Atendi. Odontol á Pacientes Imunodeficientes - Grupo 03.pdf

Discentes:
Augusto Taimo
Muniza Alfredo
Regina Abdala
Atendimento Odontológico á Pacientes Imunodeficientes
Faculdade de Ciências de Saúde
Licenciatura em Medicina Dentária
AICA – II
Grupo III
Docente:
MD. Zulmira Mussa
Nampula, Setembro de 2023

Introdução
As imunodeficiências predispõem as crianças e os adolescentes a infecções devido ao
comprometimento do sistema de defesa do organismo.1
Os microrganismos oportunistas que geralmente não causam doença em uma criança
saudável podem proliferar na cavidade bucal de um hospedeiro imunodeficiente, acaretando-
lhe prejuízos.2
A maioria das imunodeficiências começa na infância, acometendo mais crianças e
adolescentes, embora algumas tenham início já na vida adulta.1
A infecção pelo HIV tem sido identificada em um número crescente de crianças, com
deficiência imunológica e consequente infecções oportunistas.2
2

Objectivos
Geral:
 Compreender a abordagem do atendimento odontológico em pacientes imunodeficientes.
Específicos:
 Caracterizar os diferentes tipos de imunodeficiência;
 Descrever as manifestações clínicas comumente observadas em pacientes
imunodeprimidos;
 Apresentar de forma sumarizada a conduta odontológica para pacientes
imunodeprimidos;
3

Generalidades
 Imunologia
Ciência que estuda o sistema imunológico.3
4
Imunidade
Mecanismo de resposta do organismo na defesa contra substâncias estranhas (antígenos).3
Infecção
Implantação, crescimento e proliferação de agentes agressores no organismo do
hospedeiro, acarretando-lhe prejuízo.3
Sistema Imunológico
Sistema responsável pela defesa do organismo
contra microrganismos patógenos.3
Fonte: Internet

Antígeno
Sistema
Imunológico
Resposta Normal
Inata ou natural
Adaptativa ou
adquirida
Ausência de
Resposta (Tolerância
Imunológica)
Resposta Anormal
Resposta Exagerada
(Hipersensibilidade)
Resposta Diminuída
(Imunodeficiência)
O que acontece quando um antígeno estimula o sistema imune?
Generalidades
5

Imunodeficiência
 Desordem que causa defeitos em um ou mais elementos do sistema imunológico,
provocando mau funcionamento do mesmo, revelando-se mediante a incapacidade do
organismo ter uma resposta imunológica efectiva, predispondo desta forma, o individuo ao
aparecimento de infecções recorrentes.4
 Incapacidade de resistir a infeções, por deficiência congénita ou adquirida do sistema
imunológico.
 Consideram-se geralmente dois tipos de imunodeficiência:
1. Primaria ou Congénita
2. Secundaria ou Adquirida 4
Imunodeficiência
6

1. Imunodeficiência Primária/Congénita
Alterações nos componentes do sistema imunológico, por ausência ou deficiência destes.4
 É herdada e geneticamente determinada (mutação em gene controlador da célula
imune).
 O indivíduo nasce com ela, e o torna susceptível a infecções recorrentes, severas, e
com início na infância.
 Envolve anormalidades das células T e B, os Fagócitos e o Sistema Complemento,
que consequentemente resultará em doenças por imunodeficiência.4
Imunodeficiência (Primária)
7

Classificação da Imunodeficiência Primária
Elemento
Deficiente
Principal Doença
Resultante
Fenómeno Principais Manifestações
Células B
50% dos casos
Agamaglobulinemia
ligada ao X (X-LA)
Ausência da célula B, devido a
não maturação das mesmas
Ausência de amígdalas e
linfónodos piquenos
Deficiência Selectiva do
IgA
Falha na diferenciação das celulas
B em plasmócitos de IgA
Infecção pulmonar
recorrente e doeça celíaca
Combinada
20% dos casos
Imunodeficiência Severa
Combinada (SCDI)
Defeitos na imunidade humoral e
celular, com ausência de células T
Diarreias constantes,
pneomunia e candidíase
Células T
18% dos casos
Síndrome DiGorge Defeito na embriogénese do timo,
podendo haver ausência do timo
Hipertelorismo e filtro do
lábio sup. encurtado
Fagócitos
10% dos casos
Doença Granulomatosa
Crónica (DGC)
Deficiente função microbicida do
fagócito
Abcessos Recorrentes
Estomatite e Osteomielite
Defeitos na Adesão
Leucocitária
Deficit de glicoproteínas de
adesão, na superfí. dos leucócitos.
Problemas na cicatrização
de feridas, Periodontite
S.complemento
2% dos casos
Angiodema Hereditário Ausência do inibidor de C1 Inchaços cutâneos
recorrentes. 8

9
Hipertelorismo
Filtro do lábio superior
encurtado
Síndrome DiGorge
Fonte: Internet

Idade de início das infecções recorrentes:
 Antes dos 6 meses, sugere defeito nas células T, porque a criança ainda tem anticorpos da
mãe a protegendo
 Entre os 6-12 meses, sugere defeito das células B, ou então, defeito combinado, pois nesta
fase, os anticorpos da mãe estão desaparecendo;
 Mais de 12 meses, sugere somente defeitos em células B.1
Nota: Quanto mais cedo a ocorrência da doença em crianças, mais grave ela é.
As crianças com SCDI, podem morrer nos primeiros anos de vida se nelas não for
feito transplante de medula óssea.
10

Diagnóstico
11
A anamnese e o exame físico do paciente são úteis, mas devem ser
complementados com:
 Exames de Sangue: Hemograma Completo (Leucograma)
 Testes Cutâneos (injeção de proteínas provenientes de
microrganismos infeciosos sob a pele para suspeita de im. de cél. T)
 Biópsia (amostra de tecido dos linfónodos e/ou medula óssea)
 Testagem Genética (determinam mutações em genes)4
Nota: no recém-nascido é recomendado o Teste dos Círculos de Excisão
dos Receptores de Células T (T-cell receptor excision circles – TREC),
que identifica deficiências na imunidade celular, mediante identificação
da quantidade de células T no sangue.
Fonte: Internet

Anamnese
Durante a anamnese, quando suspeitar que o individuo tem uma imunodeficiência primária?
Deve-se suspeitar quando as infecções recorrentes forem:
 Graves
 Prolongadas
 Que demoram responder ao tratamento ideal
 Complicadas
 Causadas por microrganismos não usuais
 Presente em famílias1
Em latentes ou crianças pequenas, deve-se suspeitar quando esta apresentar diarreia crónica
ou má evolução ponderal, candidíase oral e esofágica, úlceras na cavidade oral e periodontite.1
12
Fonte: Internet

Tratamento
O tratamento das imunodeficiências primárias geralmente envolve:
 Tratamento de infecções quando ocorrem: com antibióticos e antivirais.
 Substituição de partes do sistema imune faltando: imunoglobulinas (V.I 1x/mês ou V.S
1x/semana ou mês) e transplante de células-tronco a partir da medula óssea, ou sangue.4
13
Fonte: Internet

Conduta:
 Anamnese detalhada, exame físico e clínico cuidadosos para diagnóstico preciso e plano
de tratamento individualizado adequado;
 Eliminação de foco infeccioso oral durante o tratamento médico;
 Avaliar o risco-beneficío de cada lesão em relação ao prognóstico;
 Orientar para a higiene oral, pois qualquer infecção que normalmente é mínima, neste
será bem aguda.2,4
Imunodeficiência (Atendimento Odontológico)
14
Atendimento Odontológico
Fonte: Internet

Pré-operatório
 Controlo da controle verbal e/ou farmacológico (benzodiazepínicos) da ansiedade.
 Em procedimentos invasivos, Profilaxia Antibiótica: Amoxicilina 2g (crianças: 50mg/kg),
1h antes VO; Alérgicos: Clindamicina 600mg (crianças: 20mg/kg) ou Azitromicina 500mg
(Crianças: 15mg/kg), 1h antes VO.
 Bochecho com gluconato de clorexidina a 0,12%.
 Sedação consciente, principalmente em cirurgias bucais mais extensas.4
Anestesia
 Uso antecipado de anestésico tópico para o controle da dor;
 Optar por fazer sempre o cálculo da dose de anestésico local de acordo com o peso;
 Evitar superdosagens.4
15

Cirurgia e Restauração
 A decisão de extrair ou não os dentes com lesão de cárie e de decíduos em esfoliação
deve ser baseada no pior cenário durante o período de imunodeficiência.2
 Se uma lesão de carie não poder ser estabilizada com restauração temporária (CIV), a
exodontia é indicada (complementada pela sutura da região intervenida).2
 No caso de pacientes em preparação para transplante de medula óssea, todos os dentes
com mobilidade devem ser extraídos, no mínimo 2 semanas antes.2
 Profilaxia antibiótica indicada em procedimentos invasivos (cirurgia), não sendo
necessária em procedimentos restauradores, protéticos, ortodônticos.2
16

Periodontia
 Raspagem periodontal completa, e profilaxia são indicadas.2
Radioterapia
 Aplicação de moldeiras com antisséticos ou géis fluoretados antes da radioterapia da
cabeça e pescoço, para prevenir, septicemia oral e lesões de cárie induzida por radiação.2
Pós-operatório
 As indicações pós-operatórias são as mesmas dadas a um paciente imunocompetente.
 Bochechos com clorexidina a 0,2%, 2x ao dia.
 Orientar o paciente para higiene oral e a importância da mesma para a saúde oral e geral.
 Sugerir consultas odontológicas regulares.2,4
17

Imunodeficiência Secundária/Adquirida
Incluem condições adquiridas durante a infância, ou ao longo da vida, geralmente é
consequência de uma outra doença que causa defeitos no sistema imune.4 Resultam de
factores extrínsecos:
 Infecções (como, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana-HIV).
 Imunodeficiência induzida por drogas (citotóxicos, corticosteroides, ciclosporina A
e tacrolimus).
 Doenças Graves prolongadas.
 Tratamentos imunossupressores (quimioterapia citotóxica, radioterapia
“imunodeficiência induzida por radioterapia”)2,4
São muito mais comuns que as imunodeficiências primarias.4
Se houver suspeita, os testes devem ter como objectivo o diagnóstico dessa doença e o
tratamento é direccionado a doença de base.4
18
Imunodeficiência (Secundária)

Manifestações Gerais e Orais
De forma geral, nas imunodeficiências são observadas as seguintes manifestações:
19
Infecções bacterianas graves Candidíase oral e cutânea
Diarreias constantes Esfoliação precoce dos dentes decíduos
Déficit ponderal e de estatura Gengivoestomatite
Formação recorrente de abcessos Gengivite grave
Úlcera aftosa recorrente Periodontite pré-puberal generalizada
Infecção recorrente pelo vírus herpes simples (HSV)
Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor2
Fonte: Internet

Pacientes que comumente chegam na odontologia imunodeprimidos
 Imunodeprimidos por medicação.
 Imunodeprimidos por infecção ao HIV/SIDA.
19
Fonte: Internet

Imunodeficiência induzida por Corticosteroides
 Pacientes que fazem terapia crônica com corticoides (dexametasona, betametasona,
hidrocortisona, prednisolona) devido alguma condição médica.5
Atendimento Cirúrgico-Odontológico
 Durante a anamnese, é importante indagar sobre a condição sistêmica que requer ou
requereu o uso de corticosteroides, anotar a posologia, o tempo de tratamento, o por quê,
para quê e por quem foi indicado o fármaco.
 Evitar o uso de anestésicos sem vasoconstritores para procedimentos demorados ou com
sangramento contínuo. Indicam-se, portanto, para todos os procedimentos cirúrgicos, os
anestésicos com vasoconstritores do tipo felipressina.5
21
Imunodeficiência Induzida por drogas

 A profilaxia antibiótica nestes pacientes não é indicada nos seguintes procedimentos,
dentisteria, endodontia, prótese ou ortodontia, porém, devendo ser feita em
procedimentos invasivos (cirúrgicos).5
 Em procedimentos cirúrgicos simples (exodontias simples, cirurgias orais menores com
pequeno grau de dificuldade), dobra-se a dose do uso rotineiro do corticoide no dia da
intervenção e nos dias seguintes o esquema é retornado.5
 Nos procedimentos cirúrgicos extensos (exodontias múltiplas, únicas com retalhos
extensos, ortognáticas) a dose do corticoide é dobrada no dia da intervenção e reduzida
de 50% por dia a partir do dia seguinte ao do ato cirúrgico chegando-se à dose de
manutenção até três dias após.5
22
Imunodeficiência Induzida por drogas

 A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é uma manifestação clínica avançada do
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). É causada por um retrovírus que tem
afinidade pelo receptor CD4 dos linfócitos T-help.6
 O vírus entra no linfócito suscetível deixando-o sem função e interfere assim em nas
funções imunológicas do organismo humano, essa interferência resulta em infecções
oportunistas.
 O principal efeito da infecção pelo HIV no sistema imunológico é a depleção dos
linfócitos CD4 (células auxiliares), o que resultará na queda da contagem absoluta de
CD4 e a reversão da proporção CD4:CD8.6
SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
23

Transmissão
 Sexual, por meio das relações sexuais (secreção vaginal ou seminal);
 Sanguínea, por compartilhamento de agulhas, seringas e transfusões de sangue (engloba a
transmissão ocupacional);
 Perinatal, através da transmissão de mãe para o filho durante a gestação (transmissão
vertical), no momento do parto ou durante o aleitamento materno.
As duas principais vias de transmissão em crianças são a vertical (de uma mãe infectada) e a
de produtos contaminados com sangue. A transmissão vertical apresenta taxas superiores a
39% e a pela amamentação pode ser de até 29%.
24

Diagnóstico
Baseado na história clínica e complementado pelos testes laboratoriais, os principais testes
utilizados:
 ELISA: primeiro a ser realizado devido sua elevada sensibilidade.
 Western Blot: é realizado para confirmar o diagnóstico após o positivo para o ELISA.2
 Contagem de Linfócitos T CD4+
 Níveis plasmáticos de RNA do HIV (carga viral)
Nota: após ser contaminado o indivíduo pode passar meses ou anos de forma assintomática.
Logo, nem todos os portadores do HIV tem AIDS necessariamente.
25

Exames pré-operatórios e Taxas
26
Contagem de plaquetas: os procedimentos cirúrgicos odontológicos são contra-indicados se
a contagem de plaquetas for inferior a 20.000 células/mm3.6
Carga Viral: indica a evolução da doença e velocidade de replicação do vírus.
 Carga viral alta: valores superiores a 100.000 cópias de RNA-HIV/ml, indica progresso
rápido da doença.
 Carga viral baixa: Abaixo de 10.000 cópias de RNA-HIV/ml, uma carga viral baixa
indica progresso lento da doença.6
 Criaça entre 1-18 meses: infectada com dois resultados CV-HIV acima de 5.000
cópias/mL, e sem indício de infecção quando CV de até 5.000 cópias/mL.7

Contagem de linfócitos T CD4+
O indivíduo normal possui em torno de 600 a 1600 células/mm3 de sangue.
 Contagem CD4+ entre 600 e 500 células/mm3 de sangue = Resposta imunológica
razoável.
 Contagem CD4+ entre 500 e 200 células/mm3 de sangue = Comprometimento
imunológico.
 Contagem CD4+ menor que 200 células/mm3 de sangue = Comprometimento
imunológico GRAVE.6
Tempo de Protrombina: os valores aceitos oscilam entre 11 e 16 segundos com margem de
dois segundos para mais ou para menos.6
27

 São considerados portadores de SIDA, todo indivíduo adulto (maior de 13 anos) infectado
que apresentar contagem das células CD4 abaixo de 200, independente da presença de
doenças associadas, ou que apresente alguma doença tida como definidora da SIDA. Em
crianças, os critérios para determinação da doença, incluem a confirmação de infecção pelo
HIV e a presença da doença definidora de SIDA.6
28
Em recém-nascido com mãe soro+ descompensada, deve se fazer a profilaxia pós-
exposição com:
Xarope de AZT
Nas primeiras 6 semanas de vida, 12/12h por dia.
Xarope de NVP
Nas primeiras 12 semanas de vida, 1x/dia.8
Fonte: DNSP

Manifestações Sistémicas e Orais
Lesões orais são, geralmente, os primeiros sinais da infecção pelo HIV.
Gengivite (GUN) As Manif. gerais incluem:
Periodontite (PUN) Diarreia
Sarcoma de Kaposi (raro em crianças) Pneumonia
Candidíase oral (+ comum, a pseudomembranosa) Tuberculose
Leucoplasia pilosa (não é muito comum em crianças) Alterações no SNC
Ulceração (+ comum em crianças são as do tipo aftosas) Déficit ponderal
Parotidites (que com baixo fluxo salivar pode originar cárie ou candidíase)2 Toxoplasmose9
29
Nota: sempre que houver suspeita de infecção pelo HIV deve-se encaminhar o paciente a um
infectologista para exames e tratamento adequado.

Tratamento
30
O objetivo do tratamento é diminuir a viremia levando a níveis indetectáveis e gerando uma
reconstituição imune.6
 Terapia Antirretroviral (TARV)
Fonte: DNSP

Atendimento Odontologico
Cuidados a ter:
 Uso permanente de barreiras protetoras onde se inclui máscara, luvas e outros;
 Manuseamento cuidadoso dos instrumentos perfuro-cortantes;
 Durante a anamnese questionar o seu estado sorológico, se for positivo, questione se faz a
medicação, pois a intervenção dependerá directa ou indiretamente disto.
 Estar ciente dos medicamentos utilizados e as patologias apresentadas pelo paciente e
entrar em contato com o infectologista para saber das suas reais condições.9
Nota: durante o atendimento odontológico, deve-se seguir as normas universais de
biossegurança, com base no princípio de que todo indivíduo pode ser potencialmente portador
de doenças infecto-contagiosas.
31

Conduta para o Tratamento Odontológico
 Paciente Indetetável: é normal como qualquer outro, sendo possível neste realizar todos
os procedimentos nele, respeitando o universal de biossegurança;
 Paciente Compensado mas não indetetável: fazer profilaxia antibiótica antes de realizar
procedimentos invasivos;
 Paciente Descompensado: aliviar a dor do paciente, fazer tratamentos não invasivos e
encaminhar o mesmo ao médico internista. As extrações e cirurgias periodontais
invasivas são contra-indicadas neste tipo de paciente, sendo aceite a RAR e profilaxia.
32

Conduta para o tratamento Cirúrgico-Odontológico
Paciente que sabe que é soro+
Antes de submeter um paciente a uma intervenção, cirúrgica, deve-se pedir teste de carga
viral e de contagem de células TCD4+, após a avaliação dos mesmos, o paciente pode ser
considerado em condições favoráveis ou não para a cirurgia.
 Um paciente em condições seria aquele que apresente uma contagem de células
TCD4 próxima ou superior à 350 células/mm³ de sangue, uma carga viral
estabilizada abaixo de 100,000 cópias/mL.6
Paciente que não sabe e é suspeito
Antes da intervençao solicitar os mesmos testes acima descritos, antes de submete-lo em
procedimentos cirurgicos.
33

Em procedimentos Cirúrgicos
 A profilaxia antibiótica só deverá ser indicada em casos particulares, que dependem do
grau de comprometimento imunológico do paciente, extensão do procedimento a ser
realizado, e dos níveis de linfócitos T CD4.6
 Há necessidade de realizar a adequação do meio bucal do paciente no período que antecede
a cirurgia, minimizando possíveis problemas bucais já instalados, como remoção de cáries,
placa bacteriana, cálculos, e outros, e dar orientações sobre a dieta e instruções de Higiene
Oral.6
 Com relação às interações medicamentosas, alguns antiretrovirais inibem enzimas do
sistema citocromo P450, responsável pela metabolização de diversas drogas, fazendo com
que os níveis sangüíneos destes aumente, desse modo, no momento da anestesia e ao
prescrever medicamentos, o cirurgião-dentista deve usar sempre a menor dose capaz de
produzir o efeito desejado.9
34

Conduta do Clínico frente a um acidente ocupacional
Procedimentos recomendados em caso de exposição a material biológico:
 Cuidados locais: exposição percutânea lavar a área rigorosamente com água e sabão. E em
mucosas, lavar abundantemente com água ou solução salina.
 Avaliação do risco de contágio: procurar imediatamente um infectologista para avaliar a
gravidade do acidente e o risco de transmissão do vírus.
 Tratamento com antirretrovirais antes de 72h após exposição (TDF+3TC+DTG até 28 dias).
 Exames: um acompanhamento sorológico do profissional o teste ELISA deve ser realizado
logo após o acidente e repetido nos períodos de 6 semanas, 12 semanas e 6 meses.9
No caso de doenças como a tuberculose, o tratamento odontológico eletivo deve ser
temporariamente suspenso até que o paciente saia da fase de contágio, porém tratamentos
emergenciais devem ser realizados com máscara especial para doenças infecto-contagiosas
(N95).9 35

A integridade do sistema imune é essencial para a defesa contra microorganismos
infecciosos e seus produtos tóxicos, e portanto para a sobrevivência de todos os indivíduos.
Defeitos em um ou mais componentes do sistema imune pode desencadear distúrbios
graves, muitas vezes fatais, que o deprimem.
Na área odontológica, é comum o atendimento de pacientes com imunodeficiência
adquirida, com muito destaque para o HIV/SIDA, e muitos cirurgiões dentistas não se
sentem suficientemente preparados para atender pacientes HIV+, principalmente quando
esses já apresentam complicações clínicas. Porém, tendo em vista que os primeiros sinais
clínicos da doença aparecem com frequência na cavidade oral, esses profissionais possuem
um papel importante no diagnóstico precoce e tratamento desses pacientes, desta forma, é
de suma importância que o cirurgião dentista esteja apto a tratar pacientes com diagnóstico
de SIDA, assim como a identificar lesões orais sugestivas de infecção pelo HIV.
Conclusão
36

1. FERNANDEZ, James. Abordagem ao Paciente com suspeita de imunodeficiência. Western Reserve University. Janeiro
de 2023. disponível em: https://www.mdsmanuals.com/pt/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-
al%C3%A9rgicos/imunodefici%C3%AAncias/abordagem-ao-paciente-com-suspeita-de-imunodefici%C3%AAncia
2. CAMERON, Angus C. & WIDMER, Richard P. Manual de Odontopediatria. Elsevier. 3ª.ed. - Rio de Janeiro, 2012.
3. ALBUQUERQUE, Gabriela C. et al. Um manual sobre o Sistema Imunológico para estudantes do ensino fundamental.
UERJ/Núcleo de Expansão, Pesquisa e Editoração. Rio de Janeiro, 2021.
4. FERNANDEZ, James. Considerações Gerais sobre Imunodeficiência. Western Reserve University. Janeiro de 2023.
disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-imunol%C3%B3gicas/doen%C3%A7as-
decorrentes-de-imunodefici%C3%AAncia/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-imunodefici%C3%AAncias
5. DOS SANTOS, Pamela L. et al. Assistência Cirúrgico-Odontológica a Pacientes Imunodeprimidos por Uso Crônico de
Corticoides. RFO, Passo Fundo, v. 16, n. 2. Maio/Ago. 2011.
6. LEAL, João et al. Exodontia em Pacientes com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Ciência Actual. Volume 15,
Nº 1. Rio de Janeiro, 2020.
7. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e
Adolescentes. 1ª edição. Brasília – DF. 2018.
8. Ministério da Saúde-Republica de Moçambique. Normas Clinicas Actualizadas para o seguimento do paciente HIV
positivo. Direcção Nacional de Saúde Publica, PNC ITS-HIV/SIDA, 2019.
9. CORRÊA EMC & ANDRADE ED. Revisao de Literatura: Tratamento Odontológico em Pacientes HIV/AIDS. Revista
Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS, v. 20, n. 49, jul./set. 2005.
37
Referências Bibliográficas

Para os Estudantes
 Atender todos os pacientes com cuidado, seguindo as normas universais de
biossegurança;
 Evitar ter receio perante um paciente HIV+, não demostrando medo e insegurança
durante o atendimento;
 Não ocultar em casos de sofrer um acidente de trabalho, alegando que não foi nada
demais e/ou o paciente não possui o vírus;
 Fazer o manuseio cuidadoso do instrumental perfuro-cortante durante o atendimento.
Para a Clínica
 Possuir testes rápidos para o HIV;
 Contratar um psicólogo para aconselhamento dos pacientes;
 Dispor de mais uma autoclave, para a esterilização do instrumental em tempo integral,
de modo que não se desinfete simplesmente as brocas e as pontas de ultrassom.
38
Recomendações

Gratos pela Atenção Dispensada!
39

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