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   em Educação de Minas Gerais
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_____________________                                           (profissão), inscrito no CPF sob o nQ


________________________                                                 -', carteira de identidade     nQ


__________________________                                                    ~,residentenaRua


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-------~-------------------------,
_______                  ~,   Bairro                                                            , Cidade


                                   CEP                                   , declaro    para    os fins       da Lei nQ
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7.510/86, que deu nova redação aos
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                                                              da Lei nQ 1.060/50 e alterações posteriores,          que
não possuo condições de arcar com despesas em juízo, especificamente                  com custas processuais e
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de minha família, necessitando dos benefícios da justiça gratuita.




                         Belo Horizonte,            de                               de          .




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