O estudo avaliou os efeitos da fisioterapia respiratória contínua até a alta hospitalar em pacientes submetidos à esofagectomia por câncer, comparando um grupo que recebeu atendimento apenas na UTI com outro que recebeu até a alta. Os resultados mostraram que o grupo com atendimento contínuo apresentou menor incidência de complicações pulmonares como derrame pleural e pneumonia, além de menor tempo de dreno pleural, sugerindo que a fisioterapia prolongada pode reduzir complicações após

1. Efeito da continuidade da fisioterapia respiratória até a alta hospitalar na
incidência de complicações pulmonares após esofagectomia por câncer
Effect of sustained respiratory care until hospital discharge on the incidence of
pulmonary complications following esophagectomy for cancer
Adriana Claudia Lunardi1, Juliana Mantovani Resende2, Olívia Maio Cerri2, Celso Ricardo Fernandes de Carvalho3
1
Fisioterapeuta; Ms. do Fofito/ RESUMO: O presente estudo avaliou os efeitos na incidência de complicações
FMUSP (Depto. de pulmonares do cuidado contínuo de fisioterapia respiratória no pós-operatório de
Fonoaudiologia, Fisioterapia e esofagectomia, até a alta hospitalar. Examinaram-se retrospectivamente 40 prontuários
Terapia Ocupacional da
Faculdade de Medicina da de pacientes de esofagectomia consecutivos (nenhuma exclusão), que foram
Universidade de São Paulo, divididos em dois grupos: um dos que receberam fisioterapia respiratória apenas na
São Paulo, SP) unidade de tratamento intensivo (gUTI, n=20) e outro dos que a receberam até a
alta hospitalar (gALTA, n=20). Foram coletadas informações referentes ao pré, intra
2
Fisioterapeutas
e pós-operatório. Os resultados mostram que gUTI e gALTA, respectivamente,
3
Fisioterapeuta; Prof. Livre- apresentaram-se similares (média±dp) quanto a idade (55,5±9,9 e 57,1±10,8 anos),
docente do Fofito/FMUSP IMC (22,5±3,3 e 18±4 kg/m2), tempo de cirurgia (400±103,8 e 408,5±142 min),
tempo de anestesia (498,3±107,3 e 516±148,9 min) e número de atendimentos de
ENDEREÇO PARA fisioterapia na UTI (9,6±14,9 e 8,3±7,6). Apesar de o gALTA apresentar história de
CORRESPONDÊNCIA
Adriana Claudia Lunardi tabagismo superior (35,7±17,6 vs 26,1±18,4 maços-ano, p<0,05), houve menos 20%
Fofito/FMUSP - Secretaria da de complicações respiratórias após esofagectomia nesse grupo quando comparado
Fisioterapia ao gUTI (10% vs 30%, p<0,05): incidência 75% menor de derrame pleural e 50%
Rua Cipotânea 51 Cidade menos broncopneumonia. Além disso, o gALTA teve permanência menor de dreno
Universitária. pleural no hemitórax direito (menos 4,5 dias, p<0,05). Estes achados sugerem que
05360-000 São Paulo SP
e-mail: adrianalunardi@usp.br os cuidados de fisioterapia respiratória até a alta hospitalar podem reduzir a incidência
de complicações pulmonares após esofagectomia por câncer.
DESCRITORES: Cuidados pós-operatórios; Esofagectomia/complicações; Esofagectomia/
reabilitação; Fisioterapia (respiratória)
ABSTRACT: This study assessed the effects of chest physical therapy all through
hospital stay until discharge onto the incidence of pulmonary complications
in patients having undergone esophagectomy for cancer. Medical records of
esophagectomy patients were examined and 40 subsequent ones selected
(none excluded), and divided into two groups: one having received chest
physiotherapy only in the intensive care unit (ICUg, n=20) and the other
having received it during full hospital stay (DISg, n=20). Information
concerning pre-, peri- and postoperative periods were drawn from patients’
records. Results show that ICUg and DISg were similar (mean±sd) concerning
age (55.5±9.9 vs 57.1±10.8 years old), BMI (22.5±3.3 vs 18±4 kg/m2),
operating time (400±103.8 vs 408.5±142 min), anesthesia time (498.3±107.3
vs 516±148.9 min) and number of chest physical therapy sessions in the ICU
(9.6±14.9 vs 8.3±7.6 sessions). Despite the fact that DISg patients had higher
tobacco consumption than ICUg ones (35.7±17.6 vs 26.1±18.4 packs-year,
p<0.05), there were 20% less pulmonary complications in this group when
compared to the ICU group (10% vs 30%, p<0.05): lesser incidence (75%) of
pleural effusion and 50% less of bronchopneumonia. DISg also had undergone
a shorter time (less 4.5 days) with pleural drain on (p<0.05). These findings
suggest chest physical therapy care all along hospital stay until discharge
APRESENTAÇÃO may reduce pulmonary complications after esophagectomy for cancer.
