1) O documento discute os fundamentos do controle de perdas, começando com as pirâmides de Heinrich e Bird que mostram a relação entre diferentes tipos de acidentes. 2) Apresenta um caso modelo aplicando a proporção de Bird para estimar os custos diretos e indiretos de acidentes em uma empresa. 3) Explica que o controle de perdas envolve identificar condições potenciais, acidentes e perdas reais ou potenciais, além de discutir os elementos envolvidos como pessoas, equipamentos, materiais e

1. FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS
1. INTRODUÇÃO
Inicialmente, em diversos países, surgiram e evoluíram ações tendentes a prevenir danos às
pessoas decorrentes de atividades laborais. Foram elaboradas normas e disposições legais,
enfim, toda uma legislação social de “reparação” de danos ( lesões ).
Dessa forma, o Seguro Social ( Previdência Social ) realizava – e ainda realiza – ações
assegurando o risco de acidentes, ou melhor dizendo, o risco de lesões.
Por outro lado, estudiosos apontavam a necessidade de ações tão ou mais importantes que
deveriam tender a prevenir os acidentes, além de assegurar também o risco de lesões.
No princípio dos anos 30, o engenheiro H. W. Heinrich, em sua obra intitulada “Industrial
Accident Prevention”, divulgou pela primeira vez a filosofia do acidente com danos à
propriedade. Suas análises trouxeram como resultado a proporção de 1:29:300, isto é, para
cada lesão incapacitante havia 29 leves e 300 acidentes sem lesões. Essa proporção originou
a Pirâmide de Heinrich, que podemos visualizar abaixo:
PIRÂMIDE DE HEINRICH
LESÃO
INCAPACITANTE
1
29
300
LESÕES NÃO
INCAPACITANTES
ACIDENTES SEM
LESÃO

2. O engenheiro Frank E. Bird Jr., em seu trabalho “Damage Control” ( Controle de danos ),
atualizou a relação de Heinrich, analisando mais de 90.000 acidentes na Siderúrgica Luckens
Steel, durante o período de 1959 a 1966. Bird desenvolveu a proporção de 1:100:500, ou seja,
para cada lesão incapacitante, havia 100 lesões leves e 500 acidentes com danos à
propriedade. Observe a figura abaixo:
PIRÂMIDE DE BIRD
LESÃO
INCAPACITANTE
1
100
LESÕES NÃO
INCAPACITANTES
ACIDENTES COM
DANOS À
PROPRIEDADE
500
Tomemos agora um caso modelo e vejamos como pode ser realizado um estudo envolvendo a
problemática dos custos de acidentes, aplicando a proporção de Bird.
Consideremos uma empresa X e seus acidentes durante um ano.
CASO MODELO
Lesões incapacitantes
Lesões que necessitaram assistência médica
Lesões que necessitaram primeiros socorros
Número de trabalhadores
Horas-Homem trabalhadas
Prêmios de Seguros
71
416
9.706
2.580
3.750.000
US$ 208.300,00
CASO MODELO
Custo Indireto Médio das Lesões:
Por lesão incapacitante
Por lesão – Assistência Médica
Por lesão – Primeiros Socorros
US$
US$
US$
Aplicando estes custos em nosso caso temos:
71 lesões incapacitantes a US$ 52,00
416 lesões – Assistência Médica a US$ 21,50
9.706 lesões – Primeiros Socorros a US$ 3,10
US$
US$
US$
3.692,00
8.944,00
30.088,60
TOTAL – Custo Indireto Médio das lesões
US$
42.724,60
52,00
21,50
3,10

3. Assim, tendo-se em conta as estatísticas do caso modelo e aplicando-se a proporção de Bird,
verifica-se que o número de acidentes com danos à propriedade é de 35.500 ( 71 X 500 ), ou
142 acidentes por dia de trabalho.
CASO MODELO
CUSTO DOS DANOS À PROPRIEDADE
( PROPORÇÃO DE BIRD )
1
100
500
Lesões incapacitantes
Acidentes com danos à propriedade ( 71 X 500 )
Média de acidentes por dia
71
35.500
142
US$ 325.545 por milhão de horas-homem trabalhadas ( Bird/1959 )
Caso modelo:
3.750.000 horas-homem
Custo dos danos à propriedade
( US$ 325.545 X 10-6 X 3.750.000 )
US$ 1.230.749,00
Média por acidente
( 1.230.794,00 / 35.500 )
US$
34,67

4. CASO MODELO
CUSTO TOTAL DOS ACIDENTES
Prêmios de Seguros
Custo indireto das lesões
Custo dos danos à propriedade
US$ 208.300,00
42.724,60
1.230.794,00
Custo Total estimado
US$ 1.481.818,60
Custos diretos ou segurados
$ 208.300
$ 1.273.518
Custos indiretos ou não segurados
Parte do estudo de Bird compreendeu 4.000 horas de entrevistas com supervisores de linha
abordando eventos que, sob circunstâncias um pouco diferentes, resultariam em lesões ou
danos à propriedade – são os “quase acidentes” abordados por Heinrich ou os denominados
INCIDENTES na moderna técnica de controle de perdas.
Ampliando o referencial de seu estudo, Bird analisou acidentes ocorridos em 297 empresas,
representando 21 grupos de indústrias diferentes com um total de 1.750.000 operários que

5. trabalharam mais de 3 bilhões de horas durante o período de exposição, resultando na
proporção de 1:10:30:600.
Tais estudos são mostrados na figura a seguir:
Lesão
Incapacitante
Lesões Graves ou
Incapacitantes
1
1
1
Lesões Leves
29
300
HEINRICH / 31
29
Acid. com dano à
propriedade
500
Lesões leves e
Acidentes com
danos à propriedade
Incidentes
LUCKENS / 69
29
600
Várias Indústrias / 69
“BIRD”

