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Cancer de Laringe Precoce
O documento discute o tratamento cirúrgico do câncer inicial da laringe. Apresenta diferentes tipos de cirurgias como a endoscópica, laringectomias parciais e sub-totais. Detalha técnicas como a cordectomia, fronto-lateral e supra-glótica, assim como seus objetivos, indicações e reconstruções.
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- 1. Leonardo Rangel Tratamento Cirúrgicodo Câncer Inicial de Laringe Dr. Leonardo Rangel
- 2. Leonardo Rangel ! 6%dos tumores malignos ! Sexo masculino ! Quarta a sexta décadas de vida ! Relação com etilismo e tabagismo ! Tipo histológico !CEC (95%)
- 3. Leonardo Rangel Supraglote !T1 -Tumor limitado a uma sub-localização anatômica da supraglote, com mobilidade normal da corda vocal !T2 - Tumor que invade a mucosa de mais de uma sub-localização anatômica adjacente da supraglote ou a glote ou região externa à supraglote (p. ex., a mucosa da base da língua, a valécula, a parede medial do seio piriforme), sem fixação da laringe
- 4. Leonardo Rangel Glote ! T1- Tumor limitado à(s) corda(s) vocal(ais) (pode envolver a comissura anterior ou posterior), com mobilidade normal da(s) corda(s) T1a Tumor limitado a uma corda vocal T1b Tumor que envolve ambas as cordas vocais ! T2 - Tumor que se estende à supraglote e/ou subglote, e/ ou com mobilidade diminuída da corda vocal ! T3 - Tumor limitado à laringe, com fixação da corda vocal e/ou que invade o espaço para-glótico, e/ou com erosão mínima da cartilagem tireóide (p. ex., córtex interna)
- 5. Leonardo Rangel OBJETIVOS: !Ressecção dotumor preservando máximo da função sem comprometer %cura !Deglutição !Respiração !Fonação !Proteção da Via aérea
- 6. Leonardo Rangel ! Cirurgiaendoscópica ! Laringectomias parciais ! Laringectomias sub-totais ! Laringectomia total
- 7. Leonardo Rangel Cirurgia Endoscópicada Laringe
- 8. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA Avançostécnicos Laringoscópios Óticas 0º/30º/70º Material microcirúrgico Laser/CO2 Ferris RL, Simental A. Operat Tech Otolaryngol – Head Neck Surg 2003;14(1):3-11.
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- 11. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA Indicações TumoresGlóticos ou supraglóticos Estágios I ou II Leve/moderada diminuição da mobilidade Ø fixação na comissura anterior Pequena extensão supra e/ou subglótica Ferris RL, Simental A. Operat Tech Otolaryngol – Head Neck Surg 2003;14(1):3-11.
- 12. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA TumoresGlóticos Tis, T1 e T2 Tto pescoço quando extensão supraglótica ou subglótica Traqueostomia é raro Média: 2 ressecções Myers EM et al. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:28-30.
- 13. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA Contra-indicações Extensãosubglótica >5mm Fixação de CV Extensão para aritenóide Envolvimento do seio piriforme Extensão pós-cricóide Invasão de cartilagem Invasão grosseira da comissura anterior (TC) Ferris RL, Simental A. Operat Tech Otolaryngol – Head Neck Surg 2003;14(1):3-11.
- 14. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA "Subepitelial (I) " Subligamentar (II) " Transmuscular (III) " Total (IV) " Estendida (V) Va - Prega contralateral Vb - aritenóide Vc- Falsa Prega Vd - Subglote Comissura Anterior (VI)
- 15. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA CordectomiaTipo I Dx e Terapêutico Laringite Crônica Tumor “in situ”
- 16. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA CordectomiaTipo II Dx e Terapêutico Ceratose recorrente T1
- 17. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA CordectomiaTipo III Terapêutico T1 T2 com diminuição moderada de mobilidade Comissura anterior (Cordectomia III)
- 18. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA AutorAno N pacientes Classificação SobrevidaAj ustada Recorrência Local RESGATE L.TOTAL Eckel 1992 67 T1-T2 100% 6 (9%) 6 (9%) Steiner 1993 130 T1-T2 100% 10 (8%) 1 (1%) Rudert 1995 106 T1-T2 100% 10 (9%) 3 (3%) Moreau 1996 97 T1-T2 97% 0 (0%) 0 (0%) Moreau PR. Laryngoscope 2000;110(6):1000-6.
- 19. Leonardo Rangel CIRURGIA ENDOSCÓPICA Cirurgia RepousoVocal Antibiótico Dexametasona Protetor gástrico Video Laringoscopia 40 dias após Cirurgia Sem Evidência de Doença Com Evidência de Doença Controle por Video Laringoscopia Micro Cirurgia Resgate RxT/Cirurgia 3 m 6 m 12 m semestral / 5 anos
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- 21. Leonardo Rangel Objetivos : #Ressecção de parte do órgão # Preservação da respiração normal # Preservação da deglutição # Preservação da voz LARINGECTOMIAS PARCIAIS
- 22. Leonardo Rangel ! Verticais(tumores glóticos) ! Horizontal (tumores supraglóticos) LARINGECTOMIAS PARCIAIS
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- 24. Leonardo Rangel " T1 1/3médio de CV " Traqueostomia " ~ RxT/Endoscopia Cordectomia por Laringofissura
- 25. Leonardo Rangel Cordectomia porLaringofissura
- 26. Leonardo Rangel !T1b glótico(comissura) !CV oposta de 1-2 mm ! Ressecção de : ! CV, ! falsa corda ! ventrículo ! cartilagem Freitas EQ. Cirurgia conservadora para câncer glótico. In: Dias FL, Noronha MJ. Câncer de Laringe: uma abordagem multidisciplinar. 1997 p. 160-4. Fronto - Lateral
- 27. Leonardo Rangel Fronto -Lateral
- 28. Leonardo Rangel Fronto -Lateral
- 29. Leonardo Rangel Fronto -Lateral
- 30. Leonardo Rangel Fronto -Lateral
- 31. Leonardo Rangel ! T1/T2glótico anterior ! Quilha sintética Fronto - Anterior
- 32. Leonardo Rangel " T1/T2glótico " Extensão a aritenóide sem fixação " Reconstrução Hemilaringectomia
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- 37. Leonardo Rangel RECONSTRUÇÃO: ! Falsacorda vocal ! Músculo (esterno-hióideo) ! Retalho mio-cutâneo (platisma) ! Epiglote Laringectomias Verticais
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- 39. Leonardo Rangel Reconstrução comfalsa corda Fronto-lateral
- 40. Leonardo Rangel TARDIAS: !Dificuldades dedecanulização !Aspiração !Disfonia acentuada Complicações IMEDIATAS: !Hemorragia !Infecção
- 41. Leonardo Rangel Sobrevida Global- 161 pacientes (1976-1986) 3 anos 91% 5 anos 85% 7 anos 78% Depts. of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic Rochester, Mayo Clinica Scottsdale, and Mayo Foundation, Rochester Jon V. Thomas, Kerry D. Olsen, Lawrence W. Desanto, H.Bram Neel, Vera Suman Resultados LARINGECTOMIAS PARCIAIS VERTICAIS
- 42. Leonardo Rangel !Microcirurgia Endoscópica àLaser !Laringectomia Parcial Supracricóidea (CHEP) Alternativas de Tratamento
- 43. Leonardo Rangel CONCLUSÃO ! Casosbem selecionados de tumores glóticos T1 e T2 com mobilidade preservada Indicações:
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- 45. Leonardo Rangel ! Conceito !Histórico !Alonzo, 1947 !Ogura, 1958 !Som, 1959 Laringectomia Supra-glótica
- 46. " Indicações " T1-T2supraglótico " T3 selecionados: Espaço pré-epiglótico P. medial s. piriforme Mucosa da valécula Laringectomia Supra-glótica
- 47. Leonardo Rangel ! Contra-indicações -Invasão do ventrículo de Morgani - Comprometimento da comissura anterior - Fixação de cordas vocais - Invasão de cartilagem tireóide - Comprometimento do ápice do seio piriforme - Invasão do espaço interaritenóideo ou pós-cricóide - Diminuição da mobilidade da língua - Comprometimento de ambas aritenóides Laringectomia Supra-glótica
- 48. Leonardo Rangel ! 25– 50% - metástases linfáticas ao diagnóstico ! Taxas de metástases ;T2 - 39% ,T3 e T4 até 65% ! EC bilateral reduz falha regional de 21 p/ 7% ! Conduta no INCa : - ECL bilateral em N0 - ECRM em N+ s/ extravasamento capsular - ECR em N+ c/ extravasamento capsular - RxT adjuvante Tratamento do pescoço
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- 50. Leonardo Rangel Técnica Laringectomia HorizontalSupraglótica
- 51. Leonardo Rangel L. Supra-glótica/ técnica cirúrgica
- 52. Leonardo Rangel L. Supra-glótica/ técnica cirúrgica
- 53. Leonardo Rangel L. Supra-glótica/ técnica cirúrgica
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- 55. Leonardo Rangel ! Ampliações !Ressecçãode uma aritenóide !Seio piriforme !Base de língua (até 1 cm das papilas circunvaladas) L. Supra-glótica
- 56. Leonardo Rangel ! Cuidadospós-operatórios !Proteção da sutura !Decanulização !Reabilitação vocal !Reintrodução da ingesta oral L. Supra-glótica
- 57. Leonardo Rangel Autor AnoNº de casos 3 anos 5 anos ! Alajamo 1991 361 88,1% ! Bocca 1983 403 75,0% ! Ogura 1975 177 76,0% ! Piquet 1984 105 64,0% 47,5% ! Shah 1988 78 85,0% 72,0% ! Suarez 1995 193 74,3% L. Supra-glótica
- 58. Leonardo Rangel !Laringectomia Supra-Cricóidea !LaringectomiaQuase Total ( Near-Total Laryngectomy ) Laringectomias Sub-totais
- 59. Leonardo Rangel Laringectomia Supracricóidea !Majer E., Rieder W.: Technique de laryngectomie permettant de conserver la permeabilité respiratoire. Ann Otolaryngol 76:677-681, 1959. ! Labayle J., Bismuth R.: La laryngectomie totale avec reconstruction. Ann Otolaryngol 88:219-228, 1971. ! Piquet J.J.,Desaulty A , Decroix G: La crico-hyoido-epiglotto- pexie. Technique opératoire et résultats fonctionnels. Ann Otolaryngol 91:681-686, 1974. ! Laccourreye H, Laccourreye O, Weinstein G, et al: Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy; A partial procedure for glottic carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 99:421-426,1990. Histórico:
- 60. Leonardo Rangel ! CHEP– Tumores glóticos ! CHP - Tumores supraglóticos ou tumores glóticos com extensão para supraglote Indicações : ! T1b glote (comissura) ! T1-T2 glote com área de displasia grave ! T2 glote uni ou bilateral ! T3 glote ! Tumores supraglóticos ! glóticos LPSC
- 61. Leonardo Rangel Emprego: procedimento funcionaladequado para tratar câncer glótico moderadamente avançado. Preservação de Funções: ! Fonação ! Respiração nasal ! Deglutição (evita traqueostomia definitiva) LPSC
- 62. Leonardo Rangel ! Quaisas estruturas laríngeas removidas? LPSC
- 63. Leonardo Rangel LPSC Estruturascartilaginosas
- 64. Leonardo Rangel LPSC Espaçospara-glóticos
- 65. Leonardo Rangel !Vídeo-laringoscopia !Tomografia computadorizada !Ressonânciamagnética LPSC avaliação da extensão tumoral
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- 71. Leonardo Rangel metástase cervicaloculta - 30% # unilateral 17/44 38% # bilateral 06/32 18% Revista Bras. de Cirurgia de Cab. e Pesc. Vol.19 nº 2, MAI./AGO. 1995 Câncer de Laringe T3 e T4 / N0 INCA – RJ ( 1981-1989 ) Análise de 76 casos
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- 92. Leonardo Rangel ! Aincisão de abertura superior da laringe deve ser exatamente ao nível do pecíolo. ! No lado do tumor, a mucosa subglótica ao nível da cricóide, deve ser descolada juntamente com o pericôndrio interno. ! É necessário a preservação do nervo laríngeo (recorrente) e de uma aritenóide no lado normal. ! A aproximação da cartilagem cricóide ao osso hióide deve ser efetuada num mesmo nível. LPSC sumário dos pontos chaves
- 93. Leonardo Rangel ! Fixaçãoda aritenóide ! Invasão profunda da comissura ! Extensão subglótica anterior maior do que 7mm ! Extensão subglótica posterior maior do que 5mm ! Extensão ao teto do ventrículo Contra-indicações
- 94. Leonardo Rangel ! Pneumonia( por aspiração ) ! Mucosa redundante ( seio piriforme ) ! Ptose da epiglote ! Encurvamento da epiglote (em forma de U) ! Rotura da pexia ! Estenose laríngea COMPLICAÇÕES
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- 97. Leonardo Rangel !decanulização, !respiração !fonação idade avançada edemade aritenóide LPSC morbidade
- 98. Leonardo Rangel dec. degl.fonação ! Piquet et al. 28d 23d 28d ! Laccourreye et al. 09d 16d 28d ! Lefebvre et al. 19d 15d 21d Advances in Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1998; 12:1-15. LPSC – CHEP resultados funcionais
- 99. Leonardo Rangel AUTOR Nestágio Rec. local % Sobrevida % Seg. mín. % Laccourreye et al,1990(18) 68 T1-T4 0,0 71,4 3 anos 18 mêses Laccourreye et al, 1993(25) 19 T3 5,6 84,2 5 anos Chevalier e Piquet,1994 (22) 61 T1-T4 3,3 79,0 5 anos de Vicenttis et al, 1996 (20) 70 T1-T4 7,1 91,0 3 anos LPSC – CHEP
- 100. Leonardo Rangel # RESULTADOSFUNCIONAIS E TERAPÊUTICOS LPSC – CHEP INCA – RJ (1995 – 1999) Análise de 50 casos
- 101. Leonardo Rangel ! decanulização33d (08 – 120d) ! deglutição 38d (07 – 120d) ! fonação 33d (08 – 120d) LPSC – CHEP INCA – RJ (1995 – 1999) Análise de 50 casos
- 102. Leonardo Rangel ! pneumoniapor aspiração 02 casos 04% ! mucosa redundante 05 casos 10% ! rotura da pexia 01 caso 02% ! fístula 01 caso 02% ! estenose laríngea 02casos 04% LPSC – CHEP INCA – RJ (1995 – 1999) Análise de 50 casos
- 103. Leonardo Rangel !T2 88%3 anos !T3 72% 3 anos LPSC – CHEP INCA – RJ (1995 – 1999) Análise de 50 casos
- 104. Leonardo Rangel ! Oprocedimento é exequivel em casos selecionados de tumores glóticos T2 e T3 ! A sobrevida global é comparável à das cirurgias mais alargadas quando indicadas em situações idênticas ! A recuperação da respiração, deglutição e da fonação é obtida na maioria dos pacientes (96% - 48 pacientes) LPSC – CHEP INCA – RJ (1995 – 1999) Análise de 50 casos
- 105. Leonardo Rangel 204 Casos LPV85 CHEP 119 Controle Local (10 anos) 69,3% (p< .0001) 94,6% Annals Oct 2000 Ollivier Laccourreye,MD,Laurent Laccourreye,MD, Dominique Garcia,MD, Raimundo Gutierrez-Fonseca,MD, Daniel Brasnu,MD, Gregory Weinstein,MD. Vertical Partial Laryngectomy Versus Supracricoid Partial Laryngectomy For Selected Carcinomas Of The Vocal Cord Classified As T2N0
- 106. Laringectomia quase total(near- total laryngectomy) Mayo Clinic – 1974 Bruce Pearson
- 107. Remoção quase total doórgão Preservação da voz e da deglutição Traqueostomia definitiva Laringectomia quase total
- 108. Indicações Tumor T3 ouT4 restrito a um lado da laringe #glote # supraglote # sub-glote # seio piriforme
- 109. contra-indicações # tumor comextensão bilateral # comprometimento do espaço inter-aritenóideo # extensão circunferencial da subglote
- 110. Complicações # aritenóide imóvel #estenose do “shunt” # deiscência do “shunt” # estenose do traqueostoma # fístula
- 111. ! Bronco-aspiração ! Dificuldadespara a retirada da SNG Complicações Tardias
- 112. vantagens # possibilidade depreservação da voz # dispensa o uso de prótese # baixo custo
- 113. Desvantagens # permanência dotraqueostoma (difícil manuseio) # dificuldade de coordenação motora (mão-respiração-voz)
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