O documento discute as diferenças no tratamento oncológico oferecido pelo SUS em diferentes estados e cidades brasileiras. Há variações significativas entre os centros no que se refere à disponibilidade de medicamentos preconizados nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas, com alguns locais oferecendo tratamentos abaixo ou acima deste padrão. Isso pode impactar os resultados clínicos dos pacientes, dependendo do tipo de câncer e medicação.

1. 14:00 - 15:45 - "Meu SUS não é igual ao seu SUS"
Apresentação pesquisa: Rafael Kaliks, Instituto Oncoguia
Pascoal Marracini
Diretor Presidente da Associação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Combate ao Câncer – ABIFCC
Rodrigo Eloy Arantes
Auditor Federal de Finanças e Controle
Chefe de Divisão da Coordenação-Geral de Auditoria da Área da Saúde
Maria Inez Pordeus Gadelha
Chefe de Gabinete
Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS
16:15 - 18:00 - Avaliação e Incorporação de Tecnologias do SUS: precisamos redesenhar a estrutura e as regras para oncologia?
Maria José Delgado
Diretora da Interfarma
Vanessa Teich
Especialista em Economia da Saúde
Otávio Clarck
Oncologista e PhD em Medicina na Universidade de Campinas
Cláudio Cordovil Oliveira
PhD, Pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Maria Inez Pordeus Gadelha
Chefe de Gabinete
Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS

2. Meu SUS é diferente do teu SUS
Tiago Farina Matos – Diretor Jurídico e de Advocacy do IO
Vanessa Araujo Silva – Enfa. do Hospital Albert Einstein
Luciana Holtz – Presidente do Instituto Oncoguia
Rafael Kaliks – Oncol. Clínico do HIAE e Diretor Científico do IO

3. “se trata de um sistema
ímpar no mundo, que
garante acesso integral,
universal e igualitário à
população brasileira”

4. Existe uma política que rege a atenção oncológica?

5. Infraestrutura em 2016
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/tratamento/ondetratarsus

6. O tratamento oncológico
Cirurgia Radioterapia
Imunoterapia Terapias-alvo,
quimioterapia,
hormonioterapia

9. PREÇO

11. Será que os hospitais trabalham
com tratamentos equivalentes e
adequados?
A grande questão…

12. O tratamento oncológico
Cirurgia Radioterapia
Imunoterapia Terapias-alvo,
quimioterapia,
hormonioterapia

13. Existe um padrão ou diretriz de tratamento SUS?

14. Por que DDT e não PCDT em oncologia?
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT)
• estabelecem critérios para o diagnóstico
• estabelecem o tratamento preconizado
• estabelecem os mecanismos de controle clínico e o acompanhamento
• a serem seguidos pelos gestores do SUS.
• devem ser baseados em evidência científica e considerar critérios de eficácia, segurança,
efetividade e custo-efetividade das tecnologias recomendadas.
Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT)
• documentos baseados em evidência científica que visam nortear as melhores condutas
na área da Oncologia.
• principal diferença em relação aos PCDT é que, por conta do sistema diferenciado de
financiamento dos procedimentos e tratamentos em oncologia, este documento não se
restringe às tecnologias incorporadas no SUS, mas sim, ao que pode ser oferecido a este
paciente, considerando o financiamento repassado aos centros de atenção e a
autonomia destes na escolha da melhor opção para cada situação clínica.

