Este documento fornece um resumo sobre o tratamento cirúrgico de arritmias cardíacas. Ele discute: 1) O complexo estimulante do coração e sua função na condução elétrica cardíaca; 2) Diferentes técnicas de ablação por cateter e suas indicações para o tratamento de arritmias; 3) Cirurgias como a de Cox Maze para o tratamento de fibrilação atrial.

1. Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Disciplina: Cardiologia e Cirurgia Cardíaca
Docente: Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de
Almeida
Tratamento cirúrgico das
Arritmias
Acadêmicos: Andressa Maria de Oliveira
Denise Cardoso dos Santos
Fabrício Eduardo Adriano
Ildo Tessaro Junior
Leandro Tazima
Sarah Sella Langer
Vinicius Canezin Galletto

2. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
 Composto por:

1)Nó Sinoatrial;

2)Feixes internodais;

3)Nó Atrioventricular;

4)Feixe de Hiss;

5)Fibras de Purkinje;

6)Ramo de condução para o V.E.

3. FORMAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA
CARDÍACA

3 grupos de células marcapasso:

1- Nó sinusal (NSA): frequência 60-100bpm

2- Nó Átrio-Ventricular (NAV): frequência 50bpm

3- His-Purkinje: frequência 35bpm

4. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
 Nó Sinoatrial:

Tec. Nodal;
Fibras mm.cardíacas especializadas
Tec. Conectivo.

Função




Marcapasso;
Inicia e regula os impulsos.
MOORE, L. K., Anatomia orientada para a clínica, 4ª edição,
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan

5. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO

Feixes Internodais:

Anterior (Feixe de Bachmann)

Médio (Feixe Wenckebach)

Posterior (Feixe Thorel)

4°Feixe (A.E)
www.nebraskamed.com

6. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO

Nó Atrioventricular:
 Localização: triângulo de Koch
(delimitado pelo anel da valva tricúspide,
borda do seio coronário e borda da válvula de eustáquio).

Sinais atriais chegam ao nó A.V.

7. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO

Feixe A.V. desce ao longo da margem posterior do septo
interventricular membranoso para crista do septo muscular.

Divide – se em:
Direito
 Esquerdo : anterior
posterior

www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck

8. CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA
CARDÍACA
Sequência de ativação:
1- Ativação Atrial
2- Ativação Ventricular

10. Arritmias
PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411

11. Tratamento percutâneo
Ablação por cateter

12. Introdução - Conceito

Histórico:
 Scheinman
e colaboradores (1982): Primeira
ablação com cateter - correntes de choque
direta;
 Final
da década de 80: Introdução da
radiofreqüência como fonte de energia.

13. Conceito
Consiste numa técnica percutânea para destruição
do tecido miocárdico responsável pela geração /
manutenção da arritmia, utilizando a
radiofreqüência como forma de energia.
Produz lesão tecidual bem delimitada (4 a 6 mm de
diâmetro por 2 a 3 mm de profundidade),
proporcional ao tamanho do cateter.

14. Características do
procedimento
Internação: 1 a 3 dias;


Sala de eletrofisiologia;

Monitoração (durante o procedimento): Eletrocardiograma,
pressão arterial e oximetria;

Anestesia geral pode ser dispensável;

Duração: 30 a 120 segundos;

Vias de acesso (venoso / arterial);

É essencial realizar estudo eletrofisiológico.

15. Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo
eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados
(monitor multiparamétrico e polígrado digital).
http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html

16. http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html

17. Uma boa técnica exige a estabilização adequada do cateter ,
evitando sua movimentação além de permitir um contato
adequado com a superfície a ser corrigida.
http://bdml.stanford.edu/twiki/bin/view/Haptics/Cath
eterForceSensing

18. Indicações
Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade
Brasileira de Cardiologia

19. Indicações – Taquicardia sinusal
inapropriada

Recomendação A
 Nenhuma.

Recomendação B2
 Nível
2 - Taquicardia sinusal inapropriada
sintomática refratária a drogas.

Recomendação C
 Taquicardia
sinusal inapropriada
assintomática

20. Indicações – Taquicardia atrial

Recomendação A


Recomendação B1


Nível 2 - Sintomática incessante ou recorrente controlável com
antiarrítmicos
Recomendação B2


Nível 2 - Sintomática de difícil controle farmacológico;
Nível 2 – Assintomática (incessante / recorrente) e sem
evidência de taquicardiomiopatia.
Recomendação C

Nível 4 - Taquicardia atrial de causa transitória e reversível.
*** O sucesso da ablação varia de 75-95% com uma
recorrência de 5 a 20%.

21. Indicações – Ablação da junção
AV

Recomendação A


Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com
desenvolvimento de taquicardiomiopatia e falha dos métodos
terapêuticos.
Recomendação B2

Nível 3 - Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes
com estimulação cardíaca artificial.

Recomendação C

Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas
pelo paciente.
Necessidade de marca-passo definitivo;
Retorno da condução AV em 5%; morte súbita em 3%.

22. Indicações – Taquicardia por
reentrada nodal

Recomendação A


Recomendação B1


Nível 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo
EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica;
Recomendação B2


Nível 2 - Pacientes sintomáticos com TRN recorrentes.
Nível 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo
EEF em paciente com suspeita clínica, mas sem
documentação eletrocardiográfica.
Recomendação C

Nível 4 - Dupla via nodal no EEF, sem suspeita clínica de
TRN.

23. Indicações – Síndrome de WolffParkinson-White

Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.

Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca
e morte súbita (mesmo em assintomáticos).

A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso
de 89 a 97%.

A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação
ocorre em aproximadamente 5 a 12%

Recomendação A

Nível 2 - Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha
apresentado um episódio de taquiarritmia.

24. Indicações – Fibrilação atrial

Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que
se apresentam refratários às drogas
antiarrítmicas.

Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia
estrutural;

Contra-indicado em:
 Presença
de trombo intracardíaco;
 Doença sistêmica concomitante e/ou correlacionada
à arritmia (tireotoxicoso, uremia, DPOC, TEP).

25. Indicações – Flutter atrial
Recomendação A
Nível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas
claramente relacionados à arritmia.
Recomendação B2
Nível 4 - Flutter atrial assintomático com freqüência ventricular
controlada.

26. Tratamento cirúrgico

27. INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.

28. TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS
NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO
ATRIAL
• Isolamento
do átrio esquerdo;
• Ablação do Feixe de His;
• Técnica do Corredor;
• Técnica do Labirinto;
• Crioablação;

29. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
Objetivos da Cirurgia para Fibrilação Atrial
FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA
REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.

30. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
• Bases
Eletrofisiológicas da operação de Cox:
• Circuitos de Macroreentrada;
• Condução atrial passiva na porção do átrio não
envolvida no circuitos de macroreentrada;
• Condução Atrioventricular;
** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de:
• destruir todo e qualquer circuito de
macroreentrada do átrio;
• realizar incisões que permitam, no pós-operatório,
que o estímulo sinusal seja propagado do nó
atrioventricular a ambos os átrios;

31. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO
LABIRINTO
• Múltiplas
incisões atriais, criando um trajeto definido para
o estímulo atrial, originado no nó sinoatrial, estimulando a
contração atrial, atingindo o nó atrioventricular e
despolarizando os ventrículos de forma regular.
VANTAGENS:
• Diminuição do risco de eventos tromboembólicos;
• Cura da Fibrilação Atrial ( >95%);
• Reestabelecimento do Ritmo Sinusal
• Ressincronização Atrioventricular;
DESVANTAGENS:
• Complexidade da técnica;
• Tempo prolongado de circulação
extracorpórea;

32. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
COX – MAZE I
Disfunção do nó sino atrial
Diminuição de
contratilidade do átrio
esquerdo
COX – MAZE II
Elevada complexidade na
execução da técnica
Técnica cirúrgica de escolha no
COX – MAZE III tratamento: de Flutter atrial,
refratário à fármacos, e
fibrilação atrial;

33. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.

34. CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA
DO LABIRINTO
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.

35. CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO
MINI MAZE
* Procedimento
minimamente invasivo, que utiliza
criocirurgia ao invés de incisões para a criação das
lesões atriais do procedimento de COX-MAZE.
VANTAGENS:
• Extubação
precoce;
• Menos tempo de internamento em Unidade de
Terapia Intensiva;
• Recuperação e retorno ao trabalho mais rápidos;
• Menor necessidade de marcapassos pósoperatórios

36. CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO
MINI MAZE
COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15,
no. 2, february 2004.

37. CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO
MINI MAZE
HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology
2004.

38. COX–MAZE IV
• Criotermia;
• Radiofrequência Bipolar;
• Incisões cirúrgicas;
• OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO BATENDO!

39. COX–MAZE IV

40. Marcapassos Cardíacos

41. Definição
São sistemas que monitoram constantemente o ritmo
cardíaco, estimulando ininterruptamente o coração,
desde que a freqüência cardíaca espontânea seja
menor que a programada.

42. Componentes
http://www.algarvepress.net

43. Fontes de energia

Biológicas;



Recarregável;




A base de níquel-cádmio;
Vida útil estimada entre 70 e 80 anos;
Necessidade de recarga semanal.
Nuclear;



Energia mecânica / química - energia elétrica;
São clinicamente inviáveis.
Pouco utilizados;
Alto custo, riscos de exposição crônica à radiação e novas
formas de energia química.
Química.



Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos
atuais
Lítio-iodo.
Longevidade de 10 a 12 anos

45. Tipos de marcapasso
De acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo
condutor e os eletrodos entram em contato com o paciente,
os marcapassos podem pertencer a 2 grandes grupos:
1.
Marcapassos provisórios



2.
Transcutâneo;
Transvenoso;
Epicárdico.
Marcapassos definitivos


Epicárdico;
Endocavitário.

46. Unicameral
Bicameral
http://www.revolutionhealth.com/articles/abnormal-heart-rhythm-arrhythmiaheart-pacemaker/cc-arrhythmia2?ipc=B00168

47. Marcapasso Endocavitário Definitivo
BICAMERAL
http://sherweb.com/breakthroughs-from-

48. Características funcionais dos
marcapassos

49. Características do procedimento de
implante



Monitoração eletrocardiográfica contínua;
Anestesia local ou geral (conforme necessidade);
Vias de acesso (levar em consideração):








Local de implante do gerador;
Utilização recente de marcapasso provisório;
Cateter de infusão venosa central;
Cirurgias prévias;
Infecções de pele.
Preferência pela veia subclávia ou dissecção de
veia cefálica;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a
superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
A permanência no hospital deve ser de pelo menos
24 horas.

50. http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806

51. Recomendações para implante de
marcapasso definitivo na Doença do Nodo
Sinusal - DNS

Recomendação A
 DNS
espontânea, irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas associados à bradicardia.

Recomendação B1
 DNS
irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas não claramente
associados à bradicardia.

Recomendação C
 Em
pacientes assintomáticos ou com sintomas
comprovadamente independentes da bradicardia.

52. Recomendações para implante de marcapasso
definitivo na Fibrilação Atrial Paroxística

Recomendação A
 Nenhuma.

Recomendação B1


Recomendação B2


Recorrente e com cardiomiopatia, refratária à medicação,
relacionada a bradicardia.
Recorrente com cardiomiopatia, refratária à medicação, não
relacionada a bradicardia.
Recomendação C

Responsiva a terapêutica clínica e/ ou ablação; associada a
causas reversíveis.

53. Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Atrioventricular
1º GRAU

Recomendação A


Nenhuma;
Recomendação B
Nível 1 – Irreversível e sintomático, independente da
localização;
 Nível 2 – Pacientes sintomáticos devido à desincronização
atrio-ventricular;


Recomendação C

Pacientes assintomáticos.

54. Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Atrioventricular
2º GRAU

Recomendação A


Nível 3 - Irreversível (permanente ou intermitente) ou causado
por drogas insubstituíveis, em pacientes sintomáticos,
independente do tipo e localização;
Recomendação B
Nível 3 - Avançado, adquirido, assintomático, permanente ou
intermitente e irreversível (tipos II e 2:1);
 Nível 4 – Irreversível e assintomático, associado a arritmias
ventriculares;


Recomendação C

Tipo I, assintomático, com normalização da condução atrioventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.

55. Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Atrioventricular
3º GRAU

Recomendação A
Nível 3 - Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou
local, em pacientes sintomáticos; assintomático, após cirurgia cardíaca,
persistente >15 dias;
 Nível 4 – Irreversível e assintomático, com FC <40bpm na vigília e sem
resposta adequada ao exercício ou com assistolia >3s na vigília; ou com
cardiomegalia progressiva.


Recomendação B
Nível 3 – Congênito assintomático, com má resposta cronotrópica e sem
cardiomegalia;
 Nível 4 - Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão
antes de 15 dias;


Recomendação C

Nível 3 - Congênito, assintomático,, com resposta adequada ao exercício e
sem cardiomegalia ou arritmia; Transitório por qualquer causa reversível.

56. Indicações para implante de marcapasso
definitivo em pacientes com Bloqueio
Intraventricular

Recomendação A


Nível 3 - Bloqueio de ramo alternante em pacientes
sintomáticos;
Recomendação B
Nível 3 - Pacientes assintomáticos com intervalo HV
>100ms;
 Nível 4 - Intervalo His-ventrículo >70ms;


Recomendação C

Bloqueios uni ou bifasciculares assintomáticos, de
qualquer etiologia.

57. Desfibrilador Automático Implantável
(CDI)

58. Histórico

Dr. Michel MIROWSKI et al. (1969) – Primeira descrição de
um aparelho implantável capaz de liberar choques internos;

1980 - Primeiro implante de um aparelho em paciente;

JACKMAN & ZIPES (1982) - Introduziram um cateter ligado a
um sistema cardioversor de baixa energia;

MIROWSKI et al (1982) - Desenvolveram um aparelho
adequado para o tratamento de taquicardia e fibrilação
ventricular;

1985 - "Food and Drug Administration“ aprova o uso clínico
do CDI;

59. Definição
Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a um
marcapasso, com funções adicionais de
cardioversão/desfibrilação e marcapasso antitaquicardia.
Constituem a alternativa terapêutica mais eficiente para
interromper taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilações
ventriculares, reduzindo a ocorrência de mortes súbitas.

60. https://clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/icd.htm

61. Características do procedimento de
implante



Monitoração eletrocardiográfica contínua;
Anestesia local ou geral (conforme necessidade);
Vias de acesso (levar em consideração):







Local de implante do gerador;
Utilização recente de marcapasso provisório;
Cateter de infusão venosa central;
Cirurgias prévias;
Infecções de pele.
Introdução dos condutores por punção da veia
subclávia;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a
superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;

62. http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806

63. Indicações para implante de
CDI
Prevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada
cardíaca):

Recomendação A


NÍVEL 2: Parada cardíaca por taquicardia ou fibrilação ventricular / taquicardia
ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível (FE ≤ 35%).
Recomendação B1
Semelhante à recomendação A, porém FE > 35%;
 Síncope de origem indeterminada, indução de taquicardia ventricular,
hemodinamicamente instável.


Recomendação B2
NÍVEL 3: Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia
dilatada idiopática, com FE ≤ 35%;
 NÍVEL 4: Sintomas graves atribuídos a taquiarritmias ventriculares em pacientes
esperando transplante cardíaco.


Recomendação C
NÍVEL 2: Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitórias e
reversíveis;
 NÍVEL 4: Expectativa de vida menor que um ano por outras condições clínicas;
 NÍVEL 4: Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante/utilização do
CDI.


64. Indicações para implante de
CDI
Prevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):

Recomendação B1


NÍVEL 2: Taquicardia ventricular com disfunção ventricular
esquerda (FE ≤ 40%).
Recomendação B2


NÍVEL 3: Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com síncope
prévia, história de morte súbita na família ou espessura do VE > que
30mm;
Insuficiência cardíaca com classe funcional II-III, de origem
isquêmica, com FE ≤ 40%.

65. BIBLIOGRAFIA









Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr.
Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian
Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.
Tratado de Cardiologia SOCESP/ editores Fernando Nobre, Carlos V.
Serrano Jr. Barueri, SP, Manole 2005
Dubin M.D.Interpretação Rápida do ECG.Rio de Janeiro:Cover,1982.
Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular.São Paulo:Rocca,2003.
FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.
FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital
São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace
2004 5, 20-29.
COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of
Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.
HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment
of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.