6. 2. FUNDAMENTOS DO CONTROLE DE PERDAS
O processo pelo qual uma perda por acidente ocorre é uma série seqüencial de causas e efeitos
que tem como resultado danos aos recursos humanos, materiais ou descontinuação operacional.
Esse processo compõe-se de três fases distintas: condição potencial de perdas, acidente e perda
real ou potencial.
INCIDENTE
RISCO
EXPOSIÇÃO ( PERIGO )
CAUSA
FATO
CONDIÇÃO
POTENCIAL DE
PERDA
ORIGEM:
HUMANA;
MATERIAL
EFEITO
PERDA REAL OU
POTENCIAL
ACIDENTE
OU
FALHA
DANOS:
HUMANOS;
MATERIAIS;
FINANCEIROS.
-
CONDIÇÃO POTENCIAL DE PERDA: é a condição ou grupo de condições que tem a
capacidade, sob certas circunstancias não planejadas, de efetivar a perda. Como condição ela
é estática, de equilíbrio instável e, em momento não previsível, gerado em função de
circunstancias que lhe são favoráveis, pode desencadear o acidente.
-
ACIDENTE: é o acontecimento indesejado e inesperado ( não programado ) que produz ou
pode produzir perdas.
-
PERDA REAL OU POTENCIAL: perda real é o produto do acidente e pode manifestar-se
como lesão ou morte de pessoas, danos a materiais, equipamentos, instalações e edificações
ou mesmo a descontinuação do processo normal de trabalho. A perda potencial, também
chamada de quase perda, é aquela que em circunstâncias um pouco diferentes poderia ter-se
transformado em perda real.
As perdas normalmente podem ser avaliadas em termos de custos – custos de reparo do
equipamento danificado, despesas médicas e hospitalares, lucro cessante, aumento da taxa de
seguro, etc.
Porém torna-se muito discutível quando se trata da vida humana, uma vez que esta não tem
preço, embora possa haver estipulação de valor para efeito de indenização de seguro.

7. A extensão da perda por si só não determina a importância que deve ser dada ao controle das
causas que a geraram. Somente uma análise criteriosa das causas do acidente e do seu
potencial em gerar perdas, quer quanto à freqüência provável de ocorrência, quer quanto à
extensão dos danos, deve determinar o grau de controle a ser adotado.
Para entendermos melhor o pensamento moderno do Controle de Perdas e também identificar o
que antecede o incidente a exemplo do que fez Heinrich, vamos usar as pedras do dominó.
Incidente
Falta de controle
Causa Básica
Gente propriedade
Causa Imediata
Cor
Tipo de Falha
Cinza
Contato
Vinho
Administrativo
Amarelo
Origens
Verde
Perdas
Vermelho
Sintoma
-
FALTA DE CONTROLE: representa uma falha administrativa que pode estar ligada ao
planejamento, a aspectos de organização, à falta de tato diretivo-administrativo e à não
existência, por exemplo, de padrões de controle.

8. -
CAUSAS BÁSICAS: ocorrem quando não há um controle técnico administrativo adequado.
Essas causas devem ser consideradas por nós como raízes, como causas reais e indiretas e,
portanto, são aquelas que realmente devem ser analisadas, acima de tudo.
-
CAUSAS IMEDIATAS: derivam da existência de atos e condições que transgridem algo
preestabelecido e já aceito, resultando em perdas na operação industrial. Os acidentes
acontecem quando uma série de fatores, sob certas circunstâncias se combinam. Em
pouquíssimos casos existe só uma causa que dará origem àquele evento deteriorador, com
conseqüências para a segurança, produção ou qualidade.
A fim de entender melhor as circunstâncias que originam as causas dos incidentes, convém
recordar os quatro elementos relacionados com os mesmos e que interagem:
-
PESSOAS: o trabalhador é o que está diretamente envolvido na maioria dos acidentes, pois
aquilo que faz ou deixa de fazer é considerado como fator casual imediato;
-
EQUIPAMENTO: esse elemento constitui, desde os primórdios da prevenção de acidentes, a
fonte principal de acidentes, o que deu origem à chamada “proteção de máquinas” e à
necessidade de se treinar o trabalhador;
-
MATERIAL: elementos de que as pessoas se beneficiam, usam, transformam e a fonte de
causas de acidentes;
-
AMBIENTE: formado por tudo aquilo que rodeia o trabalhador e, portanto, inclui o próprio ar
que o trabalhador respira e as edificações que o abrigam. Convém atentar para o fato de que
grande parte das empresas brasileiras tem construções antigas que fogem aos atuais preceitos
das Normas Regulamentadoras, da Portaria 3.214, representando a fonte de causas de
problemas que afligem a empresa brasileira nos dias atuais: reclamações trabalhistas,
ausentismo, doenças ocupacionais, baixa qualidade de trabalho, etc.
Em 1970, no Canadá, John A Fletcher, prosseguindo a obra iniciada por Bird, propôs o
estabelecimento de programas de “Controle Total de Perdas”, objetivando reduzir ou eliminar todos
os acidentes que possam interferir ou paralisar um sistema.
Esses programas incluíam ações de prevenção de lesões, danos a equipamentos, instalações e
materiais, incêndios, contaminação do ar, entre outras.
No entanto, pelo estudo dos Programas de “Controle de Danos” de Bird, e “Controle Total de
Perdas” de Fletcher, concluiu-se que foram definidos como sendo unicamente práticas
administrativas, quando, na realidade, os problemas inerentes à Prevenção de Perdas exigiam – e
exigem – soluções essencialmente técnicas.
Diante desta exigência, criou-se, a partir de 1972, uma nova mentalidade fundamentada nos
trabalhos desenvolvidos pelo Engenheiro Willie Hammer, especialista em Segurança de Sistemas.
3. ESTRUTURA
O sistema de controle dos acidentes com danos à propriedade consiste nas seguintes etapas:
- Detecção e comunicação de acidentes:
O acidente pode ser detectado, quando de sua ocorrência, pela execução de manutenção curativa
( reparo de danos ) ou preventiva, ou de inspeções de áreas. Cabe a qualquer empregado da
empresa, tão logo tenha conhecimento do acidente, comunicá-lo. Os empregados de nível abaixo
de encarregado devem reportar o acidente ao seu superior imediato, para que este, além de
efetuar a comunicação do acidente ao SESMET, tome outras providências necessárias.
- Comunicação à seguradora e controle dos acidentes evolvendo bens segurados:

9. O SESMET, quando recebe a comunicação do acidente, verifica se os bens danificados são ou
não segurados. Em caso positivo, solicita uma estimativa de custos dos danos e informa a diretoria
financeira, a qual efetua a comunicação à companhia de seguros e decide a liberação dos bens
para reparo e danos.
- Liberação, para reparo, dos bens acidentados
A liberação dos bens acidentados tem dois objetivos: atender às normas da companhia de
seguros, quando trata de bens segurados e prevenir outros acidentes derivados da situação
gerada pelo acidente ocorrido. Cabe à diretoria financeira a liberação: ao seguro e ao SESMET a
liberação e recomendação de cuidados especiais quanto aos aspectos de segurança.
- Investigação e análise dos acidentes:
A investigação do acidente tem por objetivo a determinação das causas e a recomendação de
medidas corretivas, além do registro do acidente para posterior análise estatística. A investigação
do acidente é feita inicialmente pelo técnico de segurança, com participação do encarregado e de
técnicos das áreas envolvidas. Um relatório do acidente é elaborado, sendo posteriormente
analisado pelas chefias das mesmas áreas. Determinadas as causas dos acidentes, são estudadas
as recomendações e as medidas corretivas para evitar a repetição dos mesmos. O relatório final é
elaborado e distribuído às áreas diretamente envolvidas: contabilidade, gerência de manutenção e
diretoria financeira. Uma cópia é enviada para a alta administração.
- Implementação e controle de execução das medidas corretivas:
A implementação das medidas corretivas é responsabilidade da chefia da área que tem ação sobre
as causas do acidente. Para garantir a efetiva adoção da medida corretiva, o SESMET discute o
relatório de acidente nas reuniões de segurança. A medida recomendada é registrada na ata de
reunião, como item pendente, sendo retirada desta somente após ser executada.
- Controle dos custos dos acidentes:
Os custos de reparo dos danos decorrentes de acidentes são controlados. Para cada acidente é
aberta uma ficha de custos; o SESMET, por exemplo, poderá fornecer o número de controle da
mesma. Antes de o serviço de manutenção iniciar o reparo, ele solicita ao SESMET o número da
ordem de serviço, na qual são debitados os custos de mão-de-obra, de materiais e de peças
utilizadas no reparo bem como outros custos envolvidos no acidente.
4 – BENEFÍCIOS DO PROGRAMA
Uma série de benefícios podem ser obtidos com a implantação de um programa de controle de
acidentes com danos à propriedade, como por exemplo:
-
Introdução de uma sistemática de análise de acidentes com danos à propriedade, de forma a
assegurar que suas causas sejam determinadas e medidas corretivas sejam adotadas;
-
Indicação de áreas, de equipamentos e de procedimentos críticos, quer pela freqüência, quer
pela gravidade potencial dos acidentes envolvendo os mesmos, de forma a melhor direcionar o
esforço de prevenção de acidentes;
-
Controle de causas comuns a acidentes com danos à propriedade e com lesões à pessoa;
-
Fornecimento de subsídios para o aprimoramento da política de seguros da empresa, através
da identificação e de um melhor controle dos riscos existentes;
-
Realce da importância das atividades de prevenção de acidentes, mostrando que, além de sua
função social, contribui para a melhoria da produtividade e da rentabilidade da empresa,
através da redução das perdas;

10. -
Alteração de atitude do pessoal técnico e de decisão da empresa, passando de um enfoque
curativo ( reparo de danos ) para um corretivo ( eliminação das causas dos acidentes ), com
vistas à um preventivo ( evitar o acidente antes que ele se manifeste como tal );
-
Abertura de novos caminhos que possibilitem um avanço técnico da metodologia empregada
na prevenção de acidentes.
CUSTOS DOS ACIDENTES
A redução dos acidentes que interferem nos sistemas de produção, bem como a conseqüente
diminuição de custos, é uma tarefa que se impõe nos dias de hoje, tanto à empresas como aos
especialistas em prevenção e controle de perdas.
É comum o "grupo” do SESMT evidenciar os custos de acidentes, para justificar investimentos
quanto à prevenção de perdas numa empresa. Entretanto não mostram (ou não tem condições de
mostrar) exatamente quanto eles custam, ou melhor, quanto eles incidem no custo do produto.
Os conceitos tradicionais para levantamento dos custos não tem se mostrado ferramentas
eficazes, pois haveria necessidade de calcular custo direto ou segurado e custo indireto ou não
segurado.
As principais razões para tanto, dentre outras, são:
-
dificuldade das pessoas-chaves dentro das empresas em assimilar tais conceitos;
-
dificuldade em se obterem as informações para a determinação do custo indireto ou não
segurado;
-
não-aceitação ou aceitação com desconfiança;
-
fragmentação das informações e das responsabilidades referentes às conseqüências
dos acidentes; e
-
aplicação prática discutível da maioria dos métodos conhecidos para o controle do
referido custo.
Pesquisas realizadas pela FUNDACENTRO revelaram a necessidade de modificar os tradicionais
conceitos de custos de acidentes através de uma nova sistemática, do enfoque prático,
denominada custo efetivo dos acidentes:
sendo:
Ce = C - i
onde:
Ce = custo efetivo do acidente;
C = custo do acidente;
i = indenizações e ressarcimentos recebidos através de seguro ou de terceiros (valor líquido).

11. e:
C = c1 + c2 + c3
onde:
c1 = custo correspondente ao tempo de afastamento (até os 15 primeiros dias) em conseqüência
de acidentes com lesão.
c2 = custo referente aos reparos e reposições de máquinas, equipamentos e materiais danificados
(acidentes com danos à propriedade).
c3 = custos complementares relativos às lesões (assistência médica e primeiros socorros ) e aos
danos à propriedade (outros custos operacionais como resultantes de paralisações, manutenção e
lucros cessantes).
Nota :
c1 > fácil de calcular.
c2 e c3 > depende da organização interna da empresa para o levantamento dos mesmos.

12. Para facilitar o controle e o levantamento desses custos propôs-se a adoção de duas fichas
sintetizadas, uma para a comunicação do acidente e outra para o cálculo do respectivo custo :
FICHA DE COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE
Ā Acidente com lesão;
Ā Acidente com dano à propriedade;
1 – Unidade
2 – Setor
3 – Local do Acidente
4 – Tipo de Atividade
5 – Hora do Acidente
6 – Data do Acidente
_________hs ________ms.
______/______/______
7 – Descrição do Acidente
8 – Empregados diretamente envolvidos no Acidente
Nome
9 – Máquinas,
abrangidos
Matrícula
equipamentos
e
Função
materiais 10 – Extensão dos Danos
11 – Principais causas do Acidente
12 – Informantes
Nome
Matrícula
Função

