O documento discute o estudo FAME 2, que comparou desfechos clínicos em pacientes submetidos a angioplastia guiada por FFR + tratamento clínico versus tratamento clínico isolado. Os resultados mostraram que a angioplastia guiada por FFR melhora os desfechos em 2 anos, reduzindo a necessidade de revascularização urgente e a incidência combinada de morte e infarto não-fatal. As diretrizes da ESC de 2013 passaram a recomendar a avaliação funcional guiada por FFR para orientar a revascularização em pac

1. Apresentação: R2 Hemodinâmica Cristina Silveira

2. FFR – Funcional Flow Reserve
(Reserva fracionada de fluxo)
• FFR – Índice de significância fisiológica da
estenose coronariana.
• Definido como o fluxo máximo em artéria
estenótica, medido durante o cateterismo, em
relação ao máximo fluxo normal (Pd/Pa).

3. • Medida da pressão coronariana distal à lesão,
com o uso de catéter, em relação à pressão
aórtica simultaneamente durante hiperemia
máxima.
FLUXO SANGÜÍNEO MÁXIMO
PROPORCIONADO POR UMA ARTÉRIA
ESTENÓTICA COMO FRAÇÃO DO SEU
FLUXO MÁXIMO NORMAL

5. Background
• Em pacientes com DAC estável, ACTP não tem claro
benefício no prognóstico
• Na prática clínica diária, apenas metade dos
pacientes submetidos a ACTP realizou avaliação
funcional não invasiva antes do procedimento
• Testes não invasivos tem limitações especialmente
em DAC multiarterial

6. Objetivo
• Comparar desfechos clínicos em pacientes
submetidos a angioplastia guiada por FFR +
tratamento clínico versus tratamento clínico
isolado em pacientes com DAC estável

7. Critérios de Inclusão
Pacientes encaminhados para ACTP
• Angina estável (CCS 1, 2, 3 ou 4)
• Dor atípica ou sem dor porém com isquemia
miocárdica documentada
E
Angiografia com doença de 1, 2, ou 3 vasos

8. Critérios de Exclusão
1. CRM prévia
2. FE < 30%
3. Lesão TCE

9. Desfecho primário
Composto de
• Morte por qualquer causa
• Infarto do miocárdio
• Hospitalização não-planejada com revascularização
urgente

10. FAME 2
Pacientes com DAC estável, doença de 1, 2 ou 3 vasos
N = 1220
FFR em todas as lesões-alvo
Todas as lesões com
FFR >0.8 (n=332)
MT
Pelo menos 1 estenose
Com FFR < 0.8 (n=888)
Randomização 1:1
PCI + MT MT
Follow-up 2 anos
Registro
27%
50% randomly
assigned to FU
Ensaio Randomizado
73%

11. O Comitê Independente de Segurança
recomendou interrupção precoce do estud em
Janeiro de 2012 após inclusão de 1220 pacientes
(± 54% do número inicialmente planejado)
11
Recomendação DSMB
*DSMB: Stephan Windecker, Chairman, Stuart Pocock, Bernard Gersh

12. Características Baseline
Randomized ttrriiaall NN==888888 RReeggiissttrryy NN==332222 PP**
Patients, N PCI+MT=447 MT=441 with FU=166
Demographic
Age (y) 63.5±9.3 63.9±9.6 63.6±9.8 0.90
Male sex - (%) 79.6 76.6 68.1 0.005
BMI 28.3±4.3 28.4±4.6 27.8±3.9 0.14
Risk factors for CAD
Positive family history CAD - (%) 48.3 46.9 45.8 0.65
Smoking - (%) 19.9 20.4 21.1 0.79
Hypertension - (%) 77.6 77.8 81.9 0.23
Hypercholesterolemia - (%) 73.9 78.9 71.1 0.15
Diabetes mellitus - (%) 27.5 26.5 25.3 0.65
Insulin requiring diabetes - (%) 8.7 8.8 6.0 0.24
*P value compares all RCT patients with patients in registry 12

13. Características Baseline
Randomized ttrriiaall NN==888888 RReeggiissttrryy NN==332222 PP**
Patients, N PCI+MT=447 MT=441 with FU=166
Non-Cardiac Co-Morbidity
Renal Failure (Cr > 2.0 mg/dL) - (%) 1.8 2.7 4.2 0.14
History of stroke or TIA - (%) 7.4 6.3 6.0 0.69
Peripheral vascular disease - (%) 9.6 10.7 4.8 0.03
Cardiac History
History of MI - (%) 37.2 37.8 36.6 0.83
History of PCI in target vessel -
17.9 17.2 20.5 0.37
(%)
Angina - (%) 0.64
Asymptomatic 11.9 10.5 10.2
CCS class I 18.3 22.3 25.3
CCS class II 45.6 44.8 44.6
CCS class III 17.9 14.8 13.9
CCS class IV, stabilized 6.3 7.7 6.0
Silent ischemia- (%) 16.3 16.6 16.3 0.96
LV*PEF v <a l5u0e% c o -m (%pa) res all RCT patients with 1p9a.t6ients in regis1t3ry.7 18.0 0.6913