jun. 2007
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Esophagectomy/complications; Esophagectomy/rehabilitation; Physical
fev. 2008 therapy (respiratory); Postoperative care
72 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2008; 115(1): 72-7
5( 1)

2. Lunardi et al. Fisioterapia no pós-esofagectomia
INTRODUÇÃO aquelas verificadas na esofagectomia,
que é a cirurgia com maior morbimor-
peso, altura, índice de massa corpórea
(IMC, calculado pelo produto do peso,
As cirurgias no compartimento talidade respiratória4,13. Numa análise em quilogramas, dividido pela altura
abdominal superior e as torácicas apre- detalhada das revisões sistemáticas em metros ao quadrado), dados clíni-
sentam a maior incidência de morbida- sobre a efetividade da fisioterapia nas cos, diagnóstico, hábitos e vícios (ta-
de e mortalidade de causa respira- complicações pós-operatórias abdo- bagismo e etilismo).
tória1,2, sendo que a taxa de complica- minais altas, os autores17 constataram
Dados dos procedimentos cirúrgicos:
ções pulmonares no pós-operatório varia que não foi analisado um único caso
foram coletadas informações sobre tipo
entre 20% e 69%3. Dentre as cirurgias, de esofagectomia, portanto não se co-
e duração das cirurgias e dos procedi-
a esofagectomia é o tipo abdominal nhecem estudos que avaliaram os
mentos anestésicos.
que mais comumente cursa com efeitos da fisioterapia respiratória nas
complicações respiratórias, especial- complicações dessa cirurgia. Dados pós-operatórios: as informa-
mente quando realizada com acesso ções referentes à evolução clínica
O objetivo do presente estudo foi
torácico, superando as taxas observa- observada no período entre a cirurgia
pois o de avaliar os efeitos, sobre a
das nas ressecções pulmonares4-6. Essa e a alta hospitalar incluíram os seguin-
incidência de complicações pulmo-
elevada ocorrência deve-se principal- tes eventos considerados como compli-
nares, do cuidado contínuo de fisio-
mente a broncoaspiração, complica- cações pulmonares pós-operatórias
terapia respiratória após o período
ções cardíacas, infecções, pneumonias, (CPO):
crítico até a alta hospitalar, de pacien-
insuficiência renal ou respiratória e
tes submetidos à esofagectomia por (1) atelectasia – confirmada pela
sepse7.