13. 13 – Data do Envio da Ficha para o Setor de 14 – Responsável pelo Preenchimento
Segurança do Trabalho:
Nome:
Função:
Assinatura:
_______/______/______
FICHA PARA CÁLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES
1 – FICHA N°
/
2 – Ficha de Comunicação de Acidente
Ā Acidente com lesão;
Ā Acidente com dano à propriedade;
3 – Local do Acidente
a) Recebida em : _____/_____/_____
b) Unidade : ___________________________
c) Setor: ______________________________
4 – Hora do Acidente
_________hs ________ms.
5 – Data do Acidente
______/______/______
6 – Acidente com lesão
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Nome do acidentado: __________________________________________________________
Matrícula: ___________________________________________________________________
Função: _____________________________________________________________________
Principais causas do Acidente: ___________________________________________________
Conseqüências do Acidente: ____________________________________________________
Tempo de afastamento: ________________________________________________________
Salário por hora: R$____________________________________________________________
Custo relativo ao tempo de afastamento (até os primeiros 15 dias):_______________________
Salário: R$_____________ Encargos Sociais: R$______________ Outros: R$____________
Observações:________________________________________________________________
TOTAL 1: R$__________________ C1
7 – Acidente com dano à propriedade
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Máquina (s) / Equipamento (s) danificado (s): _______________________________________
Material (is) danificado (s): ______________________________________________________
Principais causas do Acidente: ___________________________________________________
Custos dos reparos e reposições: ________________________________________________
Máquina (s) e Equipamento (s): R$__________________ Material (is): R$________________
Observações:________________________________________________________________
TOTAL 2: R$__________________ C2
8 – Custos Preliminares
a) Acidente com lesão: ___________________________________________________________
b) Assistência médica: R$ ______ Primeiros Socorros: R$______ Outros: R$______
Outros Custos Operacionais: R$______
c) Acidente com danos à propriedade: R$_____________________________________________
d) Observações:________________________________________________________________

14. TOTAL 3: R$__________________ C3
9 – Custo do Acidente
R$___________________________ C= c1 + c2 + c3
10 – Informantes
Nome
11 – Responsáveis p/ Preenchimento
Função
Data
Ass.
Nome
Função
Data
Ass.
INTRODUÇÃO À ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS
1 - ANÁLISE DE RISCOS
1.1 - CONCEITOS BÁSICOS
-
-
-
Risco: uma ou mais condições de uma variável, com o potencial necessário para causar danos
(lesões a pessoas, danos a equipamentos, perda de material em processo, ou redução da
capacidade de desempenho de uma função predeterminada). Ou ainda a chance de perda ou
perdas que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente bem como uma série de
acidentes.
Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece a sua materialização em danos.
Dano: severidade da lesão ou a perda física, funcional ou econômica, que podem resultar se o
controle sobre um risco é perdido.
Causa: é a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico
(acidente), pela materialização de um risco, resultando danos.
Segurança: isenção de riscos. Entretanto, é praticamente impossível a eliminação completa de
todos os riscos. Segurança é, portanto, um compromisso com a proteção à exposição de
riscos, é o antônimo de perigo.
Perda: prejuízo sofrido por uma organização, sem garantia de ressarcimento por seguro ou
outros meios.
Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização, com garantia de ressarcimento por seguro ou
outros meios.
Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. É também
chamado ‘quase-acidente’, situação em que não há danos visíveis.
Acidente: toda ocorrência não-programada, que altera o curso normal de uma atividade,
modifica ou põe fim à realização de um trabalho.
Esquematicamente temos:
Incidente
RISCO
Exposição (perigo)

15. Causa
Fato
Efeito
Danos (humanos, materiais, financeiros)
Acidente ou falha
Origem (humana/ material)
2- NATUREZA DOS RISCOS
-
Riscos especulativos.
-
Riscos puros.
2.1 - RISCOS ESPECULATIVOS
-
Riscos administrativos.
-
Riscos políticos.
-
Riscos de inovação.
2.1.1 - Riscos Administrativos
-
Riscos de mercado.
-
Riscos financeiros.
-
Riscos de produção.
2.1.2 - Riscos Políticos
-
Leis;
-
Decretos;
-
Portarias.
2.1.3 - Riscos de Inovação
-
introdução de novos produtos no mercado e sua aceitação pelos consumidores.
2.2- RISCOS PUROS
Quando há somente uma chance de perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro:
- perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionários;
- perdas por danos à propriedade e a bens em geral;
- perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos; e

16. - perdas por danos causados a terceiros (poluição do meio ambiente, qualidade e segurança do
produto fabricado ou do serviço prestado).
3 - ADMINISTRAÇÃO DE RISCOS
Consiste em dar proteção aos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer
eliminando ou reduzindo seus riscos, quer através do financiamento das riscos remanescentes,
conforme seja economicamente mais viável.
3.1 - GERËNCIA DE RISCOS - PROCESSOS BÁSICOS
-
Identificação de riscos;
Análise de riscos;
Avaliação de riscos.
Tratamento de riscos:
a) prevenção: eliminação/redução;
b) financiamento: retenção (auto-adoção/auto-seguro)
seguro/sem seguro)
ou
transferência
(através
de

17. ANÁLISE PRELIMINAR DOS RISCOS
A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo, durante a fase de
concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se
determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional. Tratase de um procedimento que tem especial importância nos casos em que o sistema
a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes, seja pela sua
característica de inovação, ou pioneirismo, o que vale dizer, quando a experiência
em riscos na sua operação é carente ou deficiente.
Na área militar, onde surgiu, a análise foi primeiramente requerida como uma
revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis. Nessa época, existiam mísseis
cujos sistemas continham características de alto risco, havendo um grande nível
de perigo em sua operação. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do míssil
balístico intercontinental "Atlas", quatro foram destruídos em rápida sucessão,
sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares. Esses mísseis foram
projetados para operarem com combustíveis líquidos, e a análise foi desenvolvida
numa tentativa de previsão contra o uso desnecessário de materiais, projetos e
procedimentos de alto risco; ou, pelo menos, para que se assegurasse que
medidas preventivas fossem incorporadas, se essa utilização fosse inevitável.
A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança;
no estágio em que é desenvolvida, podem existir ainda poucos detalhes finais de
projeto, sendo ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos,
normalmente definidos mais tarde. Para análises detalhadas ou específicas,
necessárias posteriormente, deverão ser usados os outros métodos de análise
previstos. Uma descrição sintética da técnica é dada no quadro a seguir:
TÉCNICAS DE ANÁLISE
NOME: Análise Preliminar de Riscos (APR).
TIPO: Análise inicial, qualitativa.

