1. AR – ANALISE DE RISCO
Documentodeve ser preenchido e após execuçãodo serviçoarquivado sobguarda do SESMT até o terminoda obra
( ) EMPRESA:___________________________________
( ) PRESTADOR DE SERVIÇO:_______________________ Data da A.R.:___/___/___ Hora: ___ /____
Descrever execução de serviço e local: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Medidas de isolamento e sinalização ao longo da área:
_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Descrever Sistema de Proteção Coletiva:
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Equipamento de Proteção Individual com Certificado de Aprovação em Condições de uso:
( ) Absorvedor de Impacto, C.A. ______ ( ) Luva Látex, C.A. ______ ( ) Cinto Segurança, C.A. ______
( ) Avental de Raspa, C.A. ______ ( ) Luva Nitrílica, C.A. ______ ( ) Talabarte Y, C.A. ______
( ) Bota de PVC/Borracha, C.A. ______ ( ) Luva Vaqueta, C.A. ______ ( ) Trava Queda, C.A. ______
( ) Botina de Segurança, C.A. ______ ( ) Luva Raspa, C.A. ______ ( ) Cabo Guia, C.A. ______
( ) Capacete com Jugular, C.A. ______ ( ) Luva Pig. de Alg., C.A. ______ ( ) Corda, especificar _________
( ) Outros descrever ____________________ C.A. ______( ) Outros descrever ____________________ C.A.
______
Maquinas e Equipamentos a ser utilizado:
____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________N.A( )_________
Riscos adicionais aos riscos de acidente:
( ) Produto toxico
( ) Produto inflamável
( ) Produto corrosivo
( ) Ruído
( ) Descarga Elétrica
( ) Desmoronamento
( ) Explosão
( ) Piso Escorregadio
( ) Dissipação de Partículas
OutrosDescrever:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ações preventivas a serem tomadas:
( ) Realizar escoramento
( ) Retirar matérias perigosos
( ) Bloquear instalações elétricas
Outros Descrever: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
( ) Limpar a área
( ) Isolamento de área
( ) Medir oxigênio
( ) Treinar Envolvidos
( ) Prover E.P. Combate
Incêndio
( ) Sinalização Local
Cumprimentode Requisitosde SegurançaContidosemNormasRegulamentadoras,
NR _____ item______ NR _____ item_____ NR ____item _____ NR_____ item______ NR _____ item______
NR _____ item______ NR _____ item_____ NR ____item _____ NR_____ item______ NR _____ item______
Condições Impeditivas outras descrever: ____________________________________________________________________
( ) A área não estáisoladade formaadequada
( ) Material perigosonolocal
( ) Instalaçõeselétricasinadequadas
( ) Equipe envolvidanãorecebeutreinamento
( ) Não há Equipamentode ProteçãoColetiva
( ) Falta de SinalizaçãonoLocal
Descrever Medida corretiva caso necessário:
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

2. AR – ANALISE DE RISCO VERSO
Em caso de situações de Emergênciacomunicar imediatamente aoSESMT – Serviço Especializadode Segurança e
Medicina do Trabalho, assim bem como membros da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de
Trabalho, equipe treinada para situações de emergência, incluindo noções técnicas de resgate e de primeiros
socorros, e combate a incêndio.
Forma de supervisão: ( ) Presença constante do Mestre de Obras, ( ) Presença constante do encarregado da
área, ( ) Presença de Supervisor ______________________________, ( ) Execução de serviço com
acompanhamento do Técnico de Segurança do Trabalho.
Declaro que recebi treinamento especifico, dos riscos inerentes na execução do serviço a ser
prestado com clareza.
Assinatura legível dos trabalhadores que executarão o serviço.
Equipe de Empregadosaexecutarserviço,
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função: ______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________
Nome:__________________________________________________ Função:______________________________Liberação para Execução do Serviço
( ) Condições que oferecem risco na execução de Serviço, Descrever medida corretiva e liberar execução de
serviçosomente apósadequaçãodoambiente paraque se execute oserviço sem oferecer riscos aos empregados
envolvidos na execução do mesmo.
_____________________________
Assinatura e Carimbo do SESMT.
( ) As condiçõesde Trabalhose apresentam dentrodasNormasde Segurança de modo que não oferece riscos no
desenvolver da execução do serviço pela equipe descrita acima.
_____________________________ _____________________________
Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto
( ) Os serviçosexecutadosforamparcialmente concluídosem___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
Revalidaçãode A.R.VistodoSESMT_____________________ ___/___/___ às ___ / ___.
( ) Os serviçosexecutados foramtotalmente concluídosem___/___ /____ às ___ / ___.
_____________________________ _____________________________
Assinatura e Carimbo do SESMT. Assinatura Superior direto
Documento deveser preenchido e após execuçãodo serviçoarquivadosob guarda doSESMTatéo termino da obra.