O documento descreve os principais elementos da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico, incluindo psicoeducação, técnicas para enfrentamento da ansiedade como respiração diafragmática e relaxamento muscular, terapia cognitiva para reestruturação de pensamentos catastróficos e exposição sistemática às situações temidas para dessensibilização e desabituação.

1. A TERAPIA COGNITIVO-A TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL NOCOMPORTAMENTAL NO
TRANSTORNO DOTRANSTORNO DO
PÂNICOPÂNICO
LEANDRO CIULLALEANDRO CIULLA

2. TerapiaTerapia
• O modelo cognitivo comportamental temO modelo cognitivo comportamental tem
como foco principal o papel do medo doscomo foco principal o papel do medo dos
sintomas físicos associados a ansiedade, dassintomas físicos associados a ansiedade, das
cognições catastróficas e da condutacognições catastróficas e da conduta
evitativa na gênese e na manutenção doevitativa na gênese e na manutenção do
transtorno de pânico.transtorno de pânico.

3. TerapiaTerapia
• O tratamento pode ser definido como aO tratamento pode ser definido como a
necessidade de eliminar padrões denecessidade de eliminar padrões de
funcionamento desadaptado, isto é, ofuncionamento desadaptado, isto é, o
medo das sensações físicas, as evitações emedo das sensações físicas, as evitações e
as “estratégias de segurança” (desvios paraas “estratégias de segurança” (desvios para
não enfrentar o medo)não enfrentar o medo)

4. TerapiaTerapia
• A TCC caracteriza-se por ser breve,A TCC caracteriza-se por ser breve,
entre 12 e 20 sessões estruturadas, comentre 12 e 20 sessões estruturadas, com
objetivos claros a serem atingidos.objetivos claros a serem atingidos.
• É prática, com tarefas em que tanto oÉ prática, com tarefas em que tanto o
paciente quanto o terapeuta têm papelpaciente quanto o terapeuta têm papel
ativo.ativo.

5. TerapiaTerapia
• A terapia cognitivo-comportamental paraA terapia cognitivo-comportamental para
transtorno de pânico com ou semtranstorno de pânico com ou sem
agorafobia é composta por quatroagorafobia é composta por quatro
elementos: psicoeducação; técnicas paraelementos: psicoeducação; técnicas para
enfrentamento da ansiedade; reestruturaçãoenfrentamento da ansiedade; reestruturação
cognitiva; exposição interoceptiva e ao vivocognitiva; exposição interoceptiva e ao vivo
para conduta evitativapara conduta evitativa

6. PsicoeducaçãoPsicoeducação
• São técnicas e estratégias educativas paraSão técnicas e estratégias educativas para
promover a compreensão da doençapromover a compreensão da doença
mental. Utilizam-se, para isso, recursosmental. Utilizam-se, para isso, recursos
audiovisuais e material instrucionalaudiovisuais e material instrucional
(manuais).(manuais).
• Aborda-se a etiologia da doença, aAborda-se a etiologia da doença, a
epidemiologia, o prognóstico e osepidemiologia, o prognóstico e os
diferentes tratamentos existentesdiferentes tratamentos existentes

7. PsicoeducaçãoPsicoeducação
• Salienta-se a importância da compreensãoSalienta-se a importância da compreensão
da ansiedade normal e patológica, bemda ansiedade normal e patológica, bem
como do papel do medo na gênese e nacomo do papel do medo na gênese e na
manutenção da doença.manutenção da doença.
• Explica-se o modelo cognitivo de pânicoExplica-se o modelo cognitivo de pânico
(modelo de Barlow)(modelo de Barlow)

8. Técnicas para enfrentamento daTécnicas para enfrentamento da
ansiedadeansiedade
• Respiração diafragmáticaRespiração diafragmática
• Relaxamento muscularRelaxamento muscular

