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MODELOS DE REQUERIMENTOS

Recurso
Exmo. Sr. Diretor do D.S.S.

ASSUNTO:         Recurso Laudo Médico: Indeferido, Temporário, Definitivo,
                 Cessado.


______________________________________________________________,
cargo/função,_________________________________R.F.________________
R.G.,___________________,Endereço__________________________________
____________________________________________________Nº_______Bairro
____________________________CEP_________________________________
Unidade de Lotação e/ou Exercício __________________________________
______________________________________________               C.E.    ___________,
vem, mui respeitosamente requerer o deferimento do pedido supra, conforme
legislação em vigor, uma vez que (exposição de motivos) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________. Para tanto
junta ao presente, subsídio(s) médico(s) atualizado(s).


                                               Nestes termos
                                               Pede deferimento


                             São Paulo, _____de ____________________de _____


                                   _____________________________________
                                           Assinatura do Servidor


Visto (Chefia)
___/___/___
_____________________________
Revisão
Exmo. Senhor Diretor do D.S.S.

ASSUNTO: Revisão de Laudo Médico: Temporário, Definitivo, Cessado.


_______________________________________________________________,car
go/função        ____________________, ref./padrão _______________, registro
funcional    nº _______________________ R.G. _______________________,
endereço________________________________________________________nº_
____________Bairro_________________________CEP_______________Unidad
e   de      Lotação     e/ou    Exercício___________________________________
________________________________________________C.E. ___________
vem, mui respeitosamente requerer o deferimento do pedido supra, conforme
legislação em vigor, uma vez que (exposição de motivos) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________
Para tanto junta ao presente, subsídio(s) médico(s) atualizado(s).


                                              Nestes termos
                                              Pede deferimento


                               São Paulo, _____de ____________________de _____

                                     ______________________________________
                                           Assinatura do Servidor




Visto (Chefia)
__/___/___
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
                            SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO
                       COORDENADORIA DOS NÚCLEOS DE AÇÃO EDUCATIVA


                               REQUERIMENTO
                 Remoção/Remanejamento de Docentes Estáveis
                   e Não Estáveis Portadores de Laudo Médico

1.     Identificação do Servidor
       Nome.:_______________________________________________________
       Cargo.:_______________________________________________________
       Registro Funcional.: ______________________________
       Cat. Funcional    ( ) em comissão ( ) estável       ( ) não estável
                   ( ) admitido      ( ) estável     ( ) não estável

       Portador de Laudo Médico:           ( ) temporário      ( ) definitivo

       Unidade de Exercício: ______________________________C.E .________

2.     Solicitação do Servidor
       ( ) Remoção para a C.E. _________
           Unidade(s) Pretendida(s):
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________

      ( ) Remanejamento para:
          Unidade(s) Pretendida(s):
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________

Visto da Chefia Imediata                               S.P. ___/___/___
____________________
________________________
     Assinatura/Data                                  Assinatura do Servidor
3.    Manifestação da C.E.
      Ciente:

     (    ) Sim             (    ) Não                               Justificativa
____________________________________


                                                               S.P.___/___/___
________________________________
     Coordenador Regional da C.E.
4.    Setor de Quadros

      Número de docentes portadores de laudo médico nas unidades indicadas:
                   UNIDADES ESCOLARES                    CÓD.     CE LMT             LMD




S.P. ___/___/___
    ____________________________
Setor de Quadros

5.    À CONAE 2 - G
      ( ) Em condições de ser removido(a) para a C.E.______
         Unidade Escolar de exercício: ________________________________
      ( ) Não detém condições de prosseguimento.
         Justificativa: _______________________________________________


                             SP__/___/___
                          __________________________________
                                Coordenadora do COAP/SME

6 – Despacho da Assessora Técnica

      ( ) Remoção deferida                  ( ) Remoção indeferida

                                             S.P.___/___/___
__________________________________________________
                                     Assessora Técnica da SME

7 – À CONAE 2
          Sra. Coordenadora do COAP/SME

PUBLICADO NO DOC                      Para arquivo

  ____/____/____                                     S.P.____/____/____



                               __________________________________

                                      Responsável CONAE 2 - G – EXP.
8 – À C.E. ______

      Para arquivo na Unidade Escolar proponente.


