1. APR – ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS
DATA DE EMISSÃO:____/____/________
Serviço à ser executado:_____________________________________________________________________________________________________________________________
Área:__________________________________________________________________________________ Local:___________________________________________________
Gestor / Gerenciador da Contratante_______________________________________________________ Técnico em Seg. do Trabalho da EPS:________________________
Engenheiro Responsável ou Supervisor da EPS:______________________________________________ Encarregado pelo Serviço da EPS:___________________________
Data prevista para execução: de _____/_____/_______ à _____/_____/_______
É obrigatório em todas a áreas de trabalho a utilização constante dos EPI´s básicos: Uniforme, Capacete, Óculos e Botina de segurança, e protetor auricular.
Ord. Descrição da Atividade Riscos Medidas de Controle
DOCUMENTOS COMPLEMENTARES
( ) PSTQ ( ) Etiqueta Bloqueiro e Desbloqueio ( ) PPTE ( ) PAE ( ) PPTA
PSTQ - Permissão de Segurança Para trabalho a Quente / PPTE – Permissão Para Trabalhos Especiais / PAE – Permissão Para Acesso e Execução / PPTA – Permissão Para trabalho em Altura
EPS – EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇO CONTRATANTE
FUNÇÃO
Engenheiro ou Supervisor da EPS Encarregado da EPS Técnico de Segurança da EPS Gestor ou Gerenciador
ASSINATURA
OBS.: As atividades não poderão serem executadas sem o cumprimento das MEDIDAS DE CONTROLE, citadas neste documento, como também sem a liberação da Segurança do
Trabalho da Empresa Contratante.

2. LISTA DE ASSINATURA DA EQUIPE DE EXECUÇÃO DO SERVIÇO
Serviço a ser Executado:_____________________________________________________________________________________ Data de Emissão:____/____/________
Nº Empresa Função Nome Assinatura
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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OBS.: Estamos cientes do conteúdo desta APR.