9. Respiração diafragmáticaRespiração diafragmática
• A respiração deve partir do diafragma,A respiração deve partir do diafragma,
inspirando pela narina e expirando pelainspirando pela narina e expirando pela
bocaboca
• Movimentos devem ser pausados paraMovimentos devem ser pausados para
facilitar a desaceleração da respiração,facilitar a desaceleração da respiração,
contando-se até três para cada fase:contando-se até três para cada fase:
inspiração, pausa, expiração e pausa parainspiração, pausa, expiração e pausa para
nova inspiraçãonova inspiração

10. Respiração diafragmáticaRespiração diafragmática
• Devem-se utilizar os músculos do abdome, semDevem-se utilizar os músculos do abdome, sem
movimentar o tórax ( empurrar o abdome paramovimentar o tórax ( empurrar o abdome para
fora enquanto inspira e contraí-lo para dentrofora enquanto inspira e contraí-lo para dentro
enquanto expira).enquanto expira).
• Para aprender recomenda-se praticar váriasPara aprender recomenda-se praticar várias
vezes na ausência de sintomas da ansiedade,vezes na ausência de sintomas da ansiedade,
sentado ou deitado, concentrando-se nasentado ou deitado, concentrando-se na
contagem dos movimentos.contagem dos movimentos.

11. Relaxamento muscularRelaxamento muscular
• Inicialmente, orienta-se ao paciente a posturaInicialmente, orienta-se ao paciente a postura
para a prática do exercício. Deve ser confortávelpara a prática do exercício. Deve ser confortável
em uma cadeira ou cama.em uma cadeira ou cama.
• Para facilitar a concentração, convém fechar osPara facilitar a concentração, convém fechar os
olhos e focalizar a sensação de tensão, que deveolhos e focalizar a sensação de tensão, que deve
iniciar nos pés, pernas, quadril, abdome, mãos einiciar nos pés, pernas, quadril, abdome, mãos e
braços, ombros pescoço, boca, olhos, nariz, testabraços, ombros pescoço, boca, olhos, nariz, testa
e cabeça.e cabeça.

12. Relaxamento muscularRelaxamento muscular
• Manter essa tensão por cinco a dezManter essa tensão por cinco a dez
segundos e então relaxar todos ossegundos e então relaxar todos os
músculos ao mesmo tempo.músculos ao mesmo tempo.
• Deixar a tensão ir embora e ficar assim porDeixar a tensão ir embora e ficar assim por
10 a 15 segundos, para obter,10 a 15 segundos, para obter,
progressivamente, uma discriminaçãoprogressivamente, uma discriminação
muscular entre contração e relaxamento.muscular entre contração e relaxamento.

13. Relaxamento muscularRelaxamento muscular
• Orienta-se repetir várias vezes, até que seOrienta-se repetir várias vezes, até que se
sinta completamente relaxado.sinta completamente relaxado.
• Procurar relaxar também a mente,Procurar relaxar também a mente,
pensando em algo agradável e respirandopensando em algo agradável e respirando
lentamente.lentamente.
• Após um ou dois minutos, pode-se abrir osApós um ou dois minutos, pode-se abrir os
olhos e alongar os músculos, movendo-osolhos e alongar os músculos, movendo-os
lentamentelentamente

14. • As duas técnicas- relaxamento e respiraçãoAs duas técnicas- relaxamento e respiração
abdominal podem ser praticadas em sequênciaabdominal podem ser praticadas em sequência
ou isoladamente.ou isoladamente.
• Os pacientes são orientados a perceber qual dasOs pacientes são orientados a perceber qual das
técnicas controla mais efetivamente os seustécnicas controla mais efetivamente os seus
sintomas de ansiedade e a utilizá-lassintomas de ansiedade e a utilizá-las
principalmente em situações em que háprincipalmente em situações em que há
ansiedade antecipatóriaansiedade antecipatória

15. Terapia CognitivaTerapia Cognitiva
• O objetivo da terapia cognitiva é aO objetivo da terapia cognitiva é a
reestruturação do pensamento que conduz areestruturação do pensamento que conduz a
interpretação catastrófica dos sintomas físicos dainterpretação catastrófica dos sintomas físicos da
ansiedade.ansiedade.
• Demonstra-se ao paciente como osDemonstra-se ao paciente como os
pensamentos influenciam as emoções e comopensamentos influenciam as emoções e como
identificar esses pensamentos automáticos.identificar esses pensamentos automáticos.