S.P. ___/___/___
___________________________________
            Coordenadora COAP/SM




                    PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA – SGP
                        DEPARTAMENTO DE SAÚDE DO TRABALHADOR – DESAT
                                 ANEXO PORTARIA 458/SGP-G/2003
IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR:

Nome:____________________________________________________________________________________________
RF:______________________ Data de Nascimento: ___________________ Estado Civil: ______________________
Cor: ______________________Sexo: _______________Categoria Funcional: ________________________________
Padrão/Referência: _______________________ Cargo/Função/Cargo em comissão _________________________
Ano de Ingresso na P.M.S.P.____________________Tempo na ocupação atual_________________________________
O servidor é estável?            ( ) Sim                             ( ) Não
Houve afastamento do servidor? ( ) Sim                               ( ) Não
Caso a resposta anterior seja Sim aponte o período
(anos/meses/dias):_______________________________________________________________
Houve interrupção de vínculo?     ( ) Sim                            ( ) Não
Caso a resposta anterior seja Sim aponte o período
(anos/meses/dias):_______________________________________________________________
Endereço Residencial:
_________________________________________________________________________________________________
Complemento:________________ Bairro:___________________________________Telefone: __________________
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE:
Unidade de Lotação:
_________________________________________________________________________________SIGLA: __________
Unidade onde presta serviços:
_____________________________________________________________________________ SIGLA: __________
Secretaria:
________________________________________________________________________________SIGLA:___________
Divisão:________________________________________________________________________ SIGLA: __________
Seção:
________________________________________________________________________________SIGLA:___________
Endereço:__________________________________________________________________________________________
Complemento:______________Bairro: _____________________________ Telefone: _______________________

INSTRUÇÕES
1 – As informações prestadas neste questionário, servirão de base para analisar e avaliar os serviços executados nessa
Unidade, pelo servidor, por isso devem ser completas/detalhadas e imparciais.

2 – Baseie o seu julgamento nas atividades do servidor durante o período em que trabalhou na Unidade e não sobre
incidentes isolados.

3 – Na hipotese do servidor não estar em exercício (férias, licença gestante, ou outras intercorrências),
encaminhar o presente processo somente quando do retorno do mesmo às suas atividades.
A – ATIVIDADE ATUAL:
Descreva as atividades que de fato, na prática, são exercidas pelo servidor no caso do mesmo não ser readaptado ou ter
suas funções restritas. Na hipótese de já ser readaptado/ restrito descrever as atividades atuais que está exercendo.
Especifique se as atividades realizadas pelo servidor são internas(dentro da unidade) ou externas (trabalhos externos).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________

Com relação ao ambiente de trabalho, quais desses aspectos são encontrados no local de trabalho do servidor :
a) Temperatura elevada                                     ( )
b) Temperatura muito fria                                  ( )
c) Umidade                                                 ( )
d) Fumaça                                                  ( )
e) Riscos químicos (produtos químicos)                     ( )
f) Violência                                               ( )
g) Poeira                                                  ( )
h) Ruído                                                   ( )
i) Rítmo de trabalho estressante                           ( )
j) Riscos biológicos (ambiente contaminado                 ( )
k) Outros                                                  ( )
Quais?
_________________________________________________________________________
______


B – PROBLEMAS DE DESEMPENHO:
1- Pontos positivos no trabalho do servidor:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________

2- Dificuldades no trabalho e desempenho do servidor:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________

3- Em sua opinião as funções/tarefas desenvolvidas por este servidor estão adequadas à sua capacidade para o trabalho?
Descreva e opine:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________

C – PROBLEMAS DISCIPLINARES:
1- O servidor já sofreu alguma penalidade disciplinar?
( ) Sim                      ( ) Não

Caso a resposta anterior seja Sim citar:
Data_____________                      Nº de Dias___________________
         Motivo______________________

2- O servidor teve nos últimos 12 meses:
   FALTAS JUSTIFICADAS                             FALTAS INJUSTIFICADAS                                 LICENÇA MÉDICA
 QUANTIDADE                                      QUANTIDADE                                        QUANTIDADE
                             PERÍODO                                           PERÍODO                                   PERÍODO
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3- Em relação ao grupo de trabalho, descreva a integração do mesmo:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________

D – PROBLEMAS DE SAÚDE:
1- O servidor foi orientado a procurar tratamento médico?
( ) Sim                   ( ) Não

Justifique:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________

E – PROVIDÊNCIAS TOMADAS:
1- O servidor foi orientado a procurar tratamento médico?
( ) Sim                    ( ) Não

2- O servidor já está em tratamento?
( ) Sim                   ( ) Não

3- Sugestões e/ou informações que julgue importante:

Ciência do servidor:___________________________________________

                                                 ________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DA CHEFIA IMEDIATA

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Modelos de requerimentos

  • 1. MODELOS DE REQUERIMENTOS Recurso Exmo. Sr. Diretor do D.S.S. ASSUNTO: Recurso Laudo Médico: Indeferido, Temporário, Definitivo, Cessado. ______________________________________________________________, cargo/função,_________________________________R.F.________________ R.G.,___________________,Endereço__________________________________ ____________________________________________________Nº_______Bairro ____________________________CEP_________________________________ Unidade de Lotação e/ou Exercício __________________________________ ______________________________________________ C.E. ___________, vem, mui respeitosamente requerer o deferimento do pedido supra, conforme legislação em vigor, uma vez que (exposição de motivos) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _______________________________________________________. Para tanto junta ao presente, subsídio(s) médico(s) atualizado(s). Nestes termos Pede deferimento São Paulo, _____de ____________________de _____ _____________________________________ Assinatura do Servidor Visto (Chefia) ___/___/___ _____________________________
  • 2. Revisão Exmo. Senhor Diretor do D.S.S. ASSUNTO: Revisão de Laudo Médico: Temporário, Definitivo, Cessado. _______________________________________________________________,car go/função ____________________, ref./padrão _______________, registro funcional nº _______________________ R.G. _______________________, endereço________________________________________________________nº_ ____________Bairro_________________________CEP_______________Unidad e de Lotação e/ou Exercício___________________________________ ________________________________________________C.E. ___________ vem, mui respeitosamente requerer o deferimento do pedido supra, conforme legislação em vigor, uma vez que (exposição de motivos) ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________ Para tanto junta ao presente, subsídio(s) médico(s) atualizado(s). Nestes termos Pede deferimento São Paulo, _____de ____________________de _____ ______________________________________ Assinatura do Servidor Visto (Chefia) __/___/___
  • 3. PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO COORDENADORIA DOS NÚCLEOS DE AÇÃO EDUCATIVA REQUERIMENTO Remoção/Remanejamento de Docentes Estáveis e Não Estáveis Portadores de Laudo Médico 1. Identificação do Servidor Nome.:_______________________________________________________ Cargo.:_______________________________________________________ Registro Funcional.: ______________________________ Cat. Funcional ( ) em comissão ( ) estável ( ) não estável ( ) admitido ( ) estável ( ) não estável Portador de Laudo Médico: ( ) temporário ( ) definitivo Unidade de Exercício: ______________________________C.E .________ 2. Solicitação do Servidor ( ) Remoção para a C.E. _________ Unidade(s) Pretendida(s): 1. _______________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________ ( ) Remanejamento para: Unidade(s) Pretendida(s): 1. _______________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________ Visto da Chefia Imediata S.P. ___/___/___ ____________________ ________________________ Assinatura/Data Assinatura do Servidor
  • 4. 3. Manifestação da C.E. Ciente: ( ) Sim ( ) Não Justificativa ____________________________________ S.P.___/___/___ ________________________________ Coordenador Regional da C.E. 4. Setor de Quadros Número de docentes portadores de laudo médico nas unidades indicadas: UNIDADES ESCOLARES CÓD. CE LMT LMD S.P. ___/___/___ ____________________________ Setor de Quadros 5. À CONAE 2 - G ( ) Em condições de ser removido(a) para a C.E.______ Unidade Escolar de exercício: ________________________________ ( ) Não detém condições de prosseguimento. Justificativa: _______________________________________________ SP__/___/___ __________________________________ Coordenadora do COAP/SME 6 – Despacho da Assessora Técnica ( ) Remoção deferida ( ) Remoção indeferida S.P.___/___/___
  • 5. __________________________________________________ Assessora Técnica da SME 7 – À CONAE 2 Sra. Coordenadora do COAP/SME PUBLICADO NO DOC Para arquivo ____/____/____ S.P.____/____/____ __________________________________ Responsável CONAE 2 - G – EXP. 8 – À C.E. ______ Para arquivo na Unidade Escolar proponente. S.P. ___/___/___ ___________________________________ Coordenadora COAP/SM PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
