discute a depressão na mulher, incluindo sua prevalência maior em comparação aos homens, fatores de risco como abuso e violência, e como os hormônios femininos podem afetar a vulnerabilidade. O tratamento envolve psicoterapia e medicamentos como antidepressivos.

1. Depressão Na Mulher

2. Depressão
• Uma síndrome clínica, com repercussões
sérias no funcionamento social e relacional
dos pacientes.
• Apresenta uma série de alterações do
funcionamento do organismo.
• É a segunda doença a causar maior impacto
e prejuízo na sociedade em nível mundial.

3. Depressão
• Linguagem comum = estado afetivo normal,
sintoma, síndrome ou doenças.
• Sintoma de várias quadros clínicos médicos ou
psiquiátricos.
• Síndrome: inclui aspectos não somente das
alterações do humor como cognitivas,
neurovegetativas e psicomotoras.
• Doença: classificada de várias formas desde a
antiguidade.

4. DIAGNÓSTICO
• Alterações do Sono. • Humor depressivo
• Apetite • Redução da
• Interesse sexual. capacidade de
experimentar prazer.
• Retraimento social • Fadiga.
• Crises de choro • Diminuição da
• Comportamentos suicidas capacidade de pensar,
• Retardo ou agitação tomar decisões,
psicomotora. concentrar-se.

5. DIAGNÓSTICO
• Depressões com características
melancólicas.
• Psicóticas.
• Catatônicas.
• Crônicas (distimia).
• Atípica.
• Sazonal.

6. DIAGNÓSTICO
• Limites
• Tristeza e alegria
• Transtornos de Personalidade
• Conceito de Psicopatologia

7. Depressão
• Pode ter várias • Pode ter várias formas:
evoluções: – Maior, recorrente,
• cronicidade, breve, bipolar, psicótica,
puerperal, distimia.
episódica
• Vários graus de
gravidade:
– Leve, moderada,
severa, suicídio.

8. Depressão
• Cada quadro vai determinar a conduta:
– Tipos de tratamento;
• Medicações (antidepressivos, estabilizadores do
humor, antipsicóticos, ansiolíticos).
• Psicoterapia (cognitiva-comportamental,
interpessoal, psicodinâmica, aconselhamento, breves
ou longas). Individuais, grupais, casal ou familiar.
– Tempo de tratamento;
• Fase aguda, continuação ou profilaxia
(manutenção).

9. Depressão é uma doença grave
diferente de tristeza

10. Critérios Diagnósticos
Critérios B Critérios C
• Durar pelo menos 2 • Perda de confiança ou
semanas auto-estima;
• Humor deprimido presente • Sentimentos irracionais de
a maior parte do dia, quase reprovação ou culpa
excessiva;
todos os dias,
• Pensamentos recorrentes
• Perda de interesse ou de morte ou suicídio;
prazer • Diminuição da capacidade
• Energia diminuída ou de pensar ou concentrar-
fatigabilidade se, indecisão ou vacilação;
• Alteração psicomotora;
• Alt. Do sono;
• Alt. Apetite.

11. Gravidade
• Leve: • Recorrente:
– 2 crit. B + 4 crit. C. – Pelo menos 2 episódios
• Moderada: depressivos, sem
– 2 crit. B + 6 crit. C. episódio de euforia.
• Grave: • Crônico:
– 3 crit. B + 8 crit. C.
– Sintomas persistem na
• Psicótica: mesma intensidade por
– = Grave +.
mais de 2 anos.
– Delírios e/ou alucinações;
– Estupor depressivo.

12. Depressão e Sexo
• Mulher tem 2 vezes mais chances de ter
depressão1-5
• Diferença se mantém na vida reprodutiva,
desaparecendo na menopausa.4
1. Weissman e Klerman 1977
2. Kessler et al. 1994
3. Ernst & Angst, 1992
4. Wolk e Weissman, 1995
5. Regier et al. 1984

13. Prevalências
• Nos últimos 30 dias: 1,6% homens; 2,9%
mulheres. (ECA, 1993)
• Ao longo da vida: 12,7% e 21,3% (NCS,
1994).
• Os fatores ambientais parecem estar mais
relacionado a esta diferença que os
biológicos. (Paykel, 1991)

14. Fatores de Risco
• Entre as mulheres, associações entre transt.
Mentais e emprego, estado civil e paridade
são altamente complexas e variam de
acordo com a transformação específica dos
papeis sociais ocupados. (Weich, 1997)

15. Fatores de Risco
• Emprego depende do contexto, que mudou com a
entrada da mulher no mercado de trabalho.
• Mulheres casadas com filhos pequenos e com
jornada integral de trabalho maior risco ao
desenvolvimento transt. Mentais do que casadas
desempregadas, ou casadas empregadas sem
filhos. (Rosenfield, 1989; Arber, 1991)

16. Ciclo Reprodutivo da Mulher
• Tem sido relacionado há vários séculos com
alterações do comportamento. (Conklin,
1989, Ussher, 1992)
• Hipocrátes: relacionava a “retenção do
fluxo menstrual”, o surgimento de delírios,
alucinações e ideação suicida. Descrição
das “Doenças das Virgens” Gold, 1994)

17. Ciclo Reprodutivo da Mulher
• Período Perimenopausa também era visto
como de risco, “onde as mulheres poderiam
ver o mundo em chamas, de cabeça para
baixo”, devido a congestão cerebral e
retenção de material venoso (Merson, 1876;
Farham, 1897; Schmidt & Rubinow, 1991)

18. Ciclo Reprodutivo da Mulher
• No século passado surgem propostas
nosológicas:
• Melancolia Climatérica por Maudsley há
mais de um século.
• E a “indescritível tensão pré-
menstrual”(Robert Frank, 1931)

19. Ciclo Reprodutivo da Mulher
• Estes construtos seriam em parte produto da
cultura.
• Valores que colocam a chegada da
menstruação trazendo problemas.
• Proibição da mulher menstruada de
contacto com alimentos, ou considerada
como Nidá (impura) em certas religiões
judaico-cristãs. (Soares, 1993)

20. Ciclo Reprodutivo da Mulher
• Nas últimas décadas as fases reprodutivas
passam a ser vistas como fatores “geradores
de estresse” ou de maior vulnerabilidade
para certos transtornos mentais.
• Quadros puerperais.
• Pré-menstruais.
• Climatério.

21. Hormônios Femininos e Depressão

22. • Diferença sugere um papel do eixo
hipotálamo-hipofisário-gonadal na
patofisiologia da depressão na mulher.
1. Young, 2000

23. • Os níveis de estradiol plasmático durante a
fase folicular estão reduzidos de forma
moderada porém estatisticamente
significativa nas mulheres com depressão. 1.
• Níveis de LH estão aumentados1.
1. Young, 2000

24. Esta alteração hormonal pode
afetar uma série de sistemas
cerebrais influenciados pelo
estradiol

25. Múltiplos efeitos do Estradiol no SNC
• Modulação da barreira • Regulação dos canais de
hemato-encefálica. eletrólitos das membranas.
• Aumento seletivo do fluxo • Diminuição do limiar
sangüíneo cerebral. convulsivo e aumento da
• Aumento do suporte de excitabilidade.
glicose e oxigênio aos
neurônios. • Estimulação do
• Modulação do sinal de crescimento dendrítico e
transdução intraneuronal. da sinaptogênese.
• Conectividade e circuitos. • Impacto na expressão
• homeostase. gênica.
• Neuroproteção.

26. Funções neuropsicológicas do
estradiol
• Regulação do:
– Humor,
– Comportamento e
– Cognição.

27. • Embora tenha ação de aumento da função
cognitiva1,2 , a ação antidepressiva ainda não
está definida.
• Parece ter uma ação adjuntiva e
potencializadora dos antidepressivos.
1. Halbreich, 1997
2. Sherwin, 1997

28. • Contudo, não há uma relação entre déficit
de estradiol e depressão, ao contrário.

29. • Na menopausa a depressão é menos
freqüente.
• Não existe aumento durante a
gravidez.
• Baixo estradiol não está relacionado a
disforia sintomas associados.
– A principal característica da idade fértil é a
ciclicidade.

30. • O aumento cíclico e a queda abrupta dos
hormônios femininos durante a vida fértil,
está potencializado na gestação e no
conseqüente puerpério.
• O puerpério assim como o período pré-
menstrual luteal tardio, são períodos com
freqüentes estados disfóricos.

31. • Ciclicidade pode levar a um fator de
desestabilização do SNC.
• Esta desestabilização da ciclicidade pode
contrabalançar a maior parte dos efeitos
protetores e homeostáticos do estradiol.

32. • Um pequeno número de mulheres
desenvolve sintomas disfóricos.
• Um número menor desenvolve depressões
relacionadas aos hormônios.

33. • Estas parecem ser um subgrupo de mulheres
vulneráveis a ação hormonal.
• Parece existir uma vulnerabilidade genética.

34. • Vulnerabilidade genética e dinâmica e
parece estar relacionada a fatores
ambientais, processos psicológicos,
hormonais e outros fatores biológicos.

35. • Algumas mulheres tem uma maior
vulnerabilidade genética aos eventos
ambientais e hormonais.

36. Fatores de risco e vulnerabilidade
• Como exemplo sabemos que os traumas
precoces (na infância) estão altamente
relacionados ao desenvolvimento de
alterações do eixo HPA, que diminuem a
capacidade de reação ao estresse.

37. Fatores de risco e vulnerabilidade
• A violência sexual e outras formas de
abuso, são muitos mais freqüentes nas
mulheres e muitas vezes perpetrado pelo
próprio pai ou outro familiar.
• Muitas vezes a vulnerabilidade ao
desenvolvimento das alterações do eixo
HPA está também relacionada a transmissão
genética.

38. Fatores de risco e vulnerabilidade
• Estas meninas são muitas vezes inibidas a se
queixar ou denunciar as violências, por questões
culturais.
• Entre as seqüelas psicológicas está a procura por
relacionamentos que repete a relação incestuosa.
• As vítimas de violência na infância se colocam em
situações estressantes durante a vida adulta muitos
mais freqüentemente.

39. Fatores de risco e vulnerabilidade
• Ao sofrer eventos estressantes durante a
vida, tendo uma má reação ao estresse tem
grande chance de entrar em quadro
psiquiátrico

40. Fatores de risco e vulnerabilidade
• As condições de vida das mulheres em
nossa sociedade ocidental, a sobrecarrega,
pois assume papéis de produção e sustento
do lar, assim como mantém os papéis de
cuidar dos filhos e da casa.
• O conflito vivido por estas por não
conseguir desempenhar a contento a dupla
jornada e um fator de estresse intenso.

41. Fatores de risco e vulnerabilidade
• A questão sócio-cultural é evidente na
questão da prevalência de transtornos
puerperais em sociedades como a Chinesa
rural e sociedade cosmopolita.

42. • Os níveis estrogênicos podem estar baixos
nas mulheres deprimidas, provavelmente
por interações entre os sistemas HPA e
hipofisário-gonadal.1
1. Young et al. 2000

43. • Uma transição normal para a menopausa não
aumenta o risco de depressão1 (estudo longitudinal de
Harvard).
• Porém é uma fase de risco de aumento de
vulnerabilidade, principalmente para mulheres
com história de depressão.2,3.
• Uma menarca precoce e uma perimenopausa
precoce aumenta o risco em 2 a 3 vezes de ter
depressão4.
1. Avis et al. 1994
2. Burt et al. 1998
3. Harlow et al. 2003
4. Harlow et al. 1999

44. Tratamento
• Depressão leve:
– Melhor resposta com psicoterapia
• Depressão moderada e grave:
– Uso de antidepressivos
• Depressão psicótica:
– Antidepressivos associados a antipsicóticos
– Eletroconvulsoterapia

45. Tratamento
• Episódio:
– Objetivo: remissão dois sintomas (escore de < 8
na escala de Hamilton para depressão) 2-3
meses;
– Uma vez remitido, fase de continuação com a
mesma dose de antidepressivo por 6-9 meses.

46. Tratamento
• Todos os antidepressivos tem a mesma eficácia,
aparentemente os de ação dupla são mais eficazes
(mirtazapina, venlafaxina, minalcipram);
• Prescreve-se os AD de acordo com o perfil de
efeitos colaterais que se adaptam melhor a cada
caso.
– Depressão inibida: ISRS, venlafaxina, bupropriona,
– Depressão agitada com insônia, sem apetite:
Nortriptilina, mirtazapina, imipramina.
– Depressão com hiperfagia: fluoxetina.

47. Tratamento
• Remissão:
• Início da ação em 10-14 dias,
• Efeito total em 4-6 semanas.
• Remissão parcial:
• Aumentar a dose do AD;
• Trocar o AD por um de outra classe;
• Usar potencialização do AD.

48. Tratamento
• Depressão recorrente:
• Chances de ter outro episódio depressivo:
• Após o primeiro: 50%;
• Após o segundo: 60-70%;
• Após o terceiro 90-100%.
• Implica na decisão de quando entrar com a
profilaxia.
– Uso de AD continuamente na dose total ou 2/3 da que
conseguiu a remissão.

49. Tratamento Psicoterápico
• Casos leves, ou casos onde os fatores
psicológicos desencadeantes ou
mantenedores são muito relevantes.
– Terapia interpessoal, terapia cognitiva-
comportamental.
– Terapias longas de personalidade.
• Terapias de manutenção.

50. FIM

52. Eficácia da Reposição Hormonal
• Três estudos em mulheres perimenopausadas não
mostraram resultados superiores ao placebo.
– Coope J 1981.
– Campbell S. et al. 1977.
– Pearce J et al. 1977.
• Dois ensaios clínicos controlados randomizados
duplo-cegos usando adesivos de 17β estradiol1,2, e
uma série de casos usando estradiol sublingual3,
sugerem uma melhora do humor na depressão pós
menopausa e síndrome pré-menstrual severa.
1. Gregoire et al. 1996, 2. Smith et al. 1995
2. Ahokas et al. 1999

53. • Novaes et al. (2001, 1998) encontraram 30
mulheres em fase de perimenopausa, em um
grupo de 101 pacientes de uma clínica
ginecológica com quadros depressivos.
• População clínica é diferente dos achados
populacionais (comunidade).

54. Eficácia Do Estradiol No Tratamento De
Mulheres perimenopausadas. (Novaes et
al. 2001)
• Mulheres de 40-55 • 50 pacientes entraram no
anos; estudo, randomizadas em
2 grupos.
• Ciclos irregulares ou
• Receberam 100 µg de 17β
amenorréia há 12 Estradiol transdérmico ou
meses; placebo (forma idêntica),
• FSH sérico > 25; por 12 semanas.
• 4 semanas após esta fase
• Presença de quadro
reavaliadas.
depressivo.

55. Resultados
• Ambos grupos tinham 21 (84%) com episódio
depressivo moderado-grave.
• Os sintomas depressivos no grupo que recebem
hormônio eram significantemente menores (8,6 +
5,02 vs. 16,84 + 5,12 t=5,28,p<.001).
• Remissão foi encontrada no grupo com droga ativa
em 17 (68%) vs. 5 (20%) no placebo.

56. Resultados
• Após a descontinuação do tratamento:
– O grupo da droga ativa teve um aumento
significativo dos sintomas (p<.01).
– Após 16 semanas o grupo da droga ativa ainda
tinham menos sintomas que o início.
• Estudou encontrou que o estradiol é um
efetivo AD para mulheres
perimenopausadas.