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  1. 1. PRONTUÁRIO DE NUTRIÇÃO Diretoria de Promoção a Saúde NOME: ______________________________________________________________ Empresa: ( ) TELEFONICA ( )VIVO ( )TERCEIRO nº celular:______________ Data de nascimento:__/__/19____ SEXO:( )F ( )M PESO:______ ALTURA:________ ASSINALE ABAIXO UM OU MAIS MOTIVOS QUE O(A) TROUXERAM À CONSULTA: ( ) excesso de peso ( ) alterações renais ( ) gestante ( ) alterações hepáticas (fígado) ( ) baixo peso ( ) gastrite ( ) ganho de massa muscular ( ) colesterol elevado ( ) pressão alta ( ) triglicérides elevado ( ) diabetes ( ) ác. úrico elevado ( ) reeducação alimentar ( ) outros _________________ Há pessoas na sua família que apresentam diabetes, pressão alta, colesterol alto,etc? Se sim, informe a doença e o grau de parentesco. Ex: mãe com diabetes.?/Resposta:_____________________________ _________________________________________________________________________________ Faz uso contínuo de alguma medicação?_________________________________________________ HÁBITOS E ESTILO E VIDA APETITE: ( ) excessivo ( ) bom ( ) regular ( ) deficiente PREFERÊNCIA ALIMENTAR:____________________________________________________ AVERSÃO A ALGUM ALIMENTO?( )NÃO ( )SIM QUAIS?____________________________________ ALERGIA ALIMENTAR/INTOLERANCIA ALIMENTAR: ( )NÃO ( )SIM FUMANTE: ( )NÃO ( )SIM CONSUMO DE BEBIDA ALCOÓLICA: ( ) NÃO ( )SIM, Qual freqüência:______________________ CONSUMO DE ÁGUA: ( ) ATÉ 1L ( )1 A 2L ( )MAIS QUE 2L O INTESTINO FUNCIONA REGULARMENTE? ( )NÃO ( )SIM __________________________ QUAL A FREQUENCIA DE CONSUMO DE VEGETAIS/FRUTAS? ( ) SEMPRE ( ) ÀS VEZES HIPERTENSÃO DIAGNOSTICADA: TOMA MEDICAMENTO EM ESQUEMA PARA REGULAR? JÁ APRESENTOU ALTERAÇÃO NA GLICEMIA ALGUMA VEZ (check-up, gestação, tratamento,...)? ( )SIM ( ) NÃO PRATICA ATIVIDADE FISICA? ( )NÃO ( )SIM FREQUÊNCIA:_________ TIPO:___________________ Há quanto tempo?________________Utiliza suplementos? Quais?_______________________________ QUAL O NÚMERO DE REFEIÇÕES REALIZADAS POR DIA? (1) (2) (3) (4) (5) (6) Caso haja mais alguma informação que você considere importante, por favor descreva a seguir:_________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
  2. 2. RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS Diretoria de Promoção a Saúde PROGRAMA COMO E VIVO BEM HORÁRIO REFEIÇÃO/CONSUMO ALIMENTAR (08:00 h) EXEMPLO DE PREENCHIMENTO REFEICÃO: Desjejum CONSUMO ALIMENTAR: Pão de Forma Integral light (2 fatias), Leite desnatado (1 xícara de chá), queijo minas fresco (2 fatias média), café solúvel (1colher chá), Mamão papaia ( ½ unidade). Favor preencher este inquérito alimentar tendo como referência um dia típico do seu padrão alimentar. ( : h) REFEICÃO: CONSUMO ALIMENTAR: ( : h) REFEICÃO: CONSUMO ALIMENTAR: ( : h) REFEICÃO: Local: CONSUMO ALIMENTAR: Sobremesa: Bebida: ( : h) REFEICÃO: CONSUMO ALIMENTAR: ( : h) REFEICÃO: CONSUMO ALIMENTAR: Sobremesa: Bebida: ( : h) REFEICÃO: CONSUMO ALIMENTAR Data: __/__/__
  3. 3. Dani, Amar é acreditar no outro, dividir sonhos, receber, entregar, perdoar, compreender e aceitar. Amar é querer estar junto e se separados, unidos pelo pensamento, pelos objetivos, pelos mesmos desejos. Que neste Natal possamos desfrutar mesmo que não juntas da alegria e das festas! Que o próximo ano seja para nós uma constante troca de ternura e realização de nossos sonhos e desejos. Feliz Natal e um Feliz Ano Novo! Abraços Paula.

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