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CIRURGIA
Sumário
PRÉ-OPERATÓRIO 1
CICATRIZAÇÃO 8
TRAUMA 9
HERNIAS 29
RESPOSTA ENDÓCRINA E IMUNOLOGICA AO TRAUMA – REMIT 32
QUEIMADURA 33
ANEURISMAS 36
DISSECÇÃO DE AORTA 38
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA 39
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA 40
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA 41
PROCTOLOGIA 43
DISTURBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO 45
DOENCAS BENIGNAS PERIANAIS 46
NEOPLASIAS DA MARGEM 48
CIRURGIA BARIÁTRICA 49
“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor
se lhe faltasse uma gota.”
Madre Teresa de Calcutá

Reprodução proibida. @dediostephannie 1
1. AVALIAÇÃO DO RISCO CIRURGICO – Classificação ASA
ASA I Saudável (sem nada)
ASAII Doença sistêmica sem limitação (HAS bem controlada, neonato, geriátricos, gestantes, obesos)
ASAIII Doença sistêmica que limita, mas não incapacita (HAS não controlada)
ASA IV Doença sistêmica que limita e incapacita (IC não compensada)
ASA V Paciente moribundo (AVC hemorrágico, aneurisma de Aorta rota)
ASA VI Paciente em morte encefálica.
Em cardiopatia ativa é contra indicado intervenção eletiva, deve ser realizado o IRCR:
Fatores: Coronariopatia, IC, DRC (Cr >2), diabete em uso de insulina, doença cerebrovascular previa (AVC/AIT) ou se cirurgia torácica, abdominal ou vascular
supra-inguinal.
➔ Se menos de 2 desses fatores: liberar para cirurgia
➔ Se 2 ou mais: ver a capacidade funcional: maior ou igual a 4METs: liberar a cirurgia com ECO de estresse.
2. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
De acordo com a Idade
< 45 anos Nada
45-54 ECG para homens
55-70 ECG + hemograma
>70 ECG + hemograma + eletrólitos +glicemia+ função renal
Segundo a cirurgia
Coagulograma
Sangramento muito alto (mais de 2L)
Neurocirurgia
Cirurgia cardíaca e torácica
Radiografia de tórax Acesso ao tórax
Exames adicionais para doença de base.
PRÉ-OPERATÓRIO

3- JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO:
8h Refeição completa
6h Sólidos
4h Leite materno
2h Líquidos claros
4- MEDICAÇÕES DE USO CRÔNICO:
MANTER SUSPENDER QUANDO
T- Tireoide
I- Insulina (diminuir 2/3 dose da noite e 1/3 da dose da manhã de NPH)
I- ISRS
C- CTC (Hidrocortisona suplementar por 24-48h)
A- Anticonvulsivante e anti-hipertensivo
B- Broncodilatador
E- Estatinas
Anti-agregante plaquetário (AAS e
clopidogrel)
7-10 dias antes da cirurgia.
Se doença coronariana, deixar o AAS.
Anticoagulantes:
- Varfarin
- Rivaroxaban
4-5 dias antes e iniciar heparina (não
fracionada suspender 6h antes HBPM 24h
antes)
24-48h antes
AINES 1-3 dias antes
Metformina 24-48h antes
Clorpropamida 48h antes
Acarbose 24h antes
Gingko Biloba 3 dias antes

5- PROFILAXIAS ANTIBIÓTICAS
ADM 30-60min antes da cirurgia
Cx cardíaca ou neurocirurgias devem continuar por 24-48h.
TIPO DEFINIÇÃO EXEMPLO ESQUEMA
LIMPA
Não penetra tratos corporais Orto, cardíaca, neuro, hérnias Apenas para cx com incisão óssea ou
colocação de prótese.
CEFAZOLINA
LIMPA-
CONTAMINADA
Penetração de um trato corporal
controlado (sem pus)
Colecistectomia por colelitiase
CEFAZOLINA
*colo-retal: quinolona ou aminoglicosideo +
metronidazol
CONTAMINADA
Penetração de um trato corporal
DEScontrolado (sem pus) OU trauma
menos 6h.
Apendicectomia ou colecistite sem pus
INFECTADA
Supurada, trauma maior 6h e
extravasamento de conteúdo fecal
Colecistite ou AP supurada antibioticoterapia
6- SUPORTES NUTRICIONAIS
Quando indicar:
- Perda > 10% em 6 meses ou > 5% em 1 mês
- Previsão de jejum > 7 dias no pós-operatório (esofagectomia)
Quais proteínas refletem o status nutricional?
- Pré-albumina: 3-5 dias (+ sensível)
- Transferrina: 7 dias
- Albumina: 14-18 dias ( < 2,5g/dl)
Tipo de suporte:
- Enteral: é o melhor (4 semanas para efeito)
- Parenteral: Alternativa ( 7 a 10 dias para efeito) – Pode gerar hiperglicemia, distúrbio hidroeletrolítico e
dislipidemia.

7- AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA
Quando indicar sangue?
- Hb < 6g/dl
- Hb entre 6 – 10 g/dl + comosbidade isquêmica
- Hb entre 6-10 g/dl + previsão de grande sangramento na cirurgia
*DRC entra em cirurgia com Hb de 12
Plaquetas História se sangramento na anamnese (Doença de Von Willebrand) → Usar ADH nasal ou venoso
Profilaxias de tromboembolismo - Para todos: Deambulação precoce, meias compressivas e Heparina de baixo peso molecular.
8- ANESTESIOLOGIA
− Inconsciência: hipnose + amnésia
− Dor: Analgésico
− Relaxamento muscular: bloqueio muscular (Curares)
ANESTESICO DE INDUÇÃO GERAL
INALATORIOS
HALOTANO + POTENTE (hipnose + amnésia + analgesia + bloqueio) → Crianças
ISOFLURANO + UTILIZADO (cheiro ruim)
SEVOFLURANO MELHOR
INTRAVENOSOS
TIOPENTAL HIPNOSE Atravessa a placenta
MIDAZOLAN HIPNOSE + AMNESIA
OPIOIDE ANALGESICO Atravessa a placenta → faz depressão respiratória
PROPOFOL HIPNOSE Melhor escolha em HIC, DPOC e asma → contra indicado em cardiopata
ETOMIDATO HIPNOSE Melhor escolha para coronariopatas →efeito colateral: insuficiência da
suprarrenal)
QUETAMINA HIPNOSE + ANALGESIA
(PESADELO) - ANESTESIA
DISSOCIATIVA
Melhor escolha no choque sem HIC ou AVEh

CURARES
SUCCINILCOLINA → não pode se hipercalemia
ROCURONIO
PANCURONIO
ATRACURIO
VECURONIO
MIVACURIO
RISCO DE HIPERTERMIA MALIGNA -> DANTOLENE 2,5 mg/kg
ANESTESICO LOCAL
LIDOCAINA BUPIVACAINA ROPIVACAINA
POTENCIA Intermediário Alta
DURAÇÃO 1-2h 2-8 h
DOSE TOXICA S/
ADRENALINA
4-5 mg/kg 2 mg/kg
DOSE TOXICA C/
ADRENALINA
7 mg/kg 3 mg/kg
*BUPIVACAINA CARDIOTOXICA E VASOCONTRIÇÃO
9- TÉCNICAS ANESTESICAS
LOCAL
Infiltração local com anestésico locais
Cirurgia ambulatorial com sedação consciente (MIDA)
Beira do leito (LIDOCAINA + PROPOFOL) dose baixa
BLOQUEIOS REGIONAIS
Raquianestesia (subaracnoide)
Peridural (epidural)
Bloqueio de nervos periféricos
GERAL
Indução: pré-oxigenação, indução, ventilação, bloqueio muscular, intubação
Manutenção: repique de doses
Recuperação: observação na RPA

10- AVALIAÇÃO ANESTESICA
Visita pré-anestésica (anamnese, alergias, cirurgias
previas, ex. complementares)
E.F - ASA JEJUM:
Refeição completa: 8h
Sólidos e líquidos escuros: 6h
Leite materno: 4h
Líquidos claros: 2h
*2h antes administrar: solução 200ml de maltodextrina 12% + 10g de
glutamina
V.A.: Mallampati
I – Palato Mole, Úvula, pilares amigdalianos anteriores
e posteriores e fauce;
II- Palato Mole, Úvula e fauce;
III- Palato Mole e base da úvula;
IV – Apenas o palato duro
11- FIOS DE SUTURA
ABSORVIVEL
CATEGUT: multifilamentar, natural -> SC
VICRYL OU PROLIGLACTIMA 910: Sintético, multifilamentar -> Renal
SURGYCRYL: sintético, monofilamentar.
INABSORVIVEL
Monofilamentar: Prolene (aponeurose) e Nylon (pele) - sintéticos.
Multifilamentar: Seda, linho, aço e algodão (polycot)

12- COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA
FEBRE NO:
PER-OPERATÓRIO
Infecção pré-existente
Reação a droga ou transfusão
Hipertermia Maligna -> DANTOLENE
24-72h pós-operatório
Atelectasia quando cx torácica e abdominal
Infecção necrosante de ferida (Clostridium ou strep. pyogenes)
> 72h pós-operatório
Infecção de ferida operatória (s. aureus)
ITU (cateter vesical longo tempo)
Pneumonia (intubação prolongada)
Parotidite superativada (homem, idoso e com má higiene bucal)
TVP
INFECÇÃO DE FERIDA OPERATORIA (ATÉ 30 DIAS APOS O PROCEDIMENTO - 1 ANO SE PROTESE)
SUPERFICIAL
Pele e SC - Manifestações locais + febre
- Conduta: SEM ATB, retirar ponto, drenagem, ordenha, lavagem, cicatrização por segunda intenção.
PROFUNDA Pus até a camada muscular - mesmo que superficial + ATB
INFECÇÃO DE ORGÃO E
CAVIDADE
Toxemia + instabilidade hemodinâmica - ATB e punção guiada.

FASE TEMPO CLINICA AÇÃO
INFLAMAÇÃO 0-4 dia Exsudato na ferida
- Início de hemostasia + vasoconstrição (coagula)
- Permeabilidade vascular (pela histamina)
- Neutrófilo 1º a chegar (24-48h) faz a limpeza
- Macrófago (+ importante) libera TGF-beta
- Linfócito T – secreta interferom gama e estimula o fibroblasto
- Fibroblasto - marca o fim da inflamação e início da proliferativa
PROLIFERATIVA
(regeneração)
4-12 dia
Ferida com tecido de granulação,
friável.
- Fibroplasia: liberação de colágeno tipo 3 (frouxo) e “maduração”
para tipo 1 (tenso)
- Angiogênese
- Epitelização
MATURAÇÃO (remodelação) 12 dia até 1 ano Contração das bordas da ferida
Miofibroblasto: fibroblasto especializado. Acelera a contração e
aumenta a troca de colágeno 3 para 1
# Fatores que Interferem:
- Idade avançada
- Infecção (+importante)
- Hipoxia (tabagismo, ateroesclerose, Ht < 15%)
- DM (modifica todas as fases)
- Desnutrição (hipoalbuminemia <2g)
- Hipovitaminose (A, C e K e zinco)
- Drogas (corticoide)
CICATRIZAÇÃO ANORMAL
QUELOIDE CICATRIZ HIPERTROFIA
Ultrapassa ferida Não ultrapassa ferida
>3 meses Precoce
Negros
Acima da clavícula e dorso Área de tensão
Refratário ao tto Passível de tto → Infiltração com corticoide
CICATRIZAÇÃO

1. DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DAS MORTES
% TEMPO CAUSA AÇÃO
50% Segundos a minutos Lesão de Aorta e/ou cardíaca, tronco cerebral e TRM Medidas educativas
30% Minutos até 24h Choque hemorrágico, lesões expansivas
intracerebrais ou hemopneumotorax
Golden hour - Sistema de saúde
e ATLS
20% > 24h Sepse, DSMO Sistema de saúde
2. TRIAGEM:
1- MULTIPLAS VITIMAS: muitas vítimas, mas dou conta
Prioridade para mais graves: risco de vida + múltiplas lesões ou alteração do A
2- VÍTIMAS EM MASSA: excedem a capacidade
Prioridade para quem tem mais chance de sobrevida x assistência mínima.
TRAUMA

3. ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO
1- FASE PRÉ-HOSPITALAR
- Avaliar segurança da cena
- sinalizar via pública
A (VIA AÉREA + CERVICAL):
1- Colar cervical + coxim + prancha rígida.
2- Quem fala não tem dificuldade de via aérea. Caso contrário avaliar acesso definitivo se:
✓ Apneia
✓ Proteção de V.A. (vomito e sangramento)
✓ Comprometimento iminente da V.A. (convulsões, lesão inalação)
✓ TCE necessitando de hiperventilação (Glasgow ≤ 8)
✓ Incapacidade de manter oxigenação adequada com máscara.
3- Via de eleição: OROTRAQUEAL
Não conseguiu? Mascara laríngea ou combitubo (tentar 3x)
Não conseguiu? V.A cirúrgica – Crico por punção (tempo máximo 45 min. risco de hipercapnia)
Sangue + trauma face = crico
B (RESPIRAÇÃO): 1 - O2 + Oximetria de pulso: Máscara facial: 11L/min e Respirador da ambulância.
2 - Exame rápido do tórax.
C (CONTROLE DE HEMORRAGIAS):
1- Duas vias periféricas → se não consegue → central, safena ou intra óssea (< 6 anos é preferencial)
2- Infusão de salina aquecida (Cristaloide 39º C)
3 - Compressão direta da ferida
4- Ácido Tranexamico até 3h do acidente: 1g em 10 min + 1g em 8h.
5 - Estabilização da pelve (lençol entre os trocanteres maiores e amarrar firme)
6 - Torniquete

2- FASE INTRA-HOSPITALAR:
A (avaliação de v.a. e estabilização de coluna cervical):
- Retirar da prancha na hora (Máximo 2h)
- Retirar colar cervical se alerta, sem dor cervical ou exame neurologico normal, caso contrário pedir RX lateral de C1 a T1.
- Igual ao pré-hospitalar
- Acesso definitivo cirúrgico se:
✓ Trauma Maxilofacial extenso
✓ Distorção anatômica de pescoço
✓ V.A não visualizada
- Via de escolha:
1ª – Orotraqueal
2ª - Cricotireoidostomia cirúrgica (membrana cricotireoidea) - CONTRAINDICAÇÃO: < 12 anos ou laceração do cartílago - fazer traqueostomia.
3ª - Traqueostomia (2º e 3º anel traqueal)
B (VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO):
- Manter O2
- Refazer exame do tórax + oxímetro
CILADAS DA FASE B:
1- PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO (desvio contralateral)
Hipoxemia, turgência jugular, timpanismo, MUV - ou abolido.
Conduta: toracocentese (no 4º ou 5º entre LAA e LAM borda superior - em crianças: 2º EIC linha media clavicular) - depois: Toracostomia sob
silo d'água.
2- PNEUMOTÓRAX ABERTO:
Se 1- 1,5cm haverá competição com o ar inspirado.
Conduta: Curativo 3 pontos - depois: Toracostomia sob silo d'água.
3- TÓRAX INSTÁVEL:
Fratura em 2 pontos do arco costal em pelo menos 2 arcos consecutivos.

C (CIRCULAÇAO E CONTROLE DA HEMORRAGIA):
- 2 acessos MMSS - Cristalóide 1L aquecido ou 20 ml/kg em criança
- Fontes de hemorragia: abdome, fratura pélvica instável, hemotórax maciço.
- FAST ou E-FAST → liquido livre → cirurgia
- Controle de Debito Urinário:
- Adulto: 0,5ml/kg/h
- Criança – Maior de 1 ano: 1ml/kg/h
- Menor de 1 ano: 2ml/Kg/h
- META: PAS 90-100 OU PAM 65
- ESTABILIZAÇAO DA PELVE:
- Pelve instável → lençol → Imagem: Sangue + Instabilidade – Laparotomia
Não sangra + estabilidade – Chama a orto
Não sangra + instabilidade – arteriografia com embolização ou tamponamento pré-peritoneal.
ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
FC < 100 100-120 120-140 >140
PA NORMAL NORMAL DIMINUIDA DIMINUIDA
DEBITO URINARIO >30 20-30 5-15 INSIGNIFICANTE
CONDUTA CRISTALOIDE CRISTALOIDE CRISTALOIDE + SANGUE CRISTALOIDE + SANGUE
PERDA <750 ml >750 ml (15%) 1.500 ml (30%) 2.000ml (40%)

D (INCAPACIDADE E ESTADO NEUROLOGICO):
1 - Escala de Coma de Glasgow:
Leve: 15-13 Moderado: 12-9 Grave: ≤ 8
2 - Reação Pupilar:
✓ Pupilas reagentes bilateralmente : 0 pontos
✓ 1 pupila não reagente: 1 ponto
✓ Pupilas não reagente bilateralmente: 2 pontos
Cuidado com a herniação do uncos = MIDRIASE IPSILATERAL + DISFUNÇÃO MOTORA CONTRALATERAL = CHAMA A NEURO.
OCULAR VERBAL MOTORA
1 Ausente Ausente Ausente
2 Dor Sons incompreensíveis Extensão
3 Verbal Palavras inapropriadas Flexão
4 Espontânea Confuso Responde a dor
5 Orientado Localiza a dor
6 Obedece ao comando
E (EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE):
- Tirar a roupa e revisar todo o paciente.
- Controlar a temperatura da sala.
- MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMARIO E A REANIMAÇÃO:
✓ Monitorizar (ECG)
✓ Cateter urinário : PEDIR URETROGRAFIA RETORGRADA SE: sangue no meato uretral, hematoma de períneo, sangue em bolsa escrotal, vítima de
lesão pélvica, próstata alta em toque retal - fazer cateter suprapúbico.
✓ Cateter gástrico
✓ RX: AP tórax, pelve e lateral da coluna cervical
✓ Lavado peritoneal diagnostico ou USG abdominal.

3- EXAMES SECUNDÁRIOS:
História Clínica completa:
Exame físico minucioso da cabeça aos pés
EXAMES COMPLEMENTARES:
A - alergia
M - medicamentos
P- passado médico - gestações
Li - líquidos e alimentos ingeridos
recentemente
A- ambiente do trauma
− TOMO
− Endoscopia
− RX adicional

4. TRAUMAS POR AREAS ANATOMICAS
1. TCE:
ANATOMIA: CLASSIFICAÇÃO:
− Couro cabeludo: Hematoma subgaleal
− Crânio
− Duramater:
✓ Folheto externo: hematoma epidural -> Artéria
meníngea média
✓ Folheto interno: tenda do cerebelo (tentório)
− Espaço subdural: hematoma subdural (+
frequente): veias pontes
− Araquinoide
− Espaço subaraquinoide: hemorragia meníngea
traumática
− Piamater
- Lineares:
Osso temporal: hematoma extradural
- Basilares:
- Sinal de Battle (equimose retroauricular
- Fístula Liquórica (rinorreia, otorreia)
- Sinal de Guaxinim (bilateral)
- Lesões
Intracranianas:
− CONTUSÃO CEREBRAL: Hemorragia + edema + L. parenquimatoso (20%
dos hematomas intraparenquimatoso)
− CONCUSSÃO CEREBRAL: giro dos dois hemisférios no mesmo ponto,
leva a síncope < 6h, disautonomia, amnésia retrograda. TC NORMAL!
− LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD): ruptura dos axônios, coma > 6h com PIC
normal.
Classificação: leve 6- 24h; Moderada >24h; Grave: >24h + sinais de
tronco (decerebração).
DX: TC hemorragia em corpo caloso; RNM por difusão com hipersinal
no corpo caloso.

QUANDO PEDIR TC
ADULTO PEDIATRIA
- Glasgow < 15 após 2h
- Fratura de crânio
- Vomito ≥ 2 episódios
- Idade > 65 anos
- Amnésia ≥ 30 min.
- Mecanismo perigoso: ejeção, atropelamento ou queda > 1 metro de
altura
- Achados neurológicos focais
- Fratura base crânio
- Estado mental alterado (agitação, letargia)
- Convulsão
- Perda de consciência prolongada
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO HEMATOMA EPIDURAL
CAUSA Atrofia cortical Trauma temporal
LOCAL Abaixo da dura Acima da dura
VASO Veias pontes Artéria meníngea média
CLINICA Progressiva: cefaleia unilateral, midríase unilateral.
Coma. Hemiparesia contralateral.
Intervalo lúcido. Coma. Herniação do Uncus.
TC Crescente Biconvexa (lenticulada)
TTO CIRURGIA DESCOMPRESIVA: desvio da linha média ≥ 5mm
Hematoma Subdural Hematoma Epidural

LEVE (ECG 15-13) MODERADO (ECG 12-9) GRAVE (ECG ≤ 8)
- Observar
- Indicação de TC:
- ECG <15
- Perda de consciência >5 min
- Amnésia
- Cefaleia grave
- Déficit Neurológico Focal
- Todos com TC
- Observação em UTI
- Avaliação neurológica frequente
- Monitorar a PIC (PPC=PAM-PIC): Manter PPC ≥70mmHg e PIC <20
mmHg.
- Cabeceira elevada 30º; drenagem do liquido (1-2ml/min em 2 a 3 min);
manitol 20%, 0,25 a 1g/kg in bolus; indução de hipotermia (34-35º C)
- Monitorar saturação do bulbo venoso jugular (SjO2 50-71%)
↑ PAM: vasos do encéfalo constringem. ↑PIC: menor perfusão: isquemia cerebral
↓PAM: vasos do encéfalo dilatam.
↓PPC: neurônio extrai mais O2 - sangue venoso menos O2 - mais isquemia
- Medidas Gerais da UTI:
- Prevenção de convulsões (Fenitoína primeiros 7 dias)
- Manutenção do pH gástrico >3,5
- Manter Na e Glicose (140-180mg/dl)
- Profilático de TVP em 24-72h
- Suporte nutricional

2. TRAUMA RAQUIMEDULAR
- DERMATOMOS:
• C5: deltóide
• T4: mamilo
• T8: apêndice xifóide
• T10: Umbigo
• T12: púbis
• S4-S5: perianal --> diz se é parcial ou total.
Dica:
T: tem duas axilas então T2, aí cada marco vai de 2 em 2 – mamilo T 4, apêndice xifoide
T6 umbigo T 10 (0 que parece o umbigo), sínfise púbica T 12.
L: o que você tem no meio da perna? Joelho, L3 é joelho, então L1 e L2 é pra cima. L4 é medial, L5 é lateral.
- CHOQUE MEDULAR:
Lesão da medula espinhal após qualquer trauma com medula totalmente afuncionante. Aparentando flacidez e perda dos reflexos medulares. Duração
variável que atrasa o dx do real grau da lesão.
- CHOQUE NEUROGENICO:
Instabilidade hemodinâmica causada por dissecção nervo da via descendente simpática. perde automatismo e reflexo de taqui e bradi. Lesões na medula
cervical até a T6. Clinica de hipotensão e bradicardia. TTO: vasopressor + atropina.

Classificação das Lesões Espinhais
NIVEL GRAVIDADE SINDROME MORFOLOGIA
Segmento mais caudal com função
sensorial e motora normais
bilateralmente.
Ex: acometeu a C6, quer dizer que a
C6 é a última vértebra que tem
função motora preservada
bilateralmente.
- Completo x Incompleto
(dermatomos)
-Quadriplegia (T1) x
paraplegia
- Cordão central: lesão art. espinhal anterior,
causa perda motora e sensorial + presente
nos MMSS.
- Cordão anterior: isquemia dos cordões
anteriores. + grave.
- Brown-Séquard: lesão da metade da
medula causando perda motora e sensitiva
do mesmo lado e perda da vibração e
temperatura do lado oposto.
- Fratura
- Fratura com deslocamento
- Lesão medular espinhal sem alt. RX
- Penetrantes
LESÕES ESPECÍFICAS
LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPTAL TRÍADE: Encefalopatia aguda + hemorragia subaracnóidea + hemorragia retiniana.
FRATURA DO ATLAS (C1) Fratura de Jefferson -> 3 pedaços - explosão da vértebra C1
SUBLUXAÇÃO ROTATORIA DE C1 Torcicolo mantido - comum em crianças - não tentar retificar.
FRATURA DO AXIS (C2)
- Fratura do Odontoide: tipo 2 mais comum
- Hangman (enforcado): hiperextensão cervical, fratura pedículo post. e transversal.
FRATURAS TORACICAS
- Explosão (Burst injury): associada a fratura de Jefferson
- Fratura de Chance (irmão mais novo): fratura do corpo
TORACOLOMBARES Movimentos de logrolling
LOMBARES Cauda equina a partir de L1, difícil ter secção total
VASCULARES Carótida e vertebral - iniciar anticoagulante
Avaliação radiológica: Conduta:
RX: lateral e AP
TC: sagital e coronal
- Se suspeita de lesão: imobilização (colar e coxim)
- Hidratação controlada + vasopressor + atropina
- Medicamentos de suporte
- Transferir

3. FACE
Sempre TC corte coronal com reconstrução tridimensional
- CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO LE FORT:
I: Separação do osso de suporte dentoalveolar do palato por uma fratura transversa. Mais branda. fratura de Guerin.
II: Separa o frontal do nasal e maxilar.
III: Maior associação com partes moles e difícil reconstrução. deslocamento total da face media do crânio.
4. PESCOÇO
- DIVISÃO DO PESCOÇO:
Zona I: cartilagem cricoide até a base do pescoço
Zona II: Angulo da mandíbula até cartilagem cricoide.
Zona III: Base do crânio até angulo da mandíbula (art. carótida distal)
- CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA:
• Fechado + assintomático : TC + Doppler + observar
• Penetrante:
- Sintomas grave? Instabilidade hemodinâmica, sang. ativo, hematoma cervical expansivo, lesão aerodigestiva.
- Penetrou platisma?
Se sim para qualquer uma dessas perguntas --> exploração cirúrgica
Se não --> exames complementares