18. APLICAÇÃO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo,
produto ou sistema.
OBJETIVOS: Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase
operacional.
PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Revisão geral de aspectos de segurança através de
um formato padrão, levantando-se causas e efeitos de cada risco; medidas de
prevenção ou correção e categorização dos riscos para priorização de ações.
BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o
início operacional do sistema. Permite revisões de projeto em tempo hábil no
sentido de dar maior segurança. Definição de responsabilidade no controle de
riscos.
OBSERVAÇÕES: De grande importância para novos sistemas de alta inovação.
Apesar de seu escopo básico de análise inicial, é muito útil como revisão geral de
segurança em sistemas já operacionais, revelando aspectos, às vezes,
despercebidos.
Etapas básicas na APR
Os seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR:
1. Rever problemas conhecidos - Revisar a experiência passada em sistemas
similares ou análogos, para determinação de riscos que poderão estar
presentes no sistema que está sendo desenvolvido.
2. Revisar a missão - Atentar para os objetivos, as exigências de desempenho,
as principais funções e procedimentos, os ambientes onde se darão as
operações.
3. Determinar os riscos principais - Quais serão os riscos principais com
potencialidade para causar direta e imediatamente lesões, perda de função,
danos a equipamentos, perda de material.
4. Determinar os riscos iniciais e contribuintes - Para cada risco principal
detectado, elaborar as séries de riscos determinando os riscos iniciais e
contribuintes.
5. Revisar os meios de eliminação ou controle dos riscos - Elaborar uma
revisão dos meios possíveis, procurando as melhores opções compatíveis com
as exigências do sistema.
6. Analisar os métodos de restrição de danos - Considerar os métodos
possíveis mais eficientes na restrição geral de danos, no caso de perda de
controle sobre os riscos.
7. Indicar quem levará a cabo as ações corretivas - Indicar claramente os
responsáveis pelas ações corretivas, designando as atividades que cada
unidade deverá desenvolver.
A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais detalhadas
ou específicas logo que forem possíveis.
CATEGORIA
NOME
CARACTERÍSTICAS

19. I
Desprezível
•
•
Não
degrada
o
sistema,
nem
funcionamento;
Não ameaça os recursos humanos.
seu
II
Marginal/
Limítrofe
•
•
•
Degradação moderada/danos menores;
Não causa lesões;
É compensável ou controlável.
III
Crítica
•
•
•
•
Degradação crítica;
Lesões;
Dano Substancial;
Coloca o sistema em risco e necessita de
ações corretivas imediatas para a sua
continuidade e recursos humanos envolvidos.
IV
Catastrófica
•
•
•
Séria degradação do sistema;
Perda do sistema;
Mortes e lesões.
Exemplo de aplicação
No quadro a seguir, temos um exemplo de APR a um sistema já operacional, onde
se pode ver sua utilidade como forma de revisão geral de riscos.
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)
Serviço de Instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas.
RISCO
Alta voltagem
Queda pela
escada
CAUSA
•
•
•
•
Agentes Químicos •
(entrada em
caixas
subterrâneas)
•
Contato com
equipamento
de outra
concessionári
a;
Raios.
Falta de
amarração de
escada;
Não utilização
de EPI (cinto)
Animais em
decomposição
;
Vazamento de
concessionári
a de
gás/esgotos.
EFEITO
•
CAT.
RISCO
MEDIDAS
PREVENTIVAS
IV
•
Choque
elétrico;
Queimadura
grave;
Morte.
•
•
•
•
Treinamento;
Supervisão;
Uso de EPI;
Construir terra
adequada.
•
•
•
Lesão;
Fratura;
Morte.
IV
•
•
•
Supervisão;
Uso de EPI;
Treinamento.
•
•
•
Mal-estar;
Lesão;
Morte.
IV
•
Uso de detectores de
gases;
Supervisão;
Ventilação.
•
•
•

20. Explosão na caixa •
subterrânea
Acidentes com
veículos
•
•
•
Maçarico
•
•
•
Presença de
misturas
explosivas e
fontes de
ignição.
•
Inabilidade;
Falta de
atenção dos
motoristas;
Veículo em
má condição
de
manutenção.
Inabilidade;
Falta de
atenção;
Má condição
de
manutenção.
IV
•
•
Queimadura
grave;
Fratura;
Morte.
•
•
•
Lesão;
Fratura;
Morte.
IV
•
•
•
•
Uso de detectores de
explosividade;
Ventilação;
Supervisão.
•
•
Incentivo para
reduzir acidentes
com veículos;
Manutenção
preventiva;
Treinamento.
•
•
Treinamento;
Manutenção.
•
II
Queimaduras
nas mãos ou
no corpo.
Análise e Revisão de Critérios (ARC)
É a revisão de todos os documentos com informações de segurança, envolvidos
num produto ou processo (especificações, normas, códigos, regulamentos de
segurança).
A partir daí, podem ser elaboradas "checklists", estabelecidas normas
consistentes, e designadas tarefas no desenvolvimento do projeto.
"CHECKLIST" simplificado
Procedimento de revisão de riscos de processos que produzirá:
-
retomada de um largo espectro de riscos;
consenso entre as áreas de atuação (produção, processo, segurança); e
relatório entendido facilmente, além de ser material de treinamento.
Checklist simplificado para análise de riscos de processos:
Unidade ____________________ Processo ____________________
CATEGORIA
ASSUNTOS A SEREM
INVESTIGADOS
"CHECKLIST" abrangente
RESPONSÁVEL COMPLETADO

21. As questões catalogadas abaixo devem ser utilizadas para estimular a
identificação dos riscos potenciais, não devendo ser respondidas com um simples
sim ou não. Algumas perguntas podem não ser apropriadas para a revisão de uma
determinada operação de produção.
Nota: Considere as questões não somente em termos de operação em regime
permanente, mas também em termos de partidas, interrupções, paradas, bem
como problemas de todos os tipos possíveis.
Alívio de pressão e vácuo
•
•
•
•
•
Que dispositivos existem para a remoção, inspeção e substituição das válvulas
de alívio e discos de ruptura, e qual o esquema de procedimento?
Qual a necessidade existente no que diz respeito aos dispositivos de alívio de
emergência: respiros (ventagem), válvulas de alívio e disco de ruptura? Qual o
fundamento para o dimensionamento dos mesmos?
Onde discos de ruptura descarregam de linhas ou para linhas, foi assegurado o
dimensionamento adequado das linhas em relação à dinâmica do alívio? E
para prevenir vibração da ponta de descarga da linha?
As descargas dos respiros, válvulas de alívio, discos de ruptura e flares foram
localizados de modo a evitar riscos para o equipamento e para os
funcionários?
Há algum equipamento que esteja operando sob pressão, ou capaz de ter
pressões internas desenvolvidas por falhas de processo, que não esteja
protegido por dispositivos de alívio? Por que não?
Reações
•
•
•
•
Como são isoladas as reações potencialmente perigosas?
Que variáveis do processo poderiam se aproximar ou se aproximam das
condições limites de risco?
Que reações perigosas indesejáveis podem ser desenvolvidas através de
vazões ou condições do processo improváveis ou através de contaminação?
Que misturas inflamáveis podem ocorrer dentro do equipamento?
Controle de Instrumentação
•
•
•
Quais riscos irão se desenvolver, se todos os tipos de força motriz utilizados na
instrumentação falharem quase simultaneamente?
Se todos os instrumentos falharem simultaneamente, a operação como um
todo ainda apresentará uma configuração fail-safe?
Que providência é tomada para a segurança do processo quando um
instrumento, que opera tanto na segurança do processo quanto no controle do
processo, é retirado do serviço para a manutenção; quando tal instrumento
permanece um certo período de tempo parado para padronização, ou quando,
por alguma razão, sua leitura não está disponível?

22. EXEMPLOS DE CHECKLIST
Checklist contra incêndios
•
•
•
•
•
Se o edifício tem paredes fechadas e se a construção ou suas instalações
abrigam materiais combustíveis, foram providenciados sprinklers automáticos?
Se o edifício tem paredes abertas e a construção ou suas instalações
encerram materiais combustíveis, a proteção por irrigação de água prevista é
adequada?
Quais hidrantes servem a área ou projeto?
Quais unidades de canhão (bocais) fixas ou portáteis (que fazem parte dos
hidrantes ou não) foram fornecidas para proporcionar cobertura das irrigações
ou estocagem em áreas abertas (não dentro de edifícios de paredes fechadas
ou abertas)?
As linhas principais subterrâneas foram expandidas, ou integradas em anel
para suprir sistemas adicionais de sprinklers, hidrantes e unidades de canhão
(bocais)? As extremidades mortas devem ser evitadas. Que válvulas de
controle de ramais são disponíveis?
EXEMPLO DE TÓPICOS LEVANTADOS
O problema abordado foi um novo projeto para armazenamento de tolueno a ser
descarregado, desde caminhões tanque, para um tanque fixo não enterrado. O
local de instalação seria próximo a um tanque existente de ácido nítrico.
O grupo recebeu o layout das instalações, fichas de segurança do produto tolueno
(que reage violentamente com o ácido nítrico) e o procedimento escrito de
descarregamento, a ser seguido na operação das instalações.
As perguntas (questionamentos) a seguir são reais, originadas da aplicação da
técnica em grupos de treinamento para a técnica What-if:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Por que instalar um tanque de tolueno próximo a um tanque de ácido nítrico?
O dique construído concentrará todo o vazamento do tanque?
Qual a distância segura entre os dois tanques e o caminhão?
Quais os volumes armazenados?
O tanque de ácido nítrico é atmosférico (ou pressurizado)?
O operador tem treinamento de combate a incêndio?
De que forma é coletado o resíduo do mangote do caminhão?
Existe desnível capaz de levar um vazamento de ácido ao tanque do tolueno?
E do caminhão ao ácido?
Por que não construir bacia de contenção no tanque de ácido?
Existe sistema de combate a incêndio?
São utilizadas cunhas para trava das rodas do caminhão?
O tanque é de teto frágil?

23. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Como são os dispositivos de indicação-alarme-intertravamento em caso de
nível alto?
Existe chuveiro de emergência e lava-olhos na área?
Existe plano de emergência para situações imprevisíveis?
Quais medidas para evitar a descarga em tanques trocados?
Existe proteção dos tanques contra descargas elétricas atmosféricas/páraraios?
Existem instalações a prova de explosões?
O operador possui conhecimentos para manuseio seguro do produto?
Quais os procedimentos em caso de contato acidental com o produto?
Existe identificação e testes de estanqueidade no tanque reservatório e
mangotes?
Existe procedimentos-padrão para a operação e manutenção de válvulas?
Em caso de vazamento do produto, existe norma de procedimento para
concentração do produto vazado?
No caso de contaminação do operador, qual o procedimento a ser tomado?
O dique de contenção está realmente dimensionado para suportar um
vazamento total do tanque?
Qual o espaçamento mínimo entre os tanques (distância de segurança)?
Como será feita a drenagem do dique de retenção do tolueno?
Em caso de incêndio, como proceder?
Análise da missão (AM)
É a análise de todas as atividades de um sistema completamente desenvolvido
operacionalmente tendo em vista os fatores com potencialidade de dano.
Diagramas e Análise de fluxo (DAF)
As análises por diagramas são úteis principalmente para eventos seqüenciais,
ajudando a conhecer o sistema.
Mapeamento (M)
Técnica útil na delimitação de áreas perigosas. Exemplo: áreas de risco elétrico.
Análise do ambiente (AA)
É a análise completa do ambiente em seu senso amplo, engloba higiene industrial,
climatologia etc.
Análise de modos de falha e efeito (AMFE)
Permite analisar como podem falhar os componentes de um equipamento ou
sistema, estimar as taxas de falha, determinar os efeitos que poderão advir e

24. estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade
de que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira satisfatória.
Objetivos:
•
•
•
•
revisão sistemática dos modos de falha de um componente, para garantir
danos mínimos ao sistema;
determinação dos efeitos que tais falhas terão em outros componentes;
determinação dos componentes cujas falhas teriam efeito crítico na operação
do sistema (falhas críticas); e
determinação dos responsáveis para realizar as ações preventivas ou
corretivas.
O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise:
TIPO: Análise detalhada, qualitativa/quantitativa.
APLICAÇÃO: Riscos associados a falhas em equipamentos.
OBJETIVOS: Determinação de falhas de efeito crítico e componentes críticos;
análise da confiabilidade de conjuntos, equipamentos e sistemas.
PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Determinar os modos de falha de componentes e
seus efeitos em outros componentes e no sistema; determinar meios de detecção
e compensação de falhas e reparos necessários; categorizar falhas para
priorização das ações corretivas.
BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Relacionamento das contra-medidas e formas de
detecção precoce das falhas, muito úteis em emergências de processos ou
utilidades. Aumento da confiabilidade de equipamentos e sistemas através do
tratamento de componentes críticos.
OBSERVAÇÕES: De grande utilidade na associação das ações de manutenção e
prevenção de perdas.
Agora observe como, na prática, pode ser utilizada esta técnica, conforme tabela a
seguir. Ela nos apresenta a aplicação da AMFE sobre uma caixa de água:

25. COMPONE
NTE
Flutuador
(bóia)
FALHA
Falha
flutuar
EFEITOS
OUTROS
COMPONE
NTES
em Válvula de
entrada
abre;
Recipiente
pode ir ao
nível
máximo.
Válvula de Emperra;
Flutuador
entrada
Aberta
fica
(
falha submerso;
quando o recipiente
nível sobe) pode ir ao
nível
máximo
Recipiente
Rachadura; nenhum
(caixa)
colapso.
NO SUBSIT.
RISCO
MÉTODOS
DE
DETEÇÃO
AÇÕES DE
COMPENSAÇÃO
REPAROS OBS.
não
II
Observar
saída
do
ladrão;
consumo
excessivo.
Excesso de água
pelo ladrão
(válvula de alívio);
reparar
ou
substituir bóia;
cortar suprimento.
não
II
Observar
saída
do
ladrão;
consumo
excessivo.
Excesso de água
pelo ladrão
(válvula de alívio);
reparar
ou
substituir válvula;
cortar suprimento
Suprimento
cessa
IV
Umidade;
Infiltração;
choque nos
registros;
consumo
excessivo.
Cortar
suprimento;
reparar
substituir.
ou
ANÁLISE DE COMPONENTES CRÍTICOS (ACC)
Analisa atentamente certos componentes e subsistemas de importância crítica
para determinada operação ou processo.
TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC)
É um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para os
acidentes com lesão, tanto reais como potenciais, através de uma amostra
aleatória estratificada de observadores participantes, selecionados dentro de uma
população. Esses observadores participantes são selecionados dos
principais departamentos da empresa, de modo que se possa obter uma
amostra representativa de operações, existentes dentro das diferentes
categorias de risco.
Resultados esperados a partir dessa técnica:
-
revela com confiança os fatores causais, em termos de erros e condições
inseguras, que conduzem a acidentes industriais;
é capaz de identificar fatores causais, associados tanto a acidentes com lesão,
como sem lesão;

26. -
revela uma quantidade maior de informações sobre causas de acidentes, do
que os métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornece
uma medida mais sensível de segurança;
as causas de acidentes sem lesão, como as reveladas pelas TIC, podem ser
usadas para identificar as origens de acidentes potencialmente com lesão;
permite identificar e examinar os problemas de acidentes antes e não depois
do fato, em termos de suas conseqüências com danos à propriedade ou
produção de lesões;
técnica de incidentes críticos, fornece o conhecimento necessário para
melhorar significativamente a nossa capacidade de controle e identificação dos
problemas de acidentes.
O quadro a seguir sintetiza esta técnica de análise:
TIPO: Análise operacional, qualitativa.
APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o
fator humano, em qualquer grau.
OBJETIVOS: Detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que
representam.
PRINCÍPIO/METODOLOGIA: Obtenção de dados sobre os incidentes críticos
através de entrevistas com “observadores-participantes” de uma amostra aleatória
estratificada.
BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes críticos presentes no
sistema. Prevenção e correção dos riscos antes que os mesmos se manifestem
através de eventos catastróficos.
OBSERVAÇÕES: Simples aplicação e flexível com obtenção de informações
sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de investigação.
ANÁLISE DE PROCEDIMENTOS (AP)
Revisão das ações a serem desempenhadas numa tarefa.
ANÁLISE DE CONTINGÉNCIAS (AC)
São analisadas as situações potenciais de emergência, derivadas de eventos não
programados, erro humano ou causa natural inevitável.
ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF)
Técnica dedutiva para a determinação tanto de causas potenciais de acidentes
como de falhas de sistemas, além da estimação de probabilidades de falha.
A Análise de Árvores de Falhas (AAF) foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell
Telephone, em 1962, a pedido da Força Aérea Americana, para uso no sistema do
míssil balístico intercontinental "Minuteman".
Trata-se de um processo de análise de riscos já largamente difundido no estudo
de acidentes graves. Procura estabelecer o mecanismo de encadeamento das
várias causas que poderão dar origem a um evento.

27. No ápice da Árvore está o evento indesejável ("evento tronco”). Nos vários braços,
o mecanismo lógico de sua produção. Cada "braço” ou "ramo” é introduzido por
uma “entrada” ("gate”) que poderá ser representada por "and” ou "or”.
Usamos "and” quando são necessários dois fatores concomitantes para produção
do evento indesejável. Usamos "or” quando o evento indesejável pode ser
produzido por um ou outro fator. (Em outras palavras, não é necessário que eles
estejam presentes concomitantemente. Basta um deles para que o evento se
produza).
“And" e “or" são representados respectivamente pelos seguintes símbolos
gráficos:
X
and
+
or
TIPOS DE CAUSAS
X1
X

28. X1
X2
X
X
X2
REPRESENTAÇÃO
X
X
X
X1
+
X2
X1
X2
EQUAÇÃO
X = X 1 . X2
Y = Y 1 . Y2
Matematicamente, quando se deseja quantificar os riscos correspondentes a cada
evento (ou a cada "ramo”), "and” corresponderá a um produto de duas
probabilidades e "or” a uma soma de duas probabilidades.
Seguem algumas breves explicações sobre alguns símbolos gráficos que serão
usados para representação de eventos. São estas:
Significa um evento dependente (ou "causado" por) um ou mais eventos.
Significa um evento dependente de outros, mas que (por impossibilidade ou
falta de necessidade) não será desenvolvido.
Símbolo que representa um evento básico, não dependente de outros.
É apenas uma ligação entre uma parte da árvore e outra.

29. O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos:
›
›
›
›
›
›
seleciona-se o evento indesejável, ou falha, cuja probabilidade de ocorrência
deve ser determinada;
são revisados todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados de
projeto, exigências do sistema etc., determinando-se as condições, eventos
particulares ou falhas que poderiam contribuir para a ocorrência do evento
indesejado;
é preparada uma "árvore", através da diagramação dos eventos contribuintes e
falhas, de modo sistemático, que irá mostrar o inter-relacionamento entre os
mesmos em relação ao evento "topo" (em estudo). O processo inicia-se com
os eventos que poderiam diretamente causar tal fato, formando o "primeiro
nível". À medida que se retrocede passo a passo, as combinações de eventos
e falhas contribuintes irão sendo adicionadas. Os diagramas assim preparados
são chamados "Árvores de Falha". O relacionamento entre os eventos é feito
através de comportas lógicas;
através da Álgebra Booleana, são desenvolvidas expressões matemáticas
adequadas, representando as "entradas" das árvores de falhas. Cada
comporta lógica tem implícita uma operação matemática, e estas podem ser
traduzidas, em última análise, por ações de adição ou multiplicação. A
expressão é então simplificada o mais possível, através dos postulados da
Álgebra Booleana;
determina-se a probabilidade de falha de cada componente, ou a probabilidade
de ocorrência de cada condição ou evento presentes na equação simplificada.
Esses dados podem ser obtidos de tabelas específicas, dados dos fabricantes,
experiência anterior, comparação com equipamentos similares ou, ainda,
obtidos experimentalmente para o específico sistema em estudo.
as probabilidades são aplicadas à expressão simplificada, calculando-se a
probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado; além do que, a
AAF leva ao analista um grande número de informações e conhecimento muito
mais completo do sistema ou situação em estudo, propiciando-lhe uma visão
bastante clara da questão e possibilidades imediatas de atuação, no sentido da
correção de condições indesejadas. Os corolários das árvores de falhas podem
ser: a determinação da seqüência mais crítica ou provável de eventos, dentre
os "ramos" da árvore que levam ao "topo”; a identificação de falhas singulares
ou localizadas, importantes no processo; e o descobrimento de elementos
sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo
em estudo.
Normalmente, encontram-se certas seqüências de eventos, centenas de vezes,
mais prováveis na indução do evento indesejado do que outras. Portanto. é
relativamente fácil achar a principal combinação de eventos que precisa ser
prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrência do evento em estudo.

30. ESTRUTURA BÁSICA DE UMA ÁRVORE DE FALHAS (AF)
Falha no sistema ou acidente (evento-topo).
A AF consiste em seqüências de eventos que levam o sistema à falha ou à
acidente.
As seqüências de eventos são construídas com auxílio de comportas lógicas (E –
and / OU – or / etc.)
Os eventos intermediários (eventos de saída) são representados por retângulos
com o evento descrito dentro do mesmo.
As seqüências levam finalmente a falhas primárias (básicas) que permitem
calcular a probabilidade de ocorrência do evento-topo.
As falhas básicas são indicadas por círculos e representam o limite de resolução
da AF.

31. SEGURANÇA DE SISTEMAS
AAF – Simbologia Lógica
A
Módulo ou comporta AND (E).
Relação lógica AND-A.
Output ou saída A existe apenas se todos os
B1, B2....Bn existirem simultaneamente.
Bi
B1 – B 2
Bn
A
Módulo ou comporta OR (OU).
Relação lógica inclusiva OR-A.
Output ou saída A existe se qualquer dos
B1, B2....Bn ou qualquer combinação dos
mesmos existir.
Ai
B1 – B 2
....Bn

32. Gi
Ri
Xi
Módulo ou comporta de inibição
Permite aplicar uma condição ou restrição
à seqüência. A entrada ou input e a
condição de restrição deve ser satisfeitas
para que se gere uma saída ou output
Identificação de um evento particular.
Quando contido numa seqüência,
usualmente descreve a entrada ou saída
de um módulo AND ou OR. Aplicada a um
módulo, indica uma condição limitante ou
restrição que deve ser satisfeita.
Um evento, usualmente um mau
funcionamento, descrito em termos de
conjuntos ou componentes específicos.
Falha primária de um ramo ou série.

33. Um evento que normalmente se espera
que ocorra; usualmente em evento que
ocorre sempre, a menos que se provoque
uma falha.
X1
X1
Um evento “não desenvolvido”, mas a
causa de falta de informação ou de
conseqüência suficiente. Também pode ser
usado para indicar maior investigação a ser
realizada, quando se puder dispor de
informação adicional.
Indica ou estipula restrições. Com um
módulo AND, a restrição deve ser satisfeita
antes que o evento possa ocorrer. Com um
módulo OR, a estipulação pode ser que o
evento não ocorrerá na presença de ambos
ou todos os inputs simultaneamente.
Quando é usado com um módulo inibidor, a
estipulação é uma condição variável
Um símbolo de conexão a outra parte da árvore
de falhas, dentro do mesmo ramo mestre. Tem as
mesmas funções, seqüências de eventos e
valores numéricos.

34. Idem, mas não tem valores numéricos.
A seguir, um exemplo da aplicação da análise apenas na forma qualitativa (sem
cálculos de probabilidade, a título de ilustração do encadeamento lógico realizado
na técnica e do uso das comportas. A situação em estudo á um “evento
indesejado”.

36. SEGURANÇA DE SISTEMAS
Exemplo de Análise de Árvore de Falhas
Não consegui
chegar a tempo na
conferência
Houve atraso no
transporte
Houve atraso no
trajeto
Houve
atraso na
saída
Outros
imprevistos
Deixei o hotel muito
tarde
Acidente
de Trajeto
Excesso
de
Tráfego
Prolonguei-me ao
aprontar-me
A roupa
passada
atrasou
A janta prolongouse
Atrasei
meu
Cronograma
O rest. é
demorado
O papo
estava bom

37. De Cicco e Fantazzini relatam que J. Fussell descreve, em sua obra, que uma Árvore de
Falhas:
-
direciona a análise para a investigação das falhas do sistema;
chama a atenção aos aspectos do sistema que são importantes para a falha de
interesse;
fornece auxilio gráfico. através de visibilidade ampla. àqueles que devem
administrar sistemas e que, por qualquer razão. não participaram das mudanças nos
projetos desses sistemas;
fornece opções para análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de sistemas;
permite ao analista concentrar-se em uma falha específica do sistema num certo
instante: e
permite compreender o comportamento do sistema.
A Análise de Árvores de Falhas (AAF) é, portanto, uma técnica dedutiva para a determinação
tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas. bem como para a
estimação de probabilidades de falha.
A seguir. temos alguns exemplos de árvore de falhas: