Questionário de anamnese

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Avaliação básica física

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Questionário de anamnese

  1. 1. QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE ATIVIDADE FÍSICA NA PREVENÇÃO E NA REABILITAÇÃO DO CÂNCER Eusébio, 21 de Outubro de 2015 - Turma 172812 Nome:____________________________________Peso:________Altura:_______ IMC:_______ Pressão Arterial: _____________ Fuma? Sim ( ) Não ( ) Bebe? Sim ( ) Não ( ) Pratica alguma atividade física? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________________________ Com qual frequência pratica atividade física ? 2X por semana ( ) 3x por semana ( ) 4x por semana ( ) 5x por semana ( ) Você faz quantas refeições ao dia? 3x ( ) 4x ( ) 5x ( ) 6x ( ) Passou por algum procedimento cirúrgico? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________________ QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE ATIVIDADE FÍSICA NA PREVENÇÃO E NA REABILITAÇÃO DO CÂNCER Eusébio, 21 de Outubro de 2015 - Turma 172812 Nome:____________________________________Peso:________Altura:_______ IMC:_______ Pressão Arterial: _____________ Fuma? Sim ( ) Não ( ) Bebe? Sim ( ) Não ( ) Pratica alguma atividade física? Sim ( ) Não ( ) Qual? _____________________________ Com qual frequência pratica atividade física ? 2X por semana ( ) 3x por semana ( ) 4x por semana ( ) 5x por semana ( ) Você faz quantas refeições ao dia? 3x ( ) 4x ( ) 5x ( ) 6x ( ) Passou por algum procedimento cirúrgico? Sim ( ) Não ( ) Qual? _________________________ Toma alguma medicação: Sim ( ) Não ( ) Qual? ______________________________________
  2. 2. Toma alguma medicação: Sim ( ) Não ( ) Qual? ______________________________________ PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ PESO: __________ ALTURA:_________ PESO: __________ ALTURA:_________ PESO: __________ ALTURA:_________
  3. 3. DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL PESO: __________ ALTURA:_________ DANÇA RECREAÇÃO FUNCIONAL

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