Este documento é uma declaração de um trabalhador brasileiro afirmando que não tem condições financeiras de arcar com as despesas judiciais, como custas processuais e honorários advocatícios, sem prejudicar seu sustento e da família, necessitando assim dos benefícios da justiça gratuita. O documento fornece detalhes como nome, estado civil, profissão, CPF e endereço da pessoa declarante.