16. Terapia cognitivaTerapia cognitiva
Utilizam-se as seguintes técnicas:Utilizam-se as seguintes técnicas:
• Análise dos erros de lógicaAnálise dos erros de lógica
• DescatastrofizaçãoDescatastrofização
• ReatribuiçãoReatribuição
• GeneralizaçãoGeneralização

17. Análise dos erros de lógicaAnálise dos erros de lógica
• Procura-se mostrar que os pensamentosProcura-se mostrar que os pensamentos
são hipóteses, e não fatos. Portanto, osão hipóteses, e não fatos. Portanto, o
conteúdo desses pensamentos deve serconteúdo desses pensamentos deve ser
questionado. Pode-se utilizar o chamadoquestionado. Pode-se utilizar o chamado
questionamento socrático (a procura dasquestionamento socrático (a procura das
evidências que sustentam ou não a lógicaevidências que sustentam ou não a lógica
do pensamento)do pensamento)

18. Análise dos erros de lógicaAnálise dos erros de lógica
• Pergunta-se por exemplo, “quais asPergunta-se por exemplo, “quais as
evidências de que este é um pensamentoevidências de que este é um pensamento
realista?” ou “o que de pior poderealista?” ou “o que de pior pode
acontecer?”. É importante que o terapeutaacontecer?”. É importante que o terapeuta
seja um “guia”, auxiliando o paciente aseja um “guia”, auxiliando o paciente a
descobrir novas alternativas de pensardescobrir novas alternativas de pensar

19. DescatastrofizaçãoDescatastrofização
• Analisa-se detalhadamente a possibilidade realAnalisa-se detalhadamente a possibilidade real
que o pensamento catastrófico aconteça,que o pensamento catastrófico aconteça,
perguntando:perguntando:
• E se acontecer?E se acontecer?
• E daí?E daí?
• Levar o paciente a avaliar as consequências, queLevar o paciente a avaliar as consequências, que
são manejáveis, suportáveis e limitadas nosão manejáveis, suportáveis e limitadas no
tempotempo

20. ReatribuiçãoReatribuição
• Como o paciente assume aComo o paciente assume a
responsabilidade total sobre os eventosresponsabilidade total sobre os eventos
negativos, ele é exigente consigo e tolerantenegativos, ele é exigente consigo e tolerante
com os outros.com os outros.
• Portanto, deve ser auxiliado a se tornarPortanto, deve ser auxiliado a se tornar
mais flexível. Podemos perguntar: “e semais flexível. Podemos perguntar: “e se
fosse com outra pessoa, o que vocêfosse com outra pessoa, o que você
pensaria dela?”pensaria dela?”

21. GeneralizaçãoGeneralização
• O paciente passa a fazer previsões comO paciente passa a fazer previsões com
base em uma experiência limitada, isto é,base em uma experiência limitada, isto é,
conclui que, se um evento aconteceu emconclui que, se um evento aconteceu em
um determinado local, certamenteum determinado local, certamente
acontecerá novamente se estiver em umacontecerá novamente se estiver em um
outro local semelhante.outro local semelhante.

22. GeneralizaçãoGeneralização
• Por exemplo: se ocorreu um ataque dePor exemplo: se ocorreu um ataque de
pânico em um supermercado, todos ospânico em um supermercado, todos os
supermercados são “perigosos e devem sersupermercados são “perigosos e devem ser
evitados”evitados”
• Por meio desta técnica, o paciente podePor meio desta técnica, o paciente pode
reavaliar essa “verdade” e ter umareavaliar essa “verdade” e ter uma
altenativa realista para pensaraltenativa realista para pensar

23. Terapia comportamentalTerapia comportamental
• Estudos sugerem que a exposição éEstudos sugerem que a exposição é
responsável pela resposta positivaresponsável pela resposta positiva
apresentada pelo paciente.apresentada pelo paciente.
• Portanto, todas as técnicas anteriores sãoPortanto, todas as técnicas anteriores são
um preparo para facilitar o enfrentamentoum preparo para facilitar o enfrentamento
das situações temidas e evitadasdas situações temidas e evitadas..

24. Terapia comportamentalTerapia comportamental
Utiliza-se o princípio daUtiliza-se o princípio da
dessensibilização sistemáticadessensibilização sistemática
(desenvolvido por Wolpe em 1976)(desenvolvido por Wolpe em 1976)

25. Terapia comportamentalTerapia comportamental
• Determina-se uma hierarquia de situaçõesDetermina-se uma hierarquia de situações
fóbicas, iniciando com a situação de menorfóbicas, iniciando com a situação de menor
ansiedade e, gradativamente, aumentando o grauansiedade e, gradativamente, aumentando o grau
de dificuldade, até chegar na situação maisde dificuldade, até chegar na situação mais
temida.temida.
• Hoje sabemos que a exposição deve serHoje sabemos que a exposição deve ser
prolongada e sistemática, isto é, permanecer emprolongada e sistemática, isto é, permanecer em
determinada situação por 90 minutos, o maisdeterminada situação por 90 minutos, o mais
freqüentemente possívelfreqüentemente possível

26. Terapia comportamentalTerapia comportamental
• É necessária a automonitorização da ansiedadeÉ necessária a automonitorização da ansiedade
• O paciente deve anotar em um diário o queO paciente deve anotar em um diário o que
sentiu e o grau de ansiedade experimentada (0 asentiu e o grau de ansiedade experimentada (0 a
10).10).
• À medida que o paciente enfrenta e se expõe àsÀ medida que o paciente enfrenta e se expõe às
situações, ocorre o fenômeno chamado desituações, ocorre o fenômeno chamado de
habituaçãohabituação..

27. Terapia comportamentalTerapia comportamental
• A situação anteriormente temida passa a serA situação anteriormente temida passa a ser
enfrentada naturalmente, levando muitas vezesenfrentada naturalmente, levando muitas vezes
ao esquecimento de que um dia ir aoao esquecimento de que um dia ir ao
supermercado (por exemplo) era impossívelsupermercado (por exemplo) era impossível
• Inicialmente no TP, inicia-se o tratamento com aInicialmente no TP, inicia-se o tratamento com a
exposição interoceptiva, passando para aexposição interoceptiva, passando para a
exposição ao vivo.exposição ao vivo.

28. Terapia comportamentalTerapia comportamental
• Os sintomas interoceptivos são sensaçõesOs sintomas interoceptivos são sensações
físicas internas experimentadas quando emfísicas internas experimentadas quando em
alta ansiedade ou durante um ataque dealta ansiedade ou durante um ataque de
pânico.pânico.
• O que acontece é um condicionamento dasO que acontece é um condicionamento das
sensações físicas ao ataque de pânicosensações físicas ao ataque de pânico

29. Terapia comportamentalTerapia comportamental
• O objetivo da exposição interoceptiva éO objetivo da exposição interoceptiva é
aprender a reduzir a reação automática aosaprender a reduzir a reação automática aos
sintomas físicos internossintomas físicos internos
• No momento em que se consegue controlar asNo momento em que se consegue controlar as
sensações físicas, a reação de medo diminuisensações físicas, a reação de medo diminui
• Para isso é importante que a exposição aosPara isso é importante que a exposição aos
sintomas seja repetida, até ocorrer a habituaçãosintomas seja repetida, até ocorrer a habituação

30. As sessõesAs sessões
• A estrutura básica de cada sessão é: agendaA estrutura básica de cada sessão é: agenda
(objetivo e procedimento da sessão),(objetivo e procedimento da sessão),
ligação com a reunião anterior pela revisãoligação com a reunião anterior pela revisão
da tarefa, avaliação dos sintomas, discussãoda tarefa, avaliação dos sintomas, discussão
dos itens da agenda do dia, combinação dedos itens da agenda do dia, combinação de
novas tarefas, resumo e avaliação da sessãonovas tarefas, resumo e avaliação da sessão

31. SessõesSessões
• As primeiras sessões são dedicadas àAs primeiras sessões são dedicadas à
compreensão cognitiva do medocompreensão cognitiva do medo
(modelo esquemático) e à(modelo esquemático) e à
aprendizagem de técnicas paraaprendizagem de técnicas para
enfrentar a ansiedade (relaxamentoenfrentar a ansiedade (relaxamento
muscular e respiração abdominal)muscular e respiração abdominal)

32. SessõesSessões
• Nas sessões intermediárias, trabalham-se osNas sessões intermediárias, trabalham-se os
pensamentos automáticos e as exposiçõespensamentos automáticos e as exposições
interoceptivas.interoceptivas.
• Em um primeiro momento, os pacientes devemEm um primeiro momento, os pacientes devem
identificar pensamentos que pioram os sintomasidentificar pensamentos que pioram os sintomas
físicos e os que melhoram.físicos e os que melhoram.
• O objetivo é levar o paciente a perceber que osO objetivo é levar o paciente a perceber que os
pensamentos são hipóteses e não fatos.pensamentos são hipóteses e não fatos.
Iniciamos um questionamento dos pensamentosIniciamos um questionamento dos pensamentos

33. SessõesSessões
• As simulações de sintomas físicos são prticadasAs simulações de sintomas físicos são prticadas
também na fase intermediária pela exposiçãotambém na fase intermediária pela exposição
interoceptiva.interoceptiva.
• As sensações físicas são provocadas porAs sensações físicas são provocadas por
exercícios, de forma segura. Por exemplo:exercícios, de forma segura. Por exemplo:
provocar tontura, com o paciente sentado,provocar tontura, com o paciente sentado,
orientando-o balançar a cabeça para os lados, deorientando-o balançar a cabeça para os lados, de
olhos fechados, durante 60 segundosolhos fechados, durante 60 segundos

34. Sessões finaisSessões finais
• Inicia-se a exposição ao vivo de forma gradativa.Inicia-se a exposição ao vivo de forma gradativa.
• Para isso orienta-se o paciente a elaborar umaPara isso orienta-se o paciente a elaborar uma
lista das situações evitadas, com o grau delista das situações evitadas, com o grau de
ansiedade gerada (0 a10).ansiedade gerada (0 a10).
• Iniciamos a exposição pela situação consideradaIniciamos a exposição pela situação considerada
mais fácil (de acordo com a nota dada)mais fácil (de acordo com a nota dada)
• Abordam-se as possibilidades de recaídas eAbordam-se as possibilidades de recaídas e
orientam-se as atitudes diante de novos ataquesorientam-se as atitudes diante de novos ataques

35. Considerações finaisConsiderações finais
• Os procedimentos da TCC visam reduzir aOs procedimentos da TCC visam reduzir a
ansiedade, ensinando os pacientes aansiedade, ensinando os pacientes a
identificar, avaliar, controlar e modificaridentificar, avaliar, controlar e modificar
seus pensamentos negativos relacionadosseus pensamentos negativos relacionados
com o perigo de passar mal e acom o perigo de passar mal e a
desenvolver habilidades de enfrentamentodesenvolver habilidades de enfrentamento
das sensações corporais.das sensações corporais.