A reabilitação do paciente em Estado Vegetativo Persistente

A REABILITAÇÃO DO PACIENTE EM
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
Adriano Daudt
Fisioterapeuta
Crefito5 19368F
reabilitacaoneurologica.com.br

Quais as principais condições que levam ao EVP?
 Encefalopatia anóxica (p. ex.: PCR)
 Trauma Cranioencefálico
 Ataque Vascular Cerebral
 Acometimentos difusos do cérebro com
preservação do tronco cerebral (degenerativas,
metabólicas, desenvolvimento)

RecuperaçãoMorte
Estado
Vegetativo
Persistente
COMA
Estado
Vegetativo
Permanente
Irreversibilidade é
prevista com alto grau de
probalidade (André, 1999)

O que significa dizer que um paciente está em EVP?
- memória e abstração
- percepção e movimento
- praxias e gnosias
- pensamento e sentimento
relaciona o organismo ao
meio externo
consciência
vigília + cognição
+ emoções
Divisão funcional do SN
SN de vida de relação
ou somático
SN de vida vegetativa
ou visceral
- elaboração da urina e esvaziamento
- movimentos peristálticos
- batimentos cardíacos e PA
- abertura e fechamento brônquios
controla o meio interno
do organismo
SN autônomo
simpático + parassimpático
+ tronco cereb. (respiração)
+ hipotálamo (temperatura)

Quais são os critérios diagnósticos do EVP?
(Academia Americana de Neurologia)
 Vigília intermitente (ciclos
sono-vigília)
 Funções autonômicas
hipotalâmicas e do tronco
cerebral
 Nervos cranianos (respostas
pupilar, oculocefalógira,
corneana, vestíbulo-ocular,
nauseosa e de tosse)
 Reflexos medulares; pode
haver reflexos de sucção,
mastigação e deglutição
Preservados
 Percepção de si e do meio e
incapacidade de interagir com os
outros
 Respostas comportamentais
voluntárias ou propositais
consistentes e reprodutíveis aos
estímulos dolorosos, táteis,
visuais ou auditivos
 Compreensão ou expressão
lingüística
 Controle vesical e fecal
(incontinência)
Ausentes

Como se pode conceituar o EVP?
Adams e Victor (1994), em seu clássico Manual de Princípios de
Neurologia, explicam que “O estado vegetativo persistente é
observado nos pacientes que saíram com dificuldade do coma
ou passaram a um estado de demência profunda. O paciente
está lúcido [entenda-se em vigília, acordado], pisca ao ser
assustado e é capaz de fazer alguns movimentos posturais e
reflexos primitivos, mas, fora isso, não demonstra percepção
consciente e capacidade de resposta.”
Uma perda duradoura e completa da cognição. Os ciclos
sono/vigília e outras funções autonômicas permanecem
relativamente intactos. A condição pode sobrevir após graves
lesões cerebrais bilaterais agudas ou manifestar-se
gradativamente como o estágio terminal de uma demência
progressiva. (Plum, 1997)

DECLARAÇÃO DE HONG KONG SOBRE EVP
(Adotada pela 41ª Assembléia Geral da Associação
Médica Mundial em Hong Kong, setembro de 1989)
O risco de erro de prognóstico pelos critérios
divulgados é tão pequeno, que a decisão de
considerar tal prognóstico como conclusivo parece
completamente justificável.
[...] as chances de recuperar a consciência depois de
ser vegetativo durante três meses são muito
pequenas. São reivindicadas exceções raras [...]. Em
última instância, todos estão severamente inválidos.
A determinação de um médico de que uma pessoa tem
recuperação improvável da consciência é o prelúdio
habitual das deliberações sobre retirar ou não os
meios de sustentação da vida vegetativa.

Uma ordem de “não-ressuscitação cardiopulmonar” é
adequada em pacientes com estado vegetativo
permanente. Uma discussão franca com os familiares
deve sempre preceder e nortear as decisões sobre
uso ou retirada de medicações em geral, antibióticos,
oxigênio, medidas complementares (p. ex.,
hemodiálise, transfusões), nutrição e hidratação
artificiais.
(André, 1999)
Sobre os casos mais graves...

Aí está o nosso paciente em EVP... e suas perdas!
 perda da consciência
 perda das emoções
 perda da percepção de si, dos outros e do meio
 perda do pensamento e do raciocínio
 perda da comunicação
 perda dos movimentos intencionais
 perda dos movimentos automáticos
 perda do porquê dos movimentos
 perda...

Para que o paciente em EVP comece a ganhar...
recuperação (parcial) dos
movimentos perdidos ou
alterados; do sentar... do
ficar em pé... do caminhar...
... uma palavra
torna-se imperiosa
REABILITAÇÃO
CORPO MENTE
SER HUMANO

Perguntas inevitáveis...
É possível reabilitar um paciente sem consciência?
É possível que os movimentos voltem, mesmo sem a
consciência?
Valem os múltiplos esforços para tal?
Kinnir Wilson (1925)
“[...] ‘movimentos voluntários’ não são sui generis no
sentido de constituir uma classe à parte; eles são
equivalentes a movimentos ‘menos automáticos’, e
todas as graduações podem ocorrer desde ‘mais
automáticos’ a ‘menos automáticos’.”
Sim! Pois o paciente está VIVO!

O fisioterapeuta é chamado...
- O que o fisioterapeuta vê?
- Quais os seus objetivos gerais
junto a este paciente?

O que o fisioterapeuta vê?
1º - Um ser humano que, mesmo apenas em seu âmago,
clama por reabilitação
2º - Tudo o que representa o trabalho a ser realizado. Os
subsídios do movimento físico- corporal; avaliação,
diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos/neurofuncionais
3º - Exames “implacáveis”; relatos de mau prognóstico;
conceitos e parâmetros de EVP...

Evoluções perigosas
hipertônicohipotônico
+ hipertônicohipertônico
O que o fisioterapeuta vê?
hipertônicohipotônico
Item mais importante a ser considerado:
ATIVIDADE TÔNICA
Vantagens
- deformidades
- inibição / + facilitação
Desvantagens
- posturas antigravitárias
Vantagens
+ posturas antigravitárias
Desvantagens
+ deformidades
+ inibição / - facilitação

Quais os objetivos do fisioterapeuta no EVP?
1º
Manter o estado
corporal otimizado
 articulações livres
 músculos alongados
 segmentos alinhados
 atividade respiratória forte
 pele íntegra
 bem nutrido
 bem cuidado
 carinho e amor dos seus
 estímulos variados
 terapias diversas
 persistência na repetição
de padrões inibidores e
facilitadores
2º
Recuperar o
movimento
 manutenção do estado
corporal otimizado
 conseqüências primárias
e secundárias da lesão
 habilidade técnica do
profissional de reabilitação
 potencial de ativação da
neuroplasticidade

Princípios para recuperar o movimento...
Kinnir Wilson (1925)
“[...] ‘movimentos voluntários’ não são sui generis no sentido de
constituir uma classe à parte; eles são equivalentes a
movimentos ‘menos automáticos’, e todas as graduações podem
ocorrer desde ‘mais automáticos’ a ‘menos automáticos’.”
posturasgestos
MOVIMENTOS
movimentos
‘menos automáticos’
movimentos
‘mais automáticos’
Vamos iniciar a recuperação do movimento pelo ‘menos’ ou pelo
‘mais’ automático?

1º
Posturas
+ automáticos - automáticos
2º
Gestos
axioma
céfalo-caudal
- “O desenvolvimento opera-se
com o primado da cabeça sobre
as estruturas do corpo [...]”
- “A direção maturacional é
céfalo-caudal (da cabeça para os
pés)”
(Fonseca, 1988)
anterior
- “[...] o desenvolvimento respeita
outra direção – do eixo do corpo
para as extremidades”
- “A maturação muscular é
primeiramente axial (tronco) e
posteriormente apendicular
(membros e extremidades)”
axioma
próximo-distal

fásica
gestos
voluntários
conscientes
função
dinâmica
tônica
função
estática
Posturas
reflexas
equilibradas
Duas funções neuromusculares globais
2 musculaturas
Totalmente 
do ponto de vista
neurológico
(Bienfait, 1993)
1º
Posturas
2º
Gestos

Tronco
Axial
Sustentação
Equilíbrio
1º
2º

- controle de cabeça
- controle do tronco superior
- controle do tronco inferior
- controle do quadril
- extensão dos membros inferiores
- equilíbrio estático
- transferência de peso
- marcha
- rotações de tronco
- trocas de posturas em decúbitos
- sentar-levantar
- movimentos proximais dos membros superiores
- movimentos distais dos membros superiores
Princípios para recuperar o movimento... na prática.
1º
2º

- tudo o que envolve mais postura  antes
- tudo o que envolve mais movimento  depois
- tudo o que envolve o eixo axial  antes
- tudo o que envolve os eixos proximais e distais  depois
- extensões  antes
- flexões e rotações  depois
Princípios para recuperar o movimento... na prática.
1º
2º
inibições e facilitações
manuseio global que envolve todo
o corpo e todos os objetivos, a fim
de recuperar ao máximo o
movimento funcional

E as técnicas...?
www.adrianodaudt.com

“Ainda não é possível com absoluta certeza prever
por quanto tempo o paciente permanecerá
inconsciente, ou em que extensão ele recobrará suas
capacidades mentais e físicas. Contra todas as
evidências estatísticas, muitos pacientes
conseguiram recuperações assombrosas. [...] se o
corpo de um paciente for mantido numa condição a
melhor possível [...] ele terá menos dor e sofrimento,
a duração de sua reabilitação será abreviada, e o
resultado final não será ameaçado por complicações
secundárias.”
(Davies, 1997)
Para os descrentes...

“O fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional
avaliam sua competência e somente aceitam
atribuição ou assumem encargo, quando
capazes de desempenho seguro para o cliente.”
Art. 4º. do Código de Ética

Imaginação é mais importante
do que conhecimento.
Einstein
FIM!

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