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AUTORIZAÇÃO



Eu,________________________________________, inscrito(a) no
CPF sob o nº ____________________________ portador da cédula de
identidade,                                                         RG,
nº ___________________________________________, domiciliado
na Rua/Av _____________________________ , nº ______ , no
município de ___________________ , Estado de _____ , telefone
(___)      ____-____,      autorizo     a     ida     do(a)      menor
_____________________________________, portador da cédula de
identidade, RG, nº ______________________________ a participar
da Assembléia Distrital de Rotaract Club e Interact Club, que ocorrerá
nos dias 05, 06 e 07 de abril do ano de 2013 no Sítio da Colina situado
em Vargem Grande Paulista - São Paulo/SP, deixando – o (a) sob a
responsabilidade                    do                 companheiro(a)
______________________________,                        distrito_______,
clube____________________________, inscrito no CPF sob o nº
____________________, portador da Cédula de Identidade, RG, nº
_________________, celular nº ________________, domiciliado na
Rua/Av _____________________________ , nº ______ , no
município de ___________________ , Estado de _____ , telefone
residencial (___) ____-____ .


___________________________
(PAI/MÃE/RESPONSÁVEL)


_________________________________
(RESPONSÁVEL NOMEADO PARA O EVENTO)


Informações sobre o menor – preenchimento obrigatório:
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  • 1. AUTORIZAÇÃO Eu,________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o nº ____________________________ portador da cédula de identidade, RG, nº ___________________________________________, domiciliado na Rua/Av _____________________________ , nº ______ , no município de ___________________ , Estado de _____ , telefone (___) ____-____, autorizo a ida do(a) menor _____________________________________, portador da cédula de identidade, RG, nº ______________________________ a participar da Assembléia Distrital de Rotaract Club e Interact Club, que ocorrerá nos dias 05, 06 e 07 de abril do ano de 2013 no Sítio da Colina situado em Vargem Grande Paulista - São Paulo/SP, deixando – o (a) sob a responsabilidade do companheiro(a) ______________________________, distrito_______, clube____________________________, inscrito no CPF sob o nº ____________________, portador da Cédula de Identidade, RG, nº _________________, celular nº ________________, domiciliado na Rua/Av _____________________________ , nº ______ , no município de ___________________ , Estado de _____ , telefone residencial (___) ____-____ . ___________________________ (PAI/MÃE/RESPONSÁVEL) _________________________________ (RESPONSÁVEL NOMEADO PARA O EVENTO) Informações sobre o menor – preenchimento obrigatório: Alergia à medicação: Tipo sanguíneo: Cuidados especiais: Convênio médico: