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AR – ANALISE DE RISCO
Documentodeve ser preenchido e após execuçãodo serviçoarquivado sobguarda do SESMT até o terminoda obra
( ) EMPRESA:___________________________________
( ) PRESTADOR DE SERVIÇO:_______________________ Data da A.R.:___/___/___ Hora: ___ /____
Descrever execução de serviço e local: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Medidas de isolamento e sinalização ao longo da área:
_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Descrever Sistema de Proteção Coletiva:
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Equipamento de Proteção Individual com Certificado de Aprovação em Condições de uso:
( ) Absorvedor de Impacto, C.A. ______ ( ) Luva Látex, C.A. ______ ( ) Cinto Segurança, C.A. ______
( ) Avental de Raspa, C.A. ______ ( ) Luva Nitrílica, C.A. ______ ( ) Talabarte Y, C.A. ______
( ) Bota de PVC/Borracha, C.A. ______ ( ) Luva Vaqueta, C.A. ______ ( ) Trava Queda, C.A. ______
( ) Botina de Segurança, C.A. ______ ( ) Luva Raspa, C.A. ______ ( ) Cabo Guia, C.A. ______
( ) Capacete com Jugular, C.A. ______ ( ) Luva Pig. de Alg., C.A. ______ ( ) Corda, especificar _________
( ) Outros descrever ____________________ C.A. ______( ) Outros descrever ____________________ C.A.
______
Maquinas e Equipamentos a ser utilizado:
____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________N.A( )_________
Riscos adicionais aos riscos de acidente:
( ) Produto toxico
( ) Produto inflamável
( ) Produto corrosivo
( ) Ruído
( ) Descarga Elétrica
( ) Desmoronamento
( ) Explosão
( ) Piso Escorregadio
( ) Dissipação de Partículas
OutrosDescrever:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ações preventivas a serem tomadas:
( ) Realizar escoramento
( ) Retirar matérias perigosos
( ) Bloquear instalações elétricas
Outros Descrever: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) Limpar a área
( ) Isolamento de área
( ) Medir oxigênio
( ) Treinar Envolvidos
( ) Prover E.P. Combate
Incêndio
( ) Sinalização Local
Cumprimentode Requisitosde SegurançaContidosemNormasRegulamentadoras,
NR _____ item______ NR _____ item_____ NR ____item _____ NR_____ item______ NR _____ item______
NR _____ item______ NR _____ item_____ NR ____item _____ NR_____ item______ NR _____ item______
Condições Impeditivas outras descrever: ____________________________________________________________________
( ) A área não estáisoladade formaadequada
( ) Material perigosonolocal
( ) Instalaçõeselétricasinadequadas
( ) Equipe envolvidanãorecebeutreinamento
( ) Não há Equipamentode ProteçãoColetiva
( ) Falta de SinalizaçãonoLocal
Descrever Medida corretiva caso necessário:
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
AR – ANALISE DE RISCO VERSO
Em caso de situações de Emergênciacomunicar imediatamente aoSESMT – Serviço Especializadode Segurança e
Medicina do Trabalho, assim bem como membros da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de
Trabalho, equipe treinada para situações de emergência, incluindo noções técnicas de resgate e de primeiros
socorros, e combate a incêndio.
Forma de supervisão: ( ) Presença constante do Mestre de Obras, ( ) Presença constante do encarregado da
área, ( ) Presença de Supervisor ______________________________, ( ) Execução de serviço com
acompanhamento do Técnico de Segurança do Trabalho.
Declaro que recebi treinamento especifico, dos riscos inerentes na execução do serviço a ser
prestado com clareza.
Assinatura legível dos trabalhadores que executarão o serviço.
Equipe de Empregadosaexecutarserviço,
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________Liberação para Execução do Serviço
( ) Condições que oferecem risco na execução de Serviço, Descrever medida corretiva e liberar execução de
serviçosomente apósadequaçãodoambiente paraque se execute oserviço sem oferecer riscos aos empregados
envolvidos na execução do mesmo.
_____________________________
Assinatura e Carimbo do SESMT.
( ) As condiçõesde Trabalhose apresentam dentrodasNormasde Segurança de modo que não oferece riscos no
desenvolver da execução do serviço pela equipe descrita acima.
_____________________________ _____________________________
Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto
( ) Os serviçosexecutadosforamparcialmente concluídosem___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
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Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
( ) Os serviçosexecutados foramtotalmente concluídosem___/___ /____ às ___ / ___.
_____________________________ _____________________________
Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto
Documento deveser preenchido e após execuçãodo serviçoarquivadosob guarda doSESMTatéo termino da obra.

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Analise de risco frente e verso

  • 1. AR – ANALISE DE RISCO Documentodeve ser preenchido e após execuçãodo serviçoarquivado sobguarda do SESMT até o terminoda obra ( ) EMPRESA:___________________________________ ( ) PRESTADOR DE SERVIÇO:_______________________ Data da A.R.:___/___/___ Hora: ___ /____ Descrever execução de serviço e local: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Medidas de isolamento e sinalização ao longo da área: _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Descrever Sistema de Proteção Coletiva: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Equipamento de Proteção Individual com Certificado de Aprovação em Condições de uso: ( ) Absorvedor de Impacto, C.A. ______ ( ) Luva Látex, C.A. ______ ( ) Cinto Segurança, C.A. ______ ( ) Avental de Raspa, C.A. ______ ( ) Luva Nitrílica, C.A. ______ ( ) Talabarte Y, C.A. ______ ( ) Bota de PVC/Borracha, C.A. ______ ( ) Luva Vaqueta, C.A. ______ ( ) Trava Queda, C.A. ______ ( ) Botina de Segurança, C.A. ______ ( ) Luva Raspa, C.A. ______ ( ) Cabo Guia, C.A. ______ ( ) Capacete com Jugular, C.A. ______ ( ) Luva Pig. de Alg., C.A. ______ ( ) Corda, especificar _________ ( ) Outros descrever ____________________ C.A. ______( ) Outros descrever ____________________ C.A. ______ Maquinas e Equipamentos a ser utilizado: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________N.A( )_________ Riscos adicionais aos riscos de acidente: ( ) Produto toxico ( ) Produto inflamável ( ) Produto corrosivo ( ) Ruído ( ) Descarga Elétrica ( ) Desmoronamento ( ) Explosão ( ) Piso Escorregadio ( ) Dissipação de Partículas OutrosDescrever:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Ações preventivas a serem tomadas: ( ) Realizar escoramento ( ) Retirar matérias perigosos ( ) Bloquear instalações elétricas Outros Descrever: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ( ) Limpar a área ( ) Isolamento de área ( ) Medir oxigênio ( ) Treinar Envolvidos ( ) Prover E.P. Combate Incêndio ( ) Sinalização Local Cumprimentode Requisitosde SegurançaContidosemNormasRegulamentadoras, NR _____ item______ NR _____ item_____ NR ____item _____ NR_____ item______ NR _____ item______ NR _____ item______ NR _____ item_____ NR ____item _____ NR_____ item______ NR _____ item______ Condições Impeditivas outras descrever: ____________________________________________________________________ ( ) A área não estáisoladade formaadequada ( ) Material perigosonolocal ( ) Instalaçõeselétricasinadequadas ( ) Equipe envolvidanãorecebeutreinamento ( ) Não há Equipamentode ProteçãoColetiva ( ) Falta de SinalizaçãonoLocal Descrever Medida corretiva caso necessário: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
  • 2. AR – ANALISE DE RISCO VERSO Em caso de situações de Emergênciacomunicar imediatamente aoSESMT – Serviço Especializadode Segurança e Medicina do Trabalho, assim bem como membros da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de Trabalho, equipe treinada para situações de emergência, incluindo noções técnicas de resgate e de primeiros socorros, e combate a incêndio. Forma de supervisão: ( ) Presença constante do Mestre de Obras, ( ) Presença constante do encarregado da área, ( ) Presença de Supervisor ______________________________, ( ) Execução de serviço com acompanhamento do Técnico de Segurança do Trabalho. Declaro que recebi treinamento especifico, dos riscos inerentes na execução do serviço a ser prestado com clareza. Assinatura legível dos trabalhadores que executarão o serviço. Equipe de Empregadosaexecutarserviço, Nome:__________________________________________________ Função:______________________________ Nome:__________________________________________________ Função:______________________________ Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________ Nome:__________________________________________________ Função:______________________________ Nome:__________________________________________________ Função:______________________________ Nome:__________________________________________________ Função:______________________________ Nome:__________________________________________________ Função:______________________________ Nome:__________________________________________________ Função:______________________________Liberação para Execução do Serviço ( ) Condições que oferecem risco na execução de Serviço, Descrever medida corretiva e liberar execução de serviçosomente apósadequaçãodoambiente paraque se execute oserviço sem oferecer riscos aos empregados envolvidos na execução do mesmo. _____________________________ Assinatura e Carimbo do SESMT. ( ) As condiçõesde Trabalhose apresentam dentrodasNormasde Segurança de modo que não oferece riscos no desenvolver da execução do serviço pela equipe descrita acima. _____________________________ _____________________________ Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto ( ) Os serviçosexecutadosforamparcialmente concluídosem___/___/___ às ___ / ___. Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___. ( ) Os serviçosexecutados foramtotalmente concluídosem___/___ /____ às ___ / ___. _____________________________ _____________________________ Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto Documento deveser preenchido e após execuçãodo serviçoarquivadosob guarda doSESMTatéo termino da obra.