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Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____
Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________
Endereço:_________________________________________________________
Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________
Peso:________Kg. Estatura:________m.
Qual seu objetivo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pratica Atividade Física?  Sim  Não
Qual(is) e a quanto tempo?
__________________________________________________________________
_________ ________________________________________________________
Quantas vezes por semana?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Se não pratica, já praticou?  Sim  Não
Qual(is) e por quanto tempo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
E a quanto tempo deixou de praticar?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Faz quantas refeições por dia?  1  2  3  4  5  Mais de
5
Faz dieta ou suplementação alimentar?  Sim  Não
Dorme quantas horas por noite? _____________________________________
É fumante?  Sim Não
Quantos cigarros por dia? ___________________________________________
Se parou, a quanto tempo? __________________________________________
Consome bebida alcoólica? Quais?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Com que freqüência semanal? _______________________________________
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
 Problemas cardíacos  Problemas pulmonares  Tonturas
 Hipertensão  Bronquite  Asma
 Colesterol elevado  Glicose elevada  Diabetes
 Convulsões  Fratura óssea  Cirurgia
 Dor de cabeça frequente

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  • 1. ANAMNESE Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____ Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________ Endereço:_________________________________________________________ Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________ Peso:________Kg. Estatura:________m. Qual seu objetivo? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pratica Atividade Física?  Sim  Não Qual(is) e a quanto tempo? __________________________________________________________________ _________ ________________________________________________________ Quantas vezes por semana? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Se não pratica, já praticou?  Sim  Não Qual(is) e por quanto tempo? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ E a quanto tempo deixou de praticar? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Faz quantas refeições por dia?  1  2  3  4  5  Mais de 5 Faz dieta ou suplementação alimentar?  Sim  Não
  • 2. Dorme quantas horas por noite? _____________________________________ É fumante?  Sim Não Quantos cigarros por dia? ___________________________________________ Se parou, a quanto tempo? __________________________________________ Consome bebida alcoólica? Quais? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Com que freqüência semanal? _______________________________________ Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:  Problemas cardíacos  Problemas pulmonares  Tonturas  Hipertensão  Bronquite  Asma  Colesterol elevado  Glicose elevada  Diabetes  Convulsões  Fratura óssea  Cirurgia  Dor de cabeça frequente