5. TORAX
FRATURAS DE ARCOS COSTAIS E ESTERNO
TÓRAX INSTAVEL
DEFINIÇÃO Fratura de 2 pontos de 3 ou mais arcos costais consecutivos. respiração paradoxal.
CONDUTA
1- Analgesia com opiáceos (epidural)
2- O2 suplementar
3- Acesso definitivo com VPP se:
- FR> 40
- Hipoxemia (PaO2 <30)
- ↓ nível de consciência
- DPC
- Lesões abdominais
TRAUMA PULMONAR E PLEURAL
CONTUSÃO PULMONAR
DEFINIÇÃO Ruptura de vasos no pulmão, pode aparecer 24-48h.
RX Lesão em arcos + consolidação pulmonar
COMPLICAÇÃO Sd. desconforto Respiratório
CONDUTA
1- VPP (se PaO2 <65 ou sat <90%)
2- Adm cautelosa de volume
3-Correção de anemia
4- Analgesia
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
DEFINIÇAÕ Ar entre as pleuras, colabando as pleuras viscerais + desvio do mediastino + angulação de vasos da base.
CLINICA
Agitação, turgencia jugular, expansibilidade diminuída no hemitorax acometido, crepitação torácica, timpanismo, MUV abolido
e hipotensão.
CAUSA Lesão pleuro-pulmonar + VPP
CONDUTA
- EMERGENCIA: toracocentese (no 4º ou 5º entre LAA e LAM borda superior - em crianças: 2º EIC linha media clavicular)
- DEFINITIVO: Drenagem sob silo d'água. Melhora 48 - 72h
- TORACOTOMIA se: fracasso no dreno ou lesão em V.A. proximal.

PNEUMOTORAX SIMPLES
DEFINIÇÃO Todos que não tem desvio do mediastino
CONDUTA
- Pequeno: observar e drenar se transportar de avião ou se não expande ou se desconforto respiratório.
- Grande: drenar sob silo d'água.
FERIDA TORACICA ASPIRATIVA (PENUMOTORAX ABERTO)
HEMOTORAX
DEFINIÇÃO Após um trauma todo derrame pleural no RX deve ser encarado como hemotórax
CONDUTA Drenagem sob selo d'água
Maciço: drenagem imediata ≥1500 ml de sangue ou de 200 ml/h nas primeiras 2-4 h ---> cirurgia
TRAUMA CARDÍACO E DA AORTA
CONTUSÃO MIOCARDICA
LOCAL V.D
CLINICA Hipotensão, taquicardia inexplicável, IC de VD
SUSPEITA Hipotensão + ↑ PVC, alterações de motilidade do miocárdio de VD, alteração ECG/ troponinas
DX Clínica + ECO
CONDUTA - Aminas (dobutamina)
- ADM volume
- Monitorizar 24h
TAPONAMENTO CARDIACO
DEFINIÇÃO Sangue na cavidade pericárdica (200- 300ml)
CLINICA Triada de BECK (turgencia jugular, hipotensão e abafamento de bulhas), pulso paradoxal, sinal de KUSSMAUL, debito sistólico
diminuído.
DX Eco transtorácico ou FAST
CONDUTA Toracotomia exploradora em centro cirúrgico
Pericardiocentese 15-20ml se não tem centro cirúrgico.

TRAUMATISMO DE AORTA
LOCAL 54% ligamento arterioso
15- 20% tamponamento por tecido próximo
CLINICA Pulso do MMSS normal e do MMII diminuído
RX Alargamento do mediastino >8 cm com perda do contorno aórtico.
Angio TC helicoidal (mais usado)
Arteriografia (padrão ouro)
CONDUTA Tratar primeiro hemorragia abdominais e TCE GRAVE se está estável (Beta bloqueador)
- Reparo cirúrgico (sutura simples ou prótese segmentar)
- Terapia endovascular
HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA
DEFINIÇÃO Trauma penetrante do diafragma e contusão abdominal
CONDUTA Laparotomia ou videolaparoscopia
Laparoscopia na maioria das provas.
INDICAÇÃO DE TORACOTOMIA:
- De emergência, na sala de trauma: De urgência, centro cirúrgico:
Pacientes resgatáveis após PCR: Hipotensão grave persistente após trauma torácico: • Hemotórax maciço
• Lesão penetrante + tamponamento cardíaco
• Destruição da caixa torácica
• Lesão vasos nobres + inst. hemodinâmica
• Lesão traqueobrônquica extensa
• Perfuração esofagiana
− Trauma Torácico penetrante < 15 min de
RCP
− trauma torácico fechado < 5 min de RCP
− Tamponamento cardíaco
− Hemorragia intratorácica, intra - abdominal, de
extremidades ou cervical.
− Embolia aérea.

