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_______________________________________                       [profissão}, inscrito no CPF sob o nº


______________________________________________                         --',carteira de identidade     nº


__________________________________________________                           ~,residentenaRua


                                                                                                    nº
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______________              --',Bairro                                                     -', Cidade


___________________________                   , CEP                    , declaro    para    os fins       da Lei nº
7.510/86, que deu nova redação aos dispositivos da Lei nº 1.060/50 e alterações posteriores,                    que
não possuo condições de arcar com despesas em juizo, especificamente                com custas processuais e
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