Este documento é um termo de responsabilidade para servidores públicos de Minas Gerais que desejam processar judicialmente o IPSEMG para receber valores descontados nos últimos cinco anos. O documento lista diferentes situações dos servidores e os pedidos judiciais correspondentes, como receber retroativos mantendo ou não a assistência médica.

1. Siriclicat()ÚrlicQdosJra~alhadcires
emEducaçãódeMinasGerais '
F/ÜADO ÀCN'TE EÀc'ilT
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, _
(estado civil) , MASP _
CI ~,CPF _
residente e domiciliado _
______________ Bairro _
Cidade '--- , Estado , CEP
____________ , DECLARO QUE 'DESEJO O AJUIZAMENTO DA
AÇÃO JUDICIAL COM OS SEGUINTES PEDIDOS:
D Possuo um cargo e quero receber o retroativo dos valores descontados nos
últimos cinco anos, limitados até maio de 2010 e quero manter a assistência
médica.
D Possuo um cargo e já solicitei no IPSEMG a exclusão da minha contribuição e
quero receber o retroativo dos valores descontados nos últimos cinco anos,
limitados até maio de 2010, sabendo que eu não terei direito. à assistência i
médica do IPSEMG.
o Possuo dois cargos e quero manter a contribuição apenas no primeiro cargo e
receber o retroativo dos valores descontados no segundo cargo dos últimos
cinco anos, limitados até maio de 2010.
o Possuo dois cargos e quero manter a contribuição apenas no primeiro cargo e
receber o retroativo dos valores descontados nos dois cargos dos últimos cinco
anos, limitados até maio de 2010.
NESSE CASO, O SERVIDORpEVERÁ ENVIAR 02 (DUAS) PROCURAÇÕES E
02 (DUAS) DECLARAÇÕES DEVIDAMENTE ASSINADAS E DUAS CÓPIAS
DE CADA CONTRACHEQUE. .
o Possuo dois cargos e já solicitei no IPSEMG a exclusão da minha contribuição
em ambos os cargos e quero receber o retroativo dos valores descontados nos
últimos cinco anos dos dois cargos, limitados até maio de 2010.
Belo Horizonte, : de de .
Assinatura
.,