1. O documento discute a história e os conceitos da atenção primária à saúde no Brasil e em outros países. 2. Inicialmente, apresenta a origem e implementação da estratégia saúde da família no Brasil desde a década de 1990. 3. Em seguida, descreve brevemente experiências internacionais como o modelo de Quebec no Canadá e reformas no Reino Unido, destacando mudanças conceituais ao longo do tempo.

1. 1
ATENÇÃO PRIMÁRIA Á SAÚDE E ESTRATÉGIA SAÚDE
DA FAMÍLIA

2. 1
Sumário
NOSSA HISTÓRIA .......................................................................................... 2
BREVE HISTÓRICO- CONCEITUAL SOBRE A ATENÇÃO PRIMÁRIA DA
SAÚDE....................................................................................................................... 3
ORIGENS DA IMPLEMENTAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA E A ESTRATÉGIA
SAÚDE DA FAMÍLIA NA REFORMA BRASILEIRA ................................................... 8
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ...................................................... 14
DESENHO DO ESTUDO............................................................................... 15
AMOSTRAGEM DAS EQUIPES INVESTIGADAS ........................................ 17
NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA ............................................. 18
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 24

3. 2
NOSSA HISTÓRIA
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários,
em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo
serviços educacionais em nível superior.
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de
publicação ou outras normas de comunicação.
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

4. 3
BREVE HISTÓRICO- CONCEITUAL SOBRE A ATENÇÃO
PRIMÁRIA DA SAÚDE
Embasado em um processo conceitual, a trajetória da Atenção Primária à
Saúde enquanto política de reorganização do modelo assistencial, tendo como
referência reformas orientadas por este princípio e sua implantação no caso brasileiro.
Mostra uma mudança no discurso das reformas setoriais com um retorno da
ênfase na Atenção Primária A Saúde e na integração dos serviços.
No contexto brasileiro, é necessário refletir sobre as possibilidades de sinergia
dessa estratégia com outras políticas sociais e sobre os fatores necessários para
garantir seu desempenho.
Os estudos de avaliação mostram uma discreta superioridade de suas
atividades sobre aquelas de unidades tradicionais, mas permanecem dificuldades no
acesso, na estrutura física, na formação das equipes, na gestão e na organização da
rede.

5. 4
Essas dificuldades se correlacionam com o baixo patamar de financiamento
público, a persistência de segmentação no sistema e a fraca integração dos serviços
de atenção básica com outros níveis de atenção.
Garantir a continuidade dessa estratégia realizando os ajustes necessários é
um horizonte razoável a ser defendido do ponto de vista técnico, o qual será sempre
condicionado pela dinâmica dos projetos tecnoassistenciais em disputa.
Entre 1970/1971, aos princípios de cobertura universal estabelecido pelo
Governo Federal, Québec realizou uma reforma de caráter muito inovador.
Na porta de entrada de uma rede de estabelecimentos hierarquizados por
regiões foram criados os Centres Locaux des Services Communautaires (CLSC), cujo
Conselho de Administração era majoritariamente constituído por usuários e cujo
atendimento deveria privilegiar a integralidade da atenção ("la globalité des soins") e
a dimensão familiar e comunitária dos cuidados.
Esse período foi marcado por um importante crescimento de movimentos
sociais urbanos com cooperativas de habitação e clínicas populares autônomas que
influenciaram a criação desses centros.
Embora esses centros tenham mostrado a viabilidade da prestação de um
cuidado integral, foram gradativamente assumindo uma posição marginal na rede de
serviços, sendo dirigidos para atendimento de imigrantes, programas de prestação de
cuidado em domicílio para idosos ou serviços em regiões distantes.
Na década de 1980 e início dos anos 1990, o discurso se modificou num
contexto neoliberal de restrições orçamentárias e ajustes macroeconômicos com
ações regulatórias que ultrapassaram o âmbito dessa província.
Em Québec a descentralização foi adotada, com a criação de agências
regionais encarregadas de realizar fusões de estabelecimentos, fechamentos de
hospitais e a chamada "virada ambulatorial", na qual os CLSC voltaram à cena como
estruturas de apoio.
Em 2003, essas regionais transformaram-se em Agências de Desenvolvimento
de Redes Locais de Serviços de Saúde e de Serviços Sociais com um papel de
coordenação, incluindo o setor privado.

6. 5
Houve aumento na regulação do trabalho médico instituindo-se algumas
atividades obrigatórias e um sistema de remuneração diferenciada para exercício em
locais específicos.
No centro dessas redes surgiu um novo estabelecimento denominado Centre
de Santé et des Services Sociaux (CSSS), fruto das fusões dos CLSC e de hospitais
de cuidados de curta e longa durações, com o objetivo de estabelecer corredores de
serviços integrados.
Na porta de entrada, foram criados os Groupes de Médècine de Famille
(GMF), uma continuidade das policlínicas já existentes, agora com subvenção
governamental para estrutura física e recursos humanos.
A introdução de uma concepção empresarial e a instituição de um mercado
interno com ênfase na competição pública foram as principais mudanças adotadas
pelas políticas de saúde do governo conservador que durou de 1983 a 1996.
O princípio de regionalização foi rompido e as autoridades distritais passaram
a realizar contratos com hospitais e outros serviços de atenção secundária,
transformados em "trusts", portanto, com a responsabilidade de gerar seu próprio
orçamento.
Os GPs foram também estimulados a administrar fundos para compra direta
de serviços. Há controvérsia quanto aos resultados dessas medidas, mas o fato é que
elas introduziram uma dinâmica favorável à atenção primária aumentando
consideravelmente o status dos generalistas.
Estrategicamente foi aproveitado na nova fase que se inicia com a chegada do
partido trabalhista ao poder em 1997, com o compromisso de abolir o mercado interno
substituindo a competição por um trabalho colaborativo entre as instituições que, no
entanto, permaneceram como "trusts".

7. 6
A gestão local passou a ser responsabilidade de novas estruturas
denominadas Primary Care Trusts (PCTs), às quais todos os GPs estão vinculados
e onde, finalmente, começaram a trabalhar juntos as autoridades distritais e os órgãos
de controle dos serviços de atenção primária.
Em funcionamento desde 2002, os PCTs parecem estar avançando na direção
de uma maior integração entre os serviços, sendo a compra de cuidados
especializados definida a partir das necessidades do nível local.
Foram previstos investimentos para o período 2000/2010 visando a reduzir os
tempos de espera para no máximo 48 horas no caso dos GPs, três meses para
especialistas e seis meses para cirurgias eletivas.
O monitoramento do acesso é hoje central nas atividades dos PCTs, cujo
trabalho enfrenta o desafio de promover qualidade entre uma diversidade de
prestadores liberais.
Em janeiro de 2006, um novo documento apresentado ao Parlamento
reiterava a continuidade dessas medidas.
Quanto a nova estratégia voltada à cena da Atenção Primária à Saúde é
confirmada pelo Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde, que
analisou reformas orientadas pela Atenção Primária à Saúde em países da União
Européia a partir de 1990.
O papel crescente da atenção primária deveria, em parte, à transferência de
cuidados hospitalares para o nível ambulatorial havendo grande diversidade nas
formas de organizar e de prestar estes serviços.
As funções da Atenção Primária à Saúde adotada pelo Observatório Europeu
praticamente coincidem com os atributos sugeridos por Starfield para avaliar estas
práticas:
 Primeiro contato,
 longitudinalidade,
 integralidade,
 coordenação,
 centralização na família, Orientação para a comunidade,

8. 7
e que começaram a ser utilizados no Brasil com a validação de um instrumento
desenvolvido na Johns Hopkins University, o Primary Care Assessment
Tool (PCAT) conforme veremos a seguir.
Uma pesquisa desta autora com países da Organization for Economic Co-
Operation and Development (OECD) mostrou que quanto maior a orientação do
sistema para a atenção primária menor é o custo e melhor o desempenho na área
materno-infantil.
 No entanto, para o conjunto de indicadores não havia diferenças importantes para os
países agrupados no ranking superior ou intermediário de Atenção Primária à Saúde,
com destaque para os seguintes atributos do sistema como um todo: distribuição
eqüitativa de recursos, cobertura universal, baixa contrapartida financeira dos usuários e
orientação integral e familiar nos serviços.

9. 8
ORIGENS DA IMPLEMENTAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA E A
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA NA REFORMA BRASILEIRA
O desenho do SUS teve influência do ideário das reformas dos sistemas
contemporâneos na década de setenta, mas os conhecimentos acumulados com
novos modos de práticas e formação de recursos humanos em nível local não
encontrarão eco no movimento sanitário, cujos esforços centraram-se em questões
mais gerais das políticas e do direito à saúde.
Os primeiros anos da reforma foram marcados pela integração e fusões de
instituições associadas à tentativa de manter e difundir novos princípios num contexto
de grave crise fiscal e financeira.
A partir de 1996, houve um impulso na política de descentralização com
Normas Operacionais favorecendo um arcabouço legal e administrativo necessário
ao novo papel atribuído para o poder local.
Portanto, mais do que reorganizar o modelo assistencial, o que predominou
nesse momento foi o interesse em cumprir requisitos a fim de assegurar repasses
federais, não sendo raros os exemplos em que a montagem das novas estruturas

10. 9
administrativas era coincidente com o momento em que o município assumia a gestão
da rede de serviços.
Surgiram propostas mostrando a necessidade de mudanças paradigmáticas
com projetos estruturantes no campo da saúde e no campo dos serviços, alertando-
se para a importância da subjetividade dos usuários e dos coletivos de trabalho, com
uma crítica contundente à racionalidade tecnoburocrática.
A confluência de um conjunto de fatores parece explicar a emergência do
Programa Saúde da Família (PSF) nesse momento: a experiência bem sucedida das
ações do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) no Nordeste, o vazio
programático para a questão assistencial no SUS e os atrativos políticos que um
programa desta ordem poderia representar mesmo para um governo de cunho
neoliberal.
É possível também que oferecer um incentivo financeiro para contratação de
equipes se configurasse como uma medida operacionalmente viável para estimular o
reordenamento da atenção básica.
Para Vianna & Dal Poz , teria havido uma interação positiva
entre a sua implantação e a descentralização, com o PSF facilitando a
adoção do financiamento per capita das ações básicas. O que estaria
impedindo sua expansão seriam as estruturas burocráticas ainda
pesadas, o corporativismo, o aparelho formador e os preconceitos em
relação à tecnologia simplificada. É importante lembrar que o Banco
Mundial havia divulgado seu relatório anual propondo pacotes
mínimos de serviços 30 exacerbando críticas a formas de Atenção
Primária à Saúde que pudessem significar um retrocesso de direitos.
Entretanto as coordenações dos postos o PSF havia gerado avanços na prevenção,
na consciência sanitária e na realização de visitas domiciliares, citando-se o agente
comunitário de saúde como um grande fator de mudança neste sentido.
Porém, era unânime a percepção de que esses avanços ficavam prejudicados
pelo dimensionamento inadequado entre equipe e população.

11. 10
As dificuldades quanto ao acesso coincidiam com a percepção das famílias,
para as quais a principal diferença também se devia à presença do agente
comunitário.
Na grade avaliativa final, o grau de implantação do programa foi considerado
moderadamente adequado com problemas no acesso (relação inadequada entre
equipe e o número de famílias) e numa das dimensões da integralidade (referência).
Assim, a dificuldade no acesso poderia dificultar as vantagens obtidas nos
demais itens da integralidade ao prejudicar a realização de atividades de promoção,
prevenção e visitas devido à sobrecarga das equipes.
Havendo problemas na referência para especialidades, o cuidado mais
complexo tornava-se também difícil e a integralidade ficava prejudicada como um
todo.
Uma pesquisa em municípios paulistas mostrou uma correlação entre a
eficácia da gestão e a efetividade do sistema municipal, havendo necessidade de
ganhos substanciais neste sentido.
Municípios de grande porte tendem a ter maior capacidade e maior
aprendizado institucional, mas muitos ainda mostravam pouca experiência e
maturidade no PSF.
Quanto mais baixa a governabilidade com a existência de conflitos entre os
agentes (Conselho, Câmara, prestadores, Secretaria Estadual, Ministério da Saúde,
Ministério Público) piores eram os resultados.
No que diz respeito ao desempenho, o programa tende a favorecer um trabalho
territorializado, com participação em atividades na comunidade e bons resultados na
cobertura de ações programáticas.
Portanto, algumas cidades estudadas no Estado do Rio de Janeiro notou-se
que a ação setorial focalizada não parecia modificar a "lei do cuidado inverso":
quanto pior a condição econômica do município pior a cobertura e a qualidade do
atendimento.

12. 11
A avaliação dos atributos da atenção primária a partir da aplicação do PCAT
tem mostrado resultados variáveis.
Tanto no interior como na capital de São Paulo, as dimensões com as quais os
usuários estavam mais satisfeitos eram a porta de entrada, o vínculo e os
profissionais.
Na capital a acessibilidade foi referida por usuários, profissionais e gestores
como a pior dimensão em todos os estratos de exclusão tanto no PSF como nas
unidades básicas de saúde tradicionais.
Nesse caso, o índice de atenção básica (IAB) foi comparativamente mais
favorável ao PSF em todos os estratos, mas quanto maior a exclusão pior era a
avaliação.
O impacto do PSF nos indicadores de saúde permanece controverso.
A análise de alguns indicadores selecionados para o Brasil de 1998 a 2003/2004
aponta para a diminuição da brecha entre as faixas de IDH sugerindo efeitos positivos
para a equidade, porém um estudo feito em municípios nordestinos de grande porte
não identificou diferenças significativas nos indicadores de saúde da criança entre
áreas cobertas e não cobertas pelo PSF.
Nesse caso, havia uma clara relação desses indicadores com a situação sócio-
econômica, confirmando-se assim, a já conhecida importância da determinação social
desses agravos.
O Pacto de Gestão regulamentou o bloco financeiro da atenção básica para
superar a fragmentação vigente, extinguindo-se a vinculação de incentivos por faixas
de cobertura o que prejudicava os grandes centros.
O Pacto pela Vida reiterou como prioridade a consolidação e a qualificação da
Estratégia Saúde da Família como modelo de atenção básica e centro ordenador das
redes de atenção à saúde.

13. 12
A EQUIDADE NA COBERTURA DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA
FAMÍLIA
No Brasil, nas ultimas décadas vêm sendo marcadas por importantes
mudanças sociais.
Nas principais políticas sociais, mencionar os programas de transferência de
renda, a expansão da cobertura escolar e a consolidação do Sistema Único de Saúde
(SUS) .
Com a criação do SUS, em 1988, o Estado brasileiro assumiu a
responsabilidade da oferta e financiamento de todos os serviços de saúde. Desde
então, diversas políticas têm sido implementadas buscando garantir uma oferta mais
eficiente e mais equitativa.
Os resultados dessas políticas podem ser observados em melhoras no acesso
aos serviços de saúde, com destaque para a atenção primária e emergência,
incluindo cuidado pré-natal, cobertura vacinal e acesso a medicamento.

14. 13
Estudos recentes mostram aumentos nas taxas de utilização dos serviços de
saúde nos últimos dez anos, especialmente entre as camadas de renda mais baixa,
o que vem contribuindo para reduzir iniquidades na utilização desses serviços.
Parte desses avanços pode ser explicada pela ampliação da atenção primária
que vem ocorrendo em todo o país.
Entre a década de 1990, o Ministério da Saúde deu início a um processo de
mudança no SUS, passando de um modelo assistencial tradicional centrado na
doença e no cuidado médico individualizado para um modelo que prioriza a atenção
primária.
No modelo anterior o foco é no cuidado curativo e hospitalocêntrico, o novo
modelo é focado na promoção, prevenção e acompanhamento da população
usuária.
A criação do Programa Saúde da Família (PSF), em 1994, foi um reflexo dessa
mudança.
Em 2006, foi aprovada a primeira Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB) que transformou o PSF em uma estratégia de abrangência nacional
denominada a partir de então Estratégia Saúde da Família (ESF). Essa política foi
reeditada em 2011 em função da necessidade de se discutir, principalmente, a
questão da qualidade na oferta de serviços de saúde.
Atualmente, a ESF está configurada como a principal iniciativa de atenção
primária desenvolvida no âmbito do SUS, tendo papel relevante na prevenção e no
acompanhamento das famílias.
O atendimento da população é orientado pelos seguintes princípios
ordenadores:
 primeiro contato,
 integralidade,
 coordenação,
 longitudinalidade,
 orientação comunitária,

