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   em Educação de Minas Gerais
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braslleirota],                                                                                               (estado civil),


_______________________________________                                     (profissão    L inscrito    no CPF sob o nQ


____________________________________________                                      -',      carteira de identidade             nQ


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_______                       --',   Bairro                                                                     -', Cidade


_________________________                               -',   CEP                        , declaro      para     os fins           da Lei nQ
7.510/86, que deu nova redação aos dispositivos da Lei nQ 1.060/50 e alterações posteriores,                                             que
não possuo condições de arcar com despesas em juízo, especificamente                                     com custas processuais e
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