  • 6. SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA – SGP DEPARTAMENTO DE SAÚDE DO TRABALHADOR – DESAT ANEXO PORTARIA 458/SGP-G/2003 IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR: Nome:____________________________________________________________________________________________ RF:______________________ Data de Nascimento: ___________________ Estado Civil: ______________________ Cor: ______________________Sexo: _______________Categoria Funcional: ________________________________ Padrão/Referência: _______________________ Cargo/Função/Cargo em comissão _________________________ Ano de Ingresso na P.M.S.P.____________________Tempo na ocupação atual_________________________________ O servidor é estável? ( ) Sim ( ) Não Houve afastamento do servidor? ( ) Sim ( ) Não Caso a resposta anterior seja Sim aponte o período (anos/meses/dias):_______________________________________________________________ Houve interrupção de vínculo? ( ) Sim ( ) Não Caso a resposta anterior seja Sim aponte o período (anos/meses/dias):_______________________________________________________________ Endereço Residencial: _________________________________________________________________________________________________ Complemento:________________ Bairro:___________________________________Telefone: __________________ IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE: Unidade de Lotação: _________________________________________________________________________________SIGLA: __________ Unidade onde presta serviços: _____________________________________________________________________________ SIGLA: __________ Secretaria: ________________________________________________________________________________SIGLA:___________ Divisão:________________________________________________________________________ SIGLA: __________ Seção: ________________________________________________________________________________SIGLA:___________ Endereço:__________________________________________________________________________________________ Complemento:______________Bairro: _____________________________ Telefone: _______________________ INSTRUÇÕES 1 – As informações prestadas neste questionário, servirão de base para analisar e avaliar os serviços executados nessa Unidade, pelo servidor, por isso devem ser completas/detalhadas e imparciais. 2 – Baseie o seu julgamento nas atividades do servidor durante o período em que trabalhou na Unidade e não sobre incidentes isolados. 3 – Na hipotese do servidor não estar em exercício (férias, licença gestante, ou outras intercorrências), encaminhar o presente processo somente quando do retorno do mesmo às suas atividades. A – ATIVIDADE ATUAL: Descreva as atividades que de fato, na prática, são exercidas pelo servidor no caso do mesmo não ser readaptado ou ter suas funções restritas. Na hipótese de já ser readaptado/ restrito descrever as atividades atuais que está exercendo. Especifique se as atividades realizadas pelo servidor são internas(dentro da unidade) ou externas (trabalhos externos).
  • 7. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ Com relação ao ambiente de trabalho, quais desses aspectos são encontrados no local de trabalho do servidor : a) Temperatura elevada ( ) b) Temperatura muito fria ( ) c) Umidade ( ) d) Fumaça ( ) e) Riscos químicos (produtos químicos) ( ) f) Violência ( ) g) Poeira ( ) h) Ruído ( ) i) Rítmo de trabalho estressante ( ) j) Riscos biológicos (ambiente contaminado ( ) k) Outros ( ) Quais? _________________________________________________________________________ ______ B – PROBLEMAS DE DESEMPENHO: 1- Pontos positivos no trabalho do servidor: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ 2- Dificuldades no trabalho e desempenho do servidor: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ 3- Em sua opinião as funções/tarefas desenvolvidas por este servidor estão adequadas à sua capacidade para o trabalho? Descreva e opine: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ C – PROBLEMAS DISCIPLINARES: 1- O servidor já sofreu alguma penalidade disciplinar? ( ) Sim ( ) Não Caso a resposta anterior seja Sim citar: Data_____________ Nº de Dias___________________ Motivo______________________ 2- O servidor teve nos últimos 12 meses: FALTAS JUSTIFICADAS FALTAS INJUSTIFICADAS LICENÇA MÉDICA QUANTIDADE QUANTIDADE QUANTIDADE PERÍODO PERÍODO PERÍODO DE DIAS DE DIAS DE DIAS
  • 8. 3- Em relação ao grupo de trabalho, descreva a integração do mesmo: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ D – PROBLEMAS DE SAÚDE: 1- O servidor foi orientado a procurar tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Justifique: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________ E – PROVIDÊNCIAS TOMADAS: 1- O servidor foi orientado a procurar tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não 2- O servidor já está em tratamento? ( ) Sim ( ) Não 3- Sugestões e/ou informações que julgue importante: Ciência do servidor:___________________________________________ ________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DA CHEFIA IMEDIATA