15. Com base na Lei de Acesso à Informação:
1- Seu centro tem diretrizes de tratamento para o câncer?
2- Suas diretrizes oferecem o que consta na DDT (“padrão SUS”)?
3- Há diferenças entre os centros de uma mesma cidade?
4- Há diferenças com o padrão da Saúde Suplementar?
(não abordado nesta apresentação)

17. Estado Cidade Pulmão Colorretal Mama Prostata Colo de Útero
Pará Belem apenas lista antineoplásicos em geral
sim sim sim sim sim
Alagoas não não não não não
Bahia sim sim sim sim sim
Ceará Fortaleza não não não não não
sim sim sim sim sim
apenas lista antineoplásicos em geral apenas lista antineoplásicos em geral
não não não não não
Maranhão São Luiz não não sim não não
Pernambuco sim sim sim sim sim
não não não não não
Recife não sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
Rio Grande do Norte apenas lista antineoplásicos em geral
Minas Gerais Belo Horizonte sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
Rio de Janeiro Rio de Janeiro sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
apenas lista antineoplásicos em geral
apenas lista antineoplásicos em geral
sim sim sim sim sim
nãa sim sim sim não
sim sim sim sim sim
São Paulo sim sim não sim não
São Paulo sim não sim sim não
sim não sim sim não
não sim sim sim não
não não sim não sim
apenas lista antineoplásicos em geral
não não não não não
sim sim sim sim sim
apenas lista antineoplásicos em geral
sim sim sim sim sim
Paraná sim sim sim sim sim
sim sim sim sim sim
Rio grande do Sul apenas lista antineoplásicos em geral
não não não não não
sim sim sim sim sim
Santa Catarina sim sim sim sim sim
apenas lista antineoplásicos em geral
Distrito Federal não não não não não
apenas lista antineoplásicos em geral
Goiás sim sim sim sim sim
Mato Grosso do Sul sim sim sim sim sim

18. Região Estado Número de centros
Norte Pará 1
Nordeste Bahia 1
Ceará 1
Maranhão 1
Pernambuco 4
Sudeste Minas Gerais 4
Rio de Janeiro 9
São Paulo 7
Sul Paraná 2
Rio Grande do Sul 1
Santa Catarina 1
Cetro-Oeste Goiás 1
Mato Grosso do Sul 1
Cidades com 3 ou mais centros com diretrizes
Recife 4
Rio de Janeiro 8
São Paulo 5
Centros com ao menos UMA diretriz

19. “Padrão SUS” com base em DDTs
Fase do tratamento Medicações
Câncer de pulmão não pequenas células
Adjuvância platina associado a gemcitabina, vinorelbina, taxano ou pemetrexate
Doença metastática sem mutação específica platina, taxano, gemcitabina, vinorelbina, pemetrexate,
Doença metastática com mutação em EGFR* gefitinibe, erlotinibe,
Câncer de mama
Neoadjuvância doença Her2-negativa antraciclina, taxano, ciclofosfamida
Neoadjuvância doença Her2-positiva trastuzumabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, taxano, carboplatina
Adjuvância quimioterápica doxorrubicina, taxano, ciclofosfamida
Adjuvância doença Her2-positiva trastuzumabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, taxano, carboplatina
Adjuvância hormonioterápica tamoxifeno, letrozol, anastrazol, exemestano, análogo de LHRHϮ
Doença metastática - hormonioterapia tamoxifeno, letrozol, anastrazol, exemestano, lulvestranto, análogo de
LHRHϮ
Doença metastática - quimioterapia antraciclina, taxano, ciclofosfamida, cisplatina, carboplatina, capecitabina,
vinorelbina, gemcitabina
Doença metastática – doença Her2-positiva antraciclina, taxano, cisplatina, carboplatina, capecitabina, vinorelbina,
gemcitabina

20. Câncer colorretal
Adjuvância fluoropirimidina e oxaliplatina
Metastático sem mutação
específica de RAS***
fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano,
bevacizumabe
Metastático com mutação de
RAS***
fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano,
bevacizumabe, cetuximabe, panitumumabe
Câncer de próstata
Doença metastática sensível à
castração
Análogo de LHRHϮ, bicalutamida, flutamida, docetaxel
Doença metastática refratária à
castração
Análogo de LHRHϮ, bicalutamida, flutamida, docetaxel,
“Padrão SUS” com base em DDTs

21. Estado Número de
centros
Dispõe de
diretriz
Diferenças relevantes em relação ao DDT e
entre instituições do SUS
Diferenças entre centros de uma
mesma cidade
Pará 1 1 Acima do preconizado na DDT (dispõe de
afatinibe, crizotinibe, bevacizumabe)
Bahia 1 1 Abaixo do preconizado na DDT (não dispõe de
erlotinibe ou gefitinibe)
Ceará 2 1 Acima do preconizado na DDT ( dispõe de
bevacizumabe
Pernambuco 5 3 Acima do preconizado na DDT (Os 3 hospitais
dispõe de afatinibe, crizotinibe, bevacizumabe,
um oferece imunoterapia)
Em Recife os 3 centros têm
diretrizes muito homogêneas. Um
hospital disponibiliza até
imunoterapia, muito acima do
padrão do SUS
Minas Gerais 4 4 Abaixo do preconizado na DDT (três hospitais
listam disponibilidade apenas de cisplatina,
carboplatina, etoposide, vinorelbina, docetaxel,
gemcitabina)
Rio de Janeiro 10 9 Abaixo da DDT em 7 centros (não dispõe de
pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe)
Adequado em 1 centro.
Acima da DDT em um centro (dispõe de TODAS
da lista da Saúde Suplementar exceto
imunoterapia
A cidade do Rio de Janeiro tem
centros que disponibilizam apenas
os quimioterápicos mais básicos
até centros com TODAS exceto
imunoterapia
Câncerdepulmão

22. São Paulo 8 5 Abaixo da DDT em 1 centro (disponibiliza
apenas platina, etoposide, taxano e
gemcitabina). Adequado com a DDT em 3
centros.
Acima da DDT em 1 centro (disponibiliza
TODAS da Saúde Suplementar, inclusive
imunoterapia)
A cidade de São Paulo tem
centros que disponibilidade
desde um padrão abaixo da DDT
até absolutamente TODAS as
medicações, incluindo
imunoterapia, bem acima da
DDT
Paraná 2 2 Adequado com DDT nos 2 centros
Rio Grande do Sul 2 1 Abaixo da DDT (não disponibiliza
pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe)
Santa Catarina 1 1 Abaixo da DDT (não disponibiliza
pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe)
Goiás 1 1 Abaixo da DDT (não dispnibiliza
Pemetrexede, Erlotinibe, Gefitinibe)
Mato Grosso do
Sul
1 1 Acima da DDT (inclui pemetrexede,
afatinibe, bevacizumabe)
Câncerdepulmão Estado Número de
centros
Dispõe de
diretriz
Diferenças relevantes em relação ao DDT e
entre instituições do SUS
Diferenças entre centros de uma
mesma cidade

23. Que impacto podem ter estas diferenças?
Oferecer ou não gefitinibe/erlotinibe em câncer
de pulmão metastático com mutação de EGFR:
• Impacto no controle da doença: maior em todos os estudos
• Tempo de vida: mais longo em alguns estudos, igual em outros
• Menor toxicidade: em todos os estudos
Referências: Ann Oncol 2015 Sep;26(9):1877-83 Cochrane Database Rev. 2016 May 25;(5)

24. Estado Número de
centros
Dispõe
de
diretriz
Diferenças relevantes em relação à DDT e entre
instituições do SUS
Diferenças entre
centros de uma
mesma cidade
Pará 2 1 Muito acima do DDT (inclui everolimus, pertuzumabe,
T-DM1, eribulina)
Bahia 1 1 Muito abaixo do DDT (não disponibiliza trastuzumabe,
hormonioterápicos, capecitabina, vinorelbina)
Ceará 4 1 Adquado
Maranhão 1 1 Acima da DDT (disponibiliza pertuzumabe,
trastuzumabe em CMM)
Pernambuco 5 4 1 abaixo do DDT (não disponibiliza vinorelbina,
capecitabina)
2 acima da DDT (disponibiliza pertuzumabe,
trastuzumabe
1 muito acima da DDT (inclui pertuzumabe, TDM1,
lapatinibe, everolimus)
Em Recife,
diferenças
variando de abaixo
da DDT até muito
acima da DDT
Minas Gerais 4 4 2 abaixo da DDT (não disponibilizam trastuzumabe
adjuvante, capecitabina em CMM)
1 muito abaixo (não lista diversos quimioterápicos e
HT)
1 acima da DDT (oferece trastuzumabe em CMM)
Câncerdemama

25. Câncerdemama Rio de Janeiro 11 9 2 abaixo da DDT (não disponibilizam
nenhuma terapia anti-Her2)
5 adequados
1 acima da DDT (disponibiliza lapatinibe,
trastuzumabe e everolimus em CMM)
1 muito acima da DDT (disponibiliza todas as
terapias anti-Her2 em CMM)
Na cidade do Rio de
Janeiro, uma paciente pode
receber desde um padrão
abaixo da DDT até um
padrão muito acima da DDT
São Paulo 11 6 1 abaixo da DDT (não disponibiliza
capecitabina, gemcitabina)
2 adequados
1 muito acima da DDT (disponibiliza todas as
terapias anti-Her2, everolimus, eribulina)
2 acima da DDT (disponibilizam
trastuzumabe em CMM)
Na cidade de São Paulo,
tratamento varia desde
abaixo do padrão da DDT
até muito acima deste
padrão
Paraná 2 2 2 acima da DDT (disponibilizam terapia anti-
Her2 em CMM)
Rio Grande do Sul 3 1 Adequado
Santa Catarina 2 1 Adequado
Goiás 1 1 Adequado
Mato Grosso do Sul 1 1 Adequado
Estado Número de
centros
Dispõe de
diretriz
Diferenças relevantes em relação à DDT e entre
instituições do SUS
Diferenças entre centros de uma
mesma cidade

26. Que impacto podem ter estas diferenças?
Oferecer ou não trastuzumabe no CMM Her2+:
• Aumenta o tempo de vida em mais de 18 meses
• Aumenta o tempo de controle da doença
• 600 mortes a menos em 2 anos
Referências: Debiase, J Glob Oncol 00., 2016 N Engl J Med 344:783–792,2001
Lancet Oncol 14:461–471,2013

27. Resultados para a análise SUS vs SUS
Tratamento inferior ao recomendado nas DTs
16/29 centros para o câncer de pulmão
8/33 centros para câncer de mama
Tratamento superior ao recomendado pelas DTs
8/29 centros para câncer de pulmão
13/33 para câncer de mama
10/31 para câncer colorretal
14/33 centros para câncer de próstata
Diferenças de tratamentos em uma mesma cidade para os quatro tipos de câncer

28. Resultados completos desta pesquisa e a
comparação com “Padrão Saúde Suplementar”
http://brazilianjournalofoncology.com.br/
Previsto para dia 30/6/2017

29. DISCUSSÃO
• Dispor de diretriz não garante aderência
• Não dispor de diretriz não necessariamente indica tratamento insuficiente
• Disparidade: acima do padrão (louvável)= seria injusto cortar
abaixo do padrão (inaceitável)
• Pelo prisma do paciente:
absurdo que haja variação em uma mesma cidade
inaceitável que haja subtratamento em relação à DDT
subtratamento é um convite à judicialização
a DDT não é o que a comunidade médica acha melhor!!

30. 14:00 - 15:45 - "Meu SUS não é igual ao seu SUS"
Apresentação pesquisa: Rafael Kaliks, Instituto Oncoguia
Pascoal Marracini
Diretor Presidente da Associação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Combate ao Câncer – ABIFCC
Rodrigo Eloy Arantes
Auditor Federal de Finanças e Controle
Chefe de Divisão da Coordenação-Geral de Auditoria da Área da Saúde
Maria Inez Pordeus Gadelha
Chefe de Gabinete
Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS
16:15 - 18:00 - Avaliação e Incorporação de Tecnologias do SUS: precisamos redesenhar a estrutura e as regras para oncologia?
Maria José Delgado
Diretora da Interfarma
Vanessa Teich
Especialista em Economia da Saúde
Otávio Clarck
Oncologista e PhD em Medicina na Universidade de Campinas
Cláudio Cordovil Oliveira
PhD, Pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Maria Inez Pordeus Gadelha
Chefe de Gabinete
Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS

32. 16:15 - 18:00 - Avaliação e Incorporação de Tecnologias do SUS: precisamos
redesenhar a estrutura e as regras para oncologia?
Maria José Delgado
Diretora da Interfarma
Vanessa Teich
Especialista em Economia da Saúde
Otávio Clarck
Oncologista e PhD em Medicina na Universidade de Campinas
Cláudio Cordovil Oliveira
PhD, Pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública
Maria Inez Pordeus Gadelha
Chefe de Gabinete
Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS

33. Hepatite C – Estado da Arte

34. HIV – Estado da Arte

35. Artrite Reumatoide – Tratamento moderno

36. Oncologia – defasagem gritante e fatal
• Nenhuma padronização de avaliação patológica
• Quase nada relativo a testes genéticos (germinativos, somáticos)
• Quase nada relativo a identificação e/ou testagem de grupos de alto risco
• Nenhuma DDT para:
MELANOMA Sistema Nervoso Central
Bexiga Endométrio
Sarcoma de partes moles Medular de Tireóide
Osteossarcoma

37. · Evidência: Quais tipos de dados uma
associação de defesa de pacientes poderia
apresentar para contribuir na análise da
CONITEC?
· Avaliação econômica: Como
Associações de Pacientes poderiam saber a
disponibilidade de negociação do
fabricante?
· Impacto orçamentário: Qual o limite
aceitável para o impacto orçamentário?
· Consulta Pública: É possível
apresentar uma nova proposta de preço
durante o período de consulta pública?
· Informações gerais: O formulário
para submissão de propostas utilizado pelo
dono do produto é do mesmo modelo

38. Composição da CONITEC – é a ideal?
13 membros:
• um representante de cada Secretaria do Ministério da Saúde (o indicado pela Secretaria
de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) é o presidente do Plenário)
• um representante de cada uma das seguintes instituições:
ANVISA
ANS
Conselho Nacional de Saúde – CNS
Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS
Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMS
Conselho Federal de Medicina - CFM
Quantos destes entendem de câncer?

39. Uma balança instável
Registro na ANVISA
(seguro e eficaz)
Fabricante demandante
Benefício só estatístico

40. • Registro na ANVISA
(seguro e eficaz)
• Fabricante demandante
• Benefício só estatístico
• Demandante: SBOC, MS, Grupos
de Pacientes
• CONITEC avalia custo efetividade,
impacto orçamentário, custo-
oportunidade
• Fabricante se adequa a
parâmetros preestabelecidos

41. • Registro na ANVISA
(seguro e eficaz)
• Fabricante demandante
• Benefício só estatístico
• Demandante: SBOC, MS, Grupos
de Pacientes
• CONITEC avalia custo efetividade,
impacto orçamentário, custo-
oportunidade
• Fabricante se adequa a
parâmetros preestabelecidos
• Precificação é centralizada, mas compra é
local
• Modelos de compartilhamento de risco
(variável para cada doença)
• Custo-oportunidade: testes genéticos,
prevenção primária e secundária

42. 16:15 - 18:00 - Avaliação e Incorporação de Tecnologias do SUS: precisamos
redesenhar a estrutura e as regras para oncologia?
Maria José Delgado
Diretora da Interfarma
Vanessa Teich
Especialista em Economia da Saúde
Otávio Clarck
Oncologista e PhD em Medicina na Universidade de Campinas
Cláudio Cordovil Oliveira
PhD, Pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública
Maria Inez Pordeus Gadelha
Chefe de Gabinete
Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS