Uma pessoa declara ser hipossuficiente e solicita os benefícios da gratuidade da justiça. Ela afirma não ter condições financeiras para arcar com as despesas processuais e honorários advocatícios sem comprometer seu sustento e da família. A declaração é assinada e datada.

1. DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA
____________________, brasileiro(a), (profissão),
(estado civil) portador(a) do RG: __________ e do
CPF: __________, residente e domiciliado no
endereço:________________________________________,
nº________,Cidade:______________________________,
CEP.:__________, DECLARA, com fins de pleitear os
BENEFÍCIOS DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA, previsto no
inciso LXXIV, do art. 5º da Constituição Federal,
c/c Parágrafo Único, do artigo 4º da Lei
nº. 1060/50, bem como no artigo 98 do Código de
Processo Civil, que é pobre, na acepção jurídica da
palavra, eis que não possui condições financeiras
para arcar com as despesas processuais e demais
ônus sucumbenciais, sem prejuízo do sustento
próprio e familiar; ciente de que pela falsa
declaração de pobreza o(a) declarante responde
civil, penal e administrativamente, em conformidade
com a legislação vigente.
Cidade/Estado, ___/___/2017.
Assinatura:______________________