14. Características Angiográficas
Randomized ttrriiaall NN==888888 RReeggiissttrryy NN==332222 PP**
Patients, N PCI+MT=447 MT=441 with FU=166
Angiographically significant
stenoses - no. per patient 1.87±1.05 1.73±0.94 1.32±0.59 <0.001
No of vessels with ≥ 1 significant
stenoses - (%) <0.001
1 56.2 59.2 81.9
2 34.9 33.1 15.7
3 8.9 7.7 2.4
Prox- or mid- LAD stenoses - (%) 65.1 62.6 44.6 <0.001
*P value compares all RCT patients with patients in registry 14

15. Medidas FFR
RRaannddoommiizzeedd ttrriiaall NN==888888 RReeggiissttrryy NN==332222 PP**
Patients, N PCI+MT=447 MT=441 with FU=166
FFR significant stenoses -
no. per patient 1.52±0.78 1.42±0.73 0.03±0.17 <0.001
No of vessels with ≥ 1 significant
stenoses (by FFR) - (%)
1 74.0 77.8 3.0
2 22.8 19.3 0
3 3.1 2.9 0
Prox- or mid- LAD stenoses - (%) 62.4 59.6 0.6 <0.001
Lesions with FFR ≤ 0.80 - (%) 76.3 76.7 2.1 ** <0.001
Mean FFR in stenoses with FFR ≤ 0.80 0.68±0.10 0.68±0.15 0.50±0.00 0.01
15
* P value compares all RCT patients with patients in registry
** Chronic occlusions in the registry patients were arbitrarily assigned an FFR value of 0.50. These patients also had
another lesion >50% with an FFR >0.80.

16. Desfecho Primário

17. Desfecho primário
0 – 7 dias / 8 dias – 2 anos
RRR 44%

18. Morte ou IAM

19. Revascularização Urgente

22. Discussão
• Vários estudos sugerem que IAM peri-ACTP
não tem impacto no prognóstico a longo
prazo.
• Angina severa estava presente em mais de
90% dos pacientes submetidos a
revascularização urgente
• O uso de DES de 2ª geração favorece o
prognóstico favorável em 2 anos do grupo
ACTP e reflete a prática clínica diária

23. Conclusão
• Em pacientes com DAC estável, ACTP guiada por FFR
melhora desfechos em 2 anos quando comparada
com tratamento clínico isolado
• A melhora no prognóstico se deu principalmente às
custas da redução da necessidade de revascularização
urgente, mas também houve redução da incidência
do desfecho combinado morte e infarto não-fatal.

24. ESC GUIDELINES
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
doi:10.1093/eurheartj/eht296
2013 ESC guidelines on themanagement
of stable coronary artery disease
The Task Force on themanagement of stable coronary ar tery disease
of the European Society of Cardiology
Task Force Members: GillesMontalescot * (Chairperson) (France), Udo Sechtem*
(Chairperson) (Germany), Stephan Achenbach (Germany), Felicita Andreot t i (Italy),
Chr isArden (UK), Andrzej Budaj (Poland), Raffaele Bugiardini (Italy), Filippo Crea
(Italy), ThomasCuisset (France), Car lo Di Mar io (UK), J. Rafael Fer reira (Por tugal ),
Bernard J. Gersh (USA), Anselm K. Git t (Germany), Jean-Sebast ien Hulot (France),
NikolausMarx (Germany), Lionel H. Opie (South Afr ica), Mat thias Pfisterer
(Switzer land), EvaPrescot t (Denmark), Frank Ruschitzka (Switzer land),Manel Sabate´
(Spain), Roxy Senior (UK), David Paul Taggar t (UK), Ernst E. van der Wall
(Nether lands), Chr ist iaan J.M. Vr ints (Belgium).
ESC Commit tee for Pract ice Guidelines (CPG): Jose Luis Zamorano (Chair person) (Spain), Stephan Achenbach
(Germany), Helmut Baumgar tner (Germany), Jeroen J. Bax (Nether lands), He´ctor Bueno (Spain), Veronica Dean
(France), Chr ist i Deaton (UK), Cet in Erol (Turkey), Rober t Fagard (Belgium), Rober to Fer rar i (Italy), David Hasdai
(Israel ), ArnoW.Hoes(Netherlands),PaulusKirchhof (Germany/UK), Juhani Knuut i (Finland),PhilippeKolh (Belgium),
Pat r izio Lancellot t i (Belgium),AlesLinhar t (Czech Republic),Pet rosNihoyannopoulos(UK),Massimo F.Piepoli (Italy),
Piot r Ponikowski (Poland), Per Anton Sirnes (Norway), Juan LuisTamargo (Spain), Michal Tendera (Poland),
Adam Torbicki (Poland),William Wijns (Belgium), Stephan Windecker (Switzerland).
Document Reviewers: Juhani Knuut i (CPG Review Coordinat or ) (Finland), Marco Valgimigli (Review Coordinator )
(Italy), He´ctor Bueno (Spain), Marc J. Claeys (Belgium), Norber t Donner -Banzhoff (Germany), Cet in Erol (Turkey),
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