6. ABDOME
- ESTATISTICAS:
- Trauma contuso: Baço - Fígado
- Trauma penetrante: PAF: Intestino delgado, colón, fígado
Arma Branca: Fígado, delgado, diafragma.
- Cinto de segurança: delgado ou mesentérica (fratura de Chance)
ARMA BRANCA
LOCAL ABDOME ANTERIOR
ABDOME CIRURGICO?
SIM
↓
Laparotomia
NAO
↓
Exploração da ferida
↓
Integra? → Sim → Alta
↓
Não ou duvidosa
↓
Observar 24h + Hb 8/8h → sem alteração → Reiniciar dieta + alta
↓
Abdome cx ou leucocitose ou Hb < 3g/dl
↓
Lapatoromia, TC, Fast ou LPD
LOCAL ABDOME POSTERIOR E FLANCO
ABDOME CIRURGICO?
SIM
↓
Laparotomia
NAO
↓
TC triplo contraste →positiva → Laparotomia
↓
Negativa → Alta

- Arma de fogo sempre LAPAROTOMIA – Flanco ou dorso, pedir TC antes.
- Transição Toracoabdominal: Videolaparoscopia caso assintomatico, se sintomas → Laparotomia
- Contra indicação de videolaparoscopia: Glasgow < 12, instabilidade hemodinâmica (PAS < 90/ reposição volêmica > 3L na 1ªh), cirurgias prévias, doenças
cardiorrespiratória crônica)
- MANOBRAS:
- Pringle: clipar lig. hepatoduodenal (art. hepática, veia porta, ducto colédoco)
↓
Não parou → veia cava retro-hepática ou suprahepáticas.
- Kocher: liberação do duodeno
- Cattel: Liberação do colón D.
- Mattox: liberação do colón E
ABDOME FECHADO
PNEUMOPERITÔNIO OU PERITONITE?
SIM
↓
Laparotomia
NAO
↓
Estável? → Sim →Fast por segurança → TC DE ABDOMEN
↓ ↓
Não pneumoperitonio, retroperitônio, lesões específicas
↓
Lavado peritoneal ou FAST
↓
Positivo
↓
Laparotomia
FAST:
- Espaço sub-xifoide (saco pericárdico)
- Espaço hepatorrenal
- Espaço esplenorrenal
- Espaço pélvico (fundo de saco)
E-FAST: FAST + tórax (espaço pleural)

7. LESÕES DE ORGÃOS ESPECIFICOS:
BAÇO
CLINICA Fratura de arco costal a esquerda
Sinal de Kehr (dor subescapular esquerda)
TTO - ESTAVEL: embolização
- CIRURGICO SE:
- Lesões : IV laceração vasos hilares
V Laceração baço (pulverizado)
- Coagulopatia
- Irritação peritoneal
- Instabilidade hemodinâmica
FÍGADO
I e II Conservador - Angiografia com embolização
III e IV
Sangramento hepático difuso
Pringle + identificação +ligadura
Tamponamento com compressas
V Shunt atriocaval (Shorck)
VI
Avulsão hepática
Hepatectomia total + Shunt porto-cava
Aguardar transplante por 36h
DUODENO
I e II Dieta zero + SNG
< 6h rafia simples + reforço omento
> 6h SNG + jejunostomia/duodenostomia com tubo
III Cirurgia de Vaughan (isola o duodeno)
IV Reparo duodenal + biliar com Kehr
V Duodenopancreatectomia

PANCREAS
I e II Dieta zero + SNG
Desbridamento + hemostasia + drenagem 7-10 dias
III Pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia
IV e V Hemostasia + drenagem ou cirurgia de Whipple
DELGADO
Lacerações pequenas e pontuais Rafia
Lacerações >50% ou varias Enterectomia
CÓLON E RETO
Reparo primário Rafia se < 4-6h, sem choque, sem lesão vascular, que utilizou menor que 6 concentrados de hemácias.
Dx > 6h Colectomia + anastomose primaria
Se > 50% e instável Colectomia + anastomose primaria tardia
Se contaminação Colectomia + colostomia/fistula mucosa
SISTEMA URINARIO
Rim TC de abdome com contrate venoso -> arteriografia
Lesões I-III : repouso 7 dias + ATB +TC em 1 mês
Lesões IV - V: TC com contraste extravasado → Estável: embolização
→ Instável: Nefrectomia.
