Este documento coleta informações pessoais e médicas de um paciente, incluindo nome, endereço, idade, sexo, peso, histórico médico familiar, queixa principal, evolução dos sintomas, fatores que agravam ou aliviam os sintomas.

1. Roteiro de anamnése
Nome:__________________________________________________________.
Endereço:_______________________________________________________.
Telefone:________________________________.
Idade:_______
Sexo:_______
Etnia:_______
Naturalidade:___________
Nacionalidade:____________
Peso:_______
Altura:_______
Tipagemsanguínea:_______
Orientaçãosexual:_________.
Ocupação: ________________.
Grau de instrução:__________.
Estado civil:_______________.
Alergias:______________________________________________________________________.
Históricode algumadoençana família:_____________________________________________.
Queixasprincipal:______________________________________________________________.
Histórica da queixa principal
Comocomeçouos sintomas:____________
Há quanto tempoestádoente:__________
Evoluçãoda doença:__________________
Local da dor:_________________________
Periodicidade dador:__________________
Duração da dor:_____________________
Intensidade (0a10) :_________________
Sintomasatuais:_____________________
Há irradiação da dor:_________________
Tratamentosanteriores:_______________
Houve período que parouos sintomas:_____________________________________________
Fatoresque agravam o sintomas:__________________________________________________
Fatoresque aliviaossintomas:____________________________________________________
Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam
em seu início:_________________________________________________________________