câncer de esôfago. imagem radiográfica de redução
A alta incidência de complicações do volume pulmonar associada
pulmonares após esofagectomias tem à opacificação num lobo pulmo-
sido apontada há décadas e diversas METODOLOGIA nar, podendo estar relacionada
técnicas intra- e pós-operatórias de à queda da pressão parcial de
caráter profilático têm sido utilizadas Foram estudados retrospectivamente O2 no sangue arterial ou satura-
com o objetivo de reduzir a morbidade 40 pacientes consecutivos (nenhuma
ção periférica de oxigênio16;
dessa cirurgia4,8. A grande maioria dos exclusão) submetidos à esofagectomia
por câncer de esôfago num hospital (2) pneumonia – definida como pre-
estudos indica uma prevalência de 20
universitário entre abril de 1999 e abril sença de um infiltrado radiográ-
a 35% de complicações gerais em
de 2004. Este estudo foi aprovado pelo fico com adição de pelo menos
pacientes submetidos à ressecção do
Comitê de Ética do Hospital (protocolo dois dos seguintes eventos:
esôfago3-5,8-10. Entretanto, há relatos de
n. 179/05). temperatura corpórea superior a
que a prevalência de acometimentos
37,7°C, contagem de células
respiratórios supere os 30%, indepen- Os sujeitos foram divididos em dois
brancas sangüíneas acima de
dentemente dos critérios adotados para grupos (n=20): pacientes submetidos
10.500/µL e/ou demonstração de
determinar o que seja considerado à esofagectomia entre junho de 1999
organismos patogênicos;
complicação, podendo causar óbito e junho de 2001, que receberam fisio-
em até 55% dos casos2,11. terapia respiratória somente na (3) derrame pleural – identificado
unidade de terapia intensiva (gUTI); e na radiografia de tórax pela pre-
A eficácia da fisioterapia respira-
pacientes submetidos à esofagectomia sença de velamento de seio cos-
tória durante o período pós-operatório
entre julho de 2001 (quando passou a tofrênico, podendo conter imagem
em pacientes submetidos a cirurgias
ser oferecido o atendimento de fisio- de menisco quando houvesse
abdominais altas inclui a reversão de
atelectasias e a melhora na saturação terapia na enfermaria cirúrgica) e abril acúmulo de líquido no espaço
de oxigênio12-16. Além disso, se reali- de 2004, que receberam cuidados de pleural20.
zada de maneira profilática, a fisiote- fisioterapia respiratória no período pós-
Fisioterapia respiratória: todos os
rapia respiratória também parece operatório na enfermaria, até a alta
pacientes (do gUTI e do gALTA) re-
reduzir a incidência de pneumonia em hospitalar (gALTA). Todos os casos ana-
ceberam cuidados respiratórios na UTI,
pacientes de alto risco submetidos a lisados receberam cuidados de fisio-
porém apenas os pacientes do gALTA
cirurgias abdominais altas17. Vários terapia respiratória após a cirurgia na
continuaram a receber atendimento de
estudos avaliam o efeito da fisiote- unidade de terapia intensiva (UTI). As
fisioterapia respiratória durante sua
rapia respiratória em pacientes subme- informações referentes aos períodos
estadia na unidade de internação após
tidos a cirurgias abdominais, mas esses pré e intra-operatórios e as complica-
a cirurgia. O atendimento de fisiote-
estudos não discriminam as cirurgias ções pós-cirúrgicas foram obtidas do
rapia respiratória na enfermaria não foi
segundo o porte18,19, e não há como prontuário dos pacientes.
protocolado, mas orientado pelo mes-
comparar as complicações pós-ope- Dados pré-operatórios: foram cole- mo profissional fisioterapeuta durante
ratórias de uma colecistectomia ou de tadas informações no prontuário dos todo o período avaliado e foi aplicado
uma correção de hérnia inguinal com pacientes referentes a idade, sexo, com base nas condições clínicas dos
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2008;15(1) 73

3. pacientes visando: (i) reduzir ou pre- tava maior número de pacientes idosos so torácico (metade com toracotomia
venir o acúmulo de secreção brônqui- (maiores de 65 anos) quando compara- e a outra metade por vídeo-toracos-
ca (através de estímulo de tosse e ma- do ao gALTA (respectivamente, 25% copia, Tabela 2). O tempo de duração
nobras para higiene brônquica); (ii) vs 15%), apesar de na média não haver da cirurgia, duração de anestesia, dias
melhorar a ventilação pulmonar (por diferença estatística. de permanência em UTI e dias de
meio de exercícios de respiração pro- assistência de ventilação mecânica
Os procedimentos cirúrgicos reali-
funda e uso de inspirômetros de após a cirurgia foram similares entre
zados foram de dois tipos: esofagec-
incentivo); e (iii) estimular o paciente o gUTI e o gALTA (Tabela 2).
tomia trans-hiatal (com laparotomia
a deambular o mais precocemente
xifo-umbilical e cervicotomia à es- Foi aplicada fisioterapia respiratória
possível após a cirurgia. A duração do
querda), ou esofagectomia com acesso em todos os pacientes durante sua per-
atendimento de fisioterapia foi, em
torácico, que incluía a toracotomia manência na UTI, sem diferença esta-
média, de 20 minutos e nenhum
(acesso convencional) ou toracoscopia tística entre os grupos no número de
paciente foi submetido a exercícios
(acesso vídeo-assistido) à direita. Não atendimentos nesse período (Tabela 2).
com pressão positiva.
houve diferença quanto ao tipo de pro- Os pacientes do gALTA receberam, em
Análise estatística: para a análise cedimento cirúrgico entre os grupos média, 12,3 atendimentos na enfer-
dos dados, foram considerados os gUTI e gALTA, sendo que a maioria maria no período médio de 15,2 dias
seguintes parâmteros: sensibilidade dos pacientes foi submetida à esofa- de internação hospitalar. No total, os
(power) de 80%; e nível de signifi- gectomia trans-hiatal e o restante foi pacientes do gUTI receberam em
cância de 5% (p<0,05). O teste de submetido à esofagectomia com aces- média 9,6 atendimentos, enquanto os
Kolmogorov-Smirnov foi usado para
analisar os dados de distribuição nor- Tabela 2 Dados (média±dp ou %) intra e pós-operatório dos pacientes com
mal. Os dados de distribuição não- câncer de esôfago submetidos à esofagectomia
paramétrica foram comparados pelo
teste de Mann Whitney (rank sum). O gUTI (n=20) gALTA (n=20) p
teste qui-quadrado foi usado para Procedimento cirúrgico
comparar percentuais entre os grupos. Trans-hiatal (%) 65,0 60,0 1,00
O nível de significância foi ajustado Toracotomia (%) 15,0 20,0 1,00
em 5% (p<0,05). Toracoscopia (%) 20,0 20,0 1,00
Variáveis cirúrgicas
Tempo de cirurgia (minutos) 400,0±103,8 408,5±142,0 0,42
RESULTADOS Tempo de anestesia (minutos) 498,3±107,3 516,0±148,9 0,33
Tempo VM (dias) 1,9±3,3 1,7±1,4 0,42
Os pacientes do gUTI e gALTA apre- Tempo UTI (dias) 8,6±12,7 4,1±2,7 0,07
sentaram características antropométri- Fatores pós-operatórios
cas similares com relação à idade, Atendimentos de fisioterapia na UTI 9,6±14,9 8,3±7,6 0,45
sexo e IMC (Tabela 1). Antecedentes Tempo de dreno no HTD (dias) 12,57±3,41 7,94±1,7 0,001
etílicos dos grupos gUTI e gALTA tam- Tempo de dreno no HTE (dias) 10,36±4,6 8,38±4,1 0,08
bém foram semelhantes, mas o gUTI Hospitalização (dias) 15,85±7,6 14,65±12,7 0,28
apresentava uma história de tabagis- gUTI = grupo com fisioterapia respiratória apenas durante a permanência na unidade
mo mais importante do que o gUTI de terapia intensiva; gALTA = grupo com fisioterapia respiratória até a alta hospitalar; VM
(Tabela 1). O gUTI também apresen- = ventilação mecânica; HTD = hemitórax direito; HTE = hemitórax esquerdo
Tabela 1 Características pré-operatórias (média±dp) dos pacientes com câncer pacientes assistidos pela equipe de
de esôfago, submetidos à esofagectomia fisioterapia até a alta hospitalar rece-
beram 20,7 sessões.
Dados antropométricos gUTI (n= 20) gALTA (n= 20) p
Idade (anos) 55,5±9,9 57,1±10,8 0,32 Além disso, o gALTA permaneceu
2 com o dreno pleural no hemitórax
IMC (Kg/m ) 22,5±3,3 18,0±4,0 0,26
direito, em média, 4,5 dias a menos
Sexo (F/M) (%) 30/70 25/75 1,00 que o gUTI (p<0,05). Por outro lado,
Hábitos e vícios não foi observada diferença entre os
Tabagismo (maços-ano) 26,1±18,4 35,7±7,6 <0,05 dois grupos no tempo de permanência
Etilismo (%) 72 90 do dreno pleural do lado esquerdo do
gUTI = grupo com fisioterapia respiratória apenas durante a permanência na unidade tórax (diferença de apenas 2 dias) e
de terapia intensiva; gALTA = grupo com fisioterapia respiratória até a alta hospitalar; no tempo de internação no hospital,
IMC = índice de massa corpórea; F = feminino; M = masculino; 1 maço-ano = tendo o grupo que recebeu fisioterapia
consumo diário de 1 maço durante 1 ano respiratória na enfermaria permane-
74 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2008; 1 5( 1)

4. Lunardi et al. Fisioterapia no pós-esofagectomia
excluindo-se pacientes de alto risco19,29.
gUTI
30% Os resultados aqui observados apre-
gALTA
sentam evidências de que os bene-
fícios da fisioterapia respiratória no
período pós-crítico parecem ocorrer
20% independentemente do critério de se-
leção para inclusão dos pacientes, já
que não houve qualquer seleção de
*
10%
gravidade dos pacientes analisados
(todos os prontuários foram estudados
* *
consecutivamente, sem exclusão).
Além disso, os cuidados fisioterapêu-
0% ticos foram iniciados já no período
Derrame pleural Broncopneumonia Complicações respiratórias pós-operatório crítico em ambos os
grupos, sem diferença estatística no
Grafico 1 Percentual de complicações pulmonares pós-operatórias nos dois grupos
tempo de permanência e no número
de pacientes com câncer de esôfago submetidos à esofagectomia: gUTI
de sessões de fisioterapia respiratória
= grupo com fisioterapia respiratória apenas durante a permanência na
recebidas pelos pacientes na UTI, o
unidade de terapia intensiva; gALTA = grupo com fisioterapia
respiratória até a alta hospitalar; Complicações respiratórias = total de que denota homogeneidade entre os
afecções avaliadas; * p<0,05 comparado ao grupo controle. grupos analisados. Portanto, os resul-
tados benéficos no gALTA devem de-
cido em média apenas 1 dia a menos estudo variou de 5 a 30%, sendo menor correr diretamente do prolongamento
(Tabela 2). do que as taxas descritas na literatura, da fisioterapia respiratória até a alta
que variam entre 17 e 88% 12,23-25. hospitalar.
Os pacientes do gALTA apresenta-
ram uma incidência três vezes menor Alguns estudos sugerem que certos Quanto ao tempo de hospitalização,
de complicações pulmonares quando fatores predispõem à incidência de o hospital onde este estudo foi reali-
comparados ao do gUTI (p<0,05, complicações pós-cirúrgicas, tais zado é considerado referência para
Grafico 1). A menor incidência de como idade superior a 65 anos, função cirurgia abdominal, recebendo pacien-
CPO nos pacientes que receberam pulmonar deteriorada, presença de tes com um elevado número de co-
fisioterapia respiratória até a alta malignidade, sítio cirúrgico, desnutri- morbidades, o que pode explicar o pro-
explica-se pela ocorrência de quatro ção e desempenho físico e psicos- longado período no hospital.
vezes menos derrame pleural do que social4,11,14,17,26,27. Analisando alguns
desses fatores no presente estudo, De maneira geral, a continuidade
no gUTI (4 de 20 pacientes no gUTI vs
do cuidado respiratório nesses pacien-
1 de 20 pacientes no gALTA, p<0,05) verificou-se que, apesar de não haver
tes cirúrgicos visou a manutenção das
e de metade da incidência de diferença estatística entre os grupos,
vias respiratórias livres de secreção,
broncopneumonia (2 de 20 pacientes o gALTA apresentou maior número de
a redução da incidência de atelectasias
do gUTI vs 1 de 20 pacientes do idosos e de pacientes com história ta-
e a melhora na ventilação pulmonar30.
gALTA, p<0,05). bágica do que o gUTI e, mesmo assim,
No presente estudo, os benefícios foram
apresentou significante menor inci-
observados, apesar de os pacientes
dência de CPO.
DISCUSSÃO E receberem, em média, menos de uma
sessão de fisioterapia respiratória por
Os benefícios da fisioterapia respi-
CONCLUSÃO ratória obtidos pelos pacientes subme- dia.
Complicações pós-operatórias tidos a cirurgias abdominais altas têm O uso do dreno torácico é freqüente
(CPO) como broncopneumonia e sido objeto de muitos estudos. Até o no pós-operatório de esofagectomias
insuficiência respiratória estão entre momento, porém, a grande maioria nos casos de acesso torácico, a fim de
as mais freqüentes após a esofagec- dos estudos avaliou os benefícios obti- drenar o líquido acumulado no espaço
tomia, excedendo mesmo a inci- dos pelo atendimento da fisioterapia pleural20. Apesar de sua importância
dência de morbidade respiratória en- respiratória profilática28, ou comparou, no pós-operatório, os drenos limitam
contrada nas ressecções pulmona- no período pós-operatório, a efetivida- a mobilidade dos pacientes e causam
res4,21,22. As CPO prolongam a estadia de de diferentes técnicas fisioterapêu- dor em alguns, reduzindo a eficiência
hospitalar, aumentam os custos do tra- ticas, como o inspirômetro de incenti- da tosse e podendo levar à hipoventi-
tamento e, por fim, a mortalidade ci- vo, os exercícios com pressão positiva, lação, causar atelectasias e infecção
rúrgica4,23. A taxa de incidência dessas a respiração profunda e a deambulação pulmonar31. A fisioterapia respiratória,
complicações encontradas no presente precoce – com efeito equivalente, por meio das técnicas de reexpansão
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2008;15(1) 75

5. pulmonar e de deambulação precoce, te, reforçando a importância dos resul- pos. Além disso, não houve diferença
objetiva reduzir ou prevenir o acúmulo tados, já que não houve critérios de significativa entre os grupos no tempo
de secreção e melhorar a ventilação exclusão. Alguns fatores podem ser de permanência e no número de
pulmonar, facilitando a drenagem do limitantes na análise destes resultados, sessões de fisioterapia recebidas pelos
líquido do espaço pleural, diminuindo visto que os prontuários podem subes- pacientes na UTI.
assim o desconforto do paciente e as timar informações da rotina clínica, Dessa forma, acredita-se que houve
taxas de infecção. Os resultados deste omitindo-se anotações pela ausência homogeneidade entre os grupos anali-
estudo sugerem que a fisioterapia respi- de padronização em seu preenchimen- sados, sem influência da intervenção
ratória na enfermaria pôde estimular to. Por outro lado, o grupo que recebeu recebida na UTI. De qualquer maneira,
a saída de liquido do espaço pleural fisioterapia respiratória na enfermaria entende-se que a realização de estu-
pelo dreno torácico, auxiliando a equi- foi atendido cronologicamente após o dos prospectivos aleatorizados seja
pe médica na antecipação da obten- grupo que não recebeu esse tratamen- essencial para corroborar os resultados
ção dos critérios de sua retirada (débito to; assim, a utilização de modalidades aqui obtidos ou expandi-los, incluindo
seroso menor de 100 ml em 24 horas), cirúrgicas ou anestésicas mais recentes variáveis como a quantificação da dor,
já que houve remoção mais precoce ou mesmo a maior experiência dos ci- da mortalidade e da função pulmonar.
do dreno no gALTA23. Além disso, os rurgiões poderia ter interferido, pelo Com base nos resultados obtidos,
pacientes desse grupo apresentaram menos parcialmente, nas diferenças conclui-se que a continuidade dos pro-
menor incidência de broncopneu- observadas entre os grupos. No cedimentos de fisioterapia respiratória
monia e derrame pleural, porém sem entanto, isso não parece ter ocorrido após o período crítico até a alta hos-
porque o tempo cirúrgico, as aborda- pitalar parece ter papel fundamental
redução no tempo de hospitalização.
gens cirúrgicas, a duração do efeito na diminuição da incidência de com-
Este estudo foi realizado de forma anestésico e o tempo que os pacientes plicações pulmonares pós-operatórias
retrospectiva e os prontuários dos permaneceram na UTI no pós-opera- em pacientes submetidos à esofagec-
pacientes analisados consecutivamen- tório foram similares entres os dois gru- tomia por câncer.
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