15. 14
 foco na família e competência cultural.
Ainda que diversos avanços tenham sido alcançados desde a criação do SUS
e da ESF, as desigualdades regionais e socioeconômicas no acesso aos serviços de
saúde no país ainda são marcantes, sendo mais acentuadas para os cuidados
preventivos.
Nos últimos tempos, essas desigualdades têm sofrido expressiva redução, que
pode ser atribuída tanto à ampliação do acesso aos serviços de saúde entre a
população SUS dependente, promovida pela ESF, quanto pelas melhoras no padrão
de vida da população.
Em 2012, foi realizada uma pesquisa visando a analisar os serviços ofertados
pela ESF no Estado de Minas Gerais. A pesquisa investigou os principais marcadores
da atenção primária para crianças, gestantes, idosos e mulheres em idade
reprodutiva.
Esse é um primeiro estudo desenhado para avaliar o papel da ESF na redução
das desigualdades na utilização dos serviços de saúde.
Com objetivo em apresentar ressaltantes atinentes à cobertura da ESF, bem
como da desigualdade social nesta cobertura, em Minas Gerais e por região ampliada
de saúde.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Minas Gerais e a saúde da família
Uma breve pesquisa em Minas Gerais no ano de 2010, possui cerca de 20
milhões de habitantes distribuídos em 853 municípios.
O estado é caracterizado por forte heterogeneidade socioeconômica e
demográfica. Em 2010, o PIB per capita anual estava em torno de R$ 10.700,00,
sendo R$ 26.144,00 na macrorregião do Triângulo do Sul e R$ 6.003,00 na do
Jequitinhonha.

16. 15
Essa disparidade também é observada para a escolaridade e indicadores
epidemiológicos: em 2010, a taxa de analfabetismo variava de 4,7% no Centro a
22,5% no Nordeste; e a taxa de mortalidade infantil variava de 10,3 no Município de
Passos a 27,8 em Santa Helena de Minas.
Nas duas últimas décadas, o estado passou por mudanças demográficas e
socioeconômicas importantes, caracterizadas, sobretudo, pela redução da
desigualdade e da pobreza.
Entre os anos de 1990 e 2009, o coeficiente de Gini, utilizado para medir a
desigualdade de renda, reduziu de 0,63 para 0,54, representando uma queda de 19%,
superior à média nacional de 12%.
Ademais, a taxa de pobreza em Minas Gerais variou de 38,27% para 12,05%,
configurando uma redução de 70% (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada.
http://www.ipeadata.gov.br, acessado em 30/Nov/2011).
Contudo, as desigualdades socioeconômicas entre as regiões ainda são
expressivas.
Minas Gerais possui 4.253 equipes de atenção primária, ou seja, 14% do total
do país. A atenção primária é fortalecida pelo Projeto Saúde em Casa e pela
implantação das redes de assistência à saúde, com foco na rede de hipertensão e
diabetes (HIPERDIA), atenção à saúde da mulher e crianças (Rede Viva Vida) e a
rede de atenção às pessoas idosas (Rede Mais Vida).
DESENHO DO ESTUDO
Foram realizados inquéritos domiciliares na área urbana, com amostra
representativa para quatro grupos-alvo da ESF:
 crianças menores de cinco anos;
 idosos (60 anos e mais);

17. 16
 gestantes e mulheres entre 25 e 59 anos.
Foram consideradas gestantes as mulheres que tinham filhos menores de
cinco anos vivos presentes no domicílio.
Essa definição permitiu obter uma amostra maior de mulheres com informação
sobre todo o período gestacional, muito embora possa resultar em um viés de
memória.
A área rural foi excluída do estudo devido às dificuldades associadas à logística
de campo que comprometeriam o orçamento disponível para a realização desta
pesquisa.
O alcance dos resultados diz respeito à implementação da ESF na área urbana
de Minas Gerais, onde 85% da população residem.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG; parecer 04200203000-10).
O instrumento de coleta dos dados foi organizado em sete seções que se
referem à identificação e caracterização sociodemográfica do domicílio e
características de saúde dos quatro grupos-alvo.

18. 17
AMOSTRAGEM DAS EQUIPES INVESTIGADAS
O desenho da amostra foi probabilístico, no qual a unidade primária de seleção
era a equipe da ESF e a unidade secundária, o domicílio.
A amostra foi uniformemente distribuída entre as macrorregiões de saúde. O
desenho amostral foi estratificado por região, com alocação igual de 16 equipes da
ESF em cada macrorregião de saúde, respeitando a proporção dos grupos-alvo na
população em Minas Gerais.
Com essa alocação igualitária de número de equipes por região, os erros de
estimação nos estratos tendem a ficar homogêneos.
Em cada macrorregião, efetuou-se a seleção aleatória sistemática dos
municípios de acordo com o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), garantindo
maior variabilidade socioeconômica entre os municípios selecionados.
A probabilidade de seleção do município foi proporcional ao número de
equipes de saúde da família. Foram selecionados 173 municípios e em seguida
procedeu-se ao sorteio de equipes de saúde naqueles que em 2011 tinham mais de
uma equipe. No caso de a equipe sorteada pertencer à área rural, foi realizada a
substituição.

19. 18
O tamanho amostral foi definido de modo a garantir a representatividade por
macrorregião de saúde e grupo-alvo, considerando a probabilidade de ocorrência de
cada evento de interesse associado aos grupos-alvo.
Para as crianças, o evento de interesse foi a posse do cartão de vacina; para
idosos, considerou-se a utilização de consultas médicas e para mulheres, a cobertura
de exame preventivo.
NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA
O Programa Saúde da Família (PSF) foi criado pelo Ministério da Saúde, em
1994, para promover a reorganização das ações de atenção primária no país.
Atualmente, o número de indivíduos assistidos pelas equipes de saúde da família é
de 101 milhões, cerca de 50% da população.
Para apoiar essas equipes nas atividades relacionadas ao cuidado, o
Ministério da saúde criou, em 2008, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF).
Cada NASF vincula-se a um número variável de equipes de saúde da família,
entre 8 e 20, e pode ser composto por até 19 profissionais, entre eles, estão:
 Psiquiatras;

20. 19
 Nutricionistas;
 Fisioterapeutas;
 Psicólogos.
A implantação dos NASF tem ocorrido de maneira exponencial: em 2008, eram
3 e passaram para 1.498 em 2011.
No Município de São Paulo, a gestão da saúde difere de outras metrópoles do
país, uma vez que as equipes de saúde da família e os NASF são gerenciados por
instituições parceiras da Secretaria Municipal de Saúde (SMS).
Essas são instituições privadas contratadas pela prefeitura e assumem a
contratação dos profissionais da atenção primária, assim como, o treinamento, a
coordenação e a supervisão direta.
Também se responsabilizou por construir a articulação funcional entre os
vários níveis de atenção, isto é, um grau de coordenação e de integração para
funcionamento da rede assistencial necessário para assegurar o cumprimento dos
princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).
As ideias que fundamentam o gerenciamento da microrregião são: a
integralidade do cuidado, o funcionamento efetivo dos fluxos de referência e contrar-
referência para criação de uma plataforma de ensino e pesquisa que contribua para
a formação de profissionais de saúde, para a educação permanente dos
trabalhadores e que gere conhecimento a partir do referencial da atenção primária à
saúde enquanto base organizadora do sistema de saúde.
Essa plataforma é chamada de Projeto Região Oeste. Dentre as expectativas
que gestores depositam no NASF, está o aumento da resolutividade da atenção
primária à saúde vinculada à ideia da potencialidade do trabalho interdisciplinar dos
profissionais dos NASF e das equipes de saúde da família e ao melhor acesso aos
serviços de saúde pela reorganização da demanda e redução da procura dos serviços
da atenção secundária e terciária como porta de entrada no sistema.
A Portaria nº. 2.4883 descreve que, com a responsabilização
compartilhada pelo conjunto NASF-equipes de saúde da
família, o acompanhamento dos casos ocorreria de forma
interdisciplinar, e as práticas de encaminhamento seriam

21. 20
reavaliadas, modificando a coordenação do cuidado nas redes
de atenção à saúde.
Nesse sentido, o grupo concorda com a portaria ao destacar a necessidade de
o NASF potencializar a atenção primária à saúde, ampliar as ações das equipes de
saúde da família, articulando as redes de atenção à saúde e, assim, otimizar os fluxos
de referência e contrarreferência.
"O primeiro papel é aumentar a resolutividade da atenção
primária à saúde e saber determinar os recursos a serem agenciado
quando os limites se apresentarem e participar na organização dos
outros níveis do sistema".
"...conseguir fazer junto à equipe: potencializar o grau de intervenções
e construir novas ações para aumentar a resolutividade...".
"A gente está numa lógica que qualquer equipe
multiprofissional que se implante vai se deparar com a potência do
trabalho e do território, mas também com os limites de uma rede que
não responde. Eu acho que esta equipe deve estimular no território a
função das redes".
Uma preocupação destacada pelos participantes foi que o NASF não assuma
o papel dos outros níveis de atenção, apesar das filas de espera para atendimento
em serviços de atenção secundária.
Nesse sentido, Cunha & Campos afirmam que a falta de serviços de saúde
especializados pode conduzir a um funcionamento equivocado do NASF, que assume
um papel de "substituição do serviço que falta", na tentativa de responder à demanda
da população.
"uma equipe dessas não tem condição de substituir a rede de saúde...".
Segundo Vosgerau et al. afirmam que as práticas irracionais de utilização de
medicamentos repercutem no aumento da morbimortalidade e dos gastos com saúde.

22. 21
Esses autores destacam que o NASF, atuando de modo integrado às equipes
de saúde da família e tendo o farmacêutico, pode contribuir para o uso racional de
medicamentos pela população.
Essa ideia condiz com a expectativa dos participantes da oficina, mas está em
oposição à cultura estabelecida.
"O NASF não como solução, mas como parceiro para achar soluções".
O grupo chama a atenção para a necessidade de repensar a organização do trabalho,
as agendas dos profissionais, tanto no que se refere à assistência individualizada
quanto para a construção do trabalho interdisciplinar que repercute diretamente na
qualidade do cuidado.
"Você pode desperdiçar muito tempo do trabalho das pessoas. Tem que desenvolver
um tipo de divisão de trabalho, com ações que são inovadoras para potencializar e
integrar ações".
Atuar no ensino e educação permanente
Os participantes destacaram a importância de os profissionais do NASF atuarem no
ensino. Discutiu-se o tema da inserção de alunos da graduação e da pós-graduação

23. 22
na atenção primária à saúde, além da formação dos profissionais das equipes de
saúde da família e do próprio NASF.
"...é como transformar as unidades básicas de saúde que hoje a gente já tem voltadas
ao ensino; fazer para que tenham enfermagem, medicina e também
fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional".
As atividades do NASF foram vistas como uma possibilidade de ampliação do campo
de ensino de diversas especialidades médicas, de enfermagem e de outras categorias
profissionais como a terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia. Isso está de
acordo com a proposta curricular das Diretrizes Nacionais, que, pautadas nas
necessidades do SUS, preconizam a formação de profissionais capazes de atuar na
atenção primária à saúde, o que coloca o NASF como potencial espaço de ensino e
de pesquisa.
"A universalização é dada pela oferta de serviços e não necessariamente para a
leitura que a gente constrói de quem mora na região".
"O NASF tem que compor com aquilo que já é demanda dos serviços e aquilo que na
universalização da atenção não pode ser ainda cuidado".
Para Schraiber & Mendes-Gonçalves, o conceito de necessidade de saúde eleito
pelos serviços tem sido o operacional, associado ao consumo de um serviço,
geralmente a consulta médica. Para Sucupira & Ferrer, as demandas específicas são
determinadas pela proposta de atendimento dos serviços de saúde.
Nos dizeres dos autores Nascimento & Oliveira (p. 94) postulam que o NASF
tem como principal desafio alterar a cultura organizacional no SUS, "...que prioriza a
quantidade em detrimento da qualidade, o referenciamento em detrimento da
resolutividade e a avaliação de impacto e de indicadores de saúde por ações
meramente quantitativas, em detrimento das qualitativas estabelecido.”
Para esses autores, o NASF, tendo como base a clínica ampliada, visa
melhorar a qualidade do serviço ofertado e não apenas suprir a demanda assistencial
no aspecto numérico.

24. 23
O funcionamento do NASF tem, como desafio, a articulação das suas
atividades dentro da agenda das equipes de saúde da família, considerando as metas
assistenciais e o processo de trabalho.
Em relação à possibilidade de o usuário ter acesso direto ao NASF sem passar
pela equipe de saúde da família.
Alguns participantes defenderam que os indivíduos devem ser direcionados
para consulta individual ou compartilhada apenas após a discussão do caso com a
equipe de saúde da família.
Outros afirmaram que deveria existir uma possibilidade de agendamento direto
com o profissional do NASF via grupos de promoção da saúde ou pelo acolhimento.
"Sem dúvida a porta de entrada vai ser sempre mais a equipe de saúde da família”.

25. 24
REFERÊNCIAS
Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da
Saúde; 2006.
Ministério da Saúde. Portaria no 2.488 de 21 de outubro de 2011. Diário Oficial da
União 2011; 21 out.
Corbo ADA, Morosini MVGC. Saúde da família: história recente da reorganização da
atenção à saúde. In: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, organizador.
Textos de apoio em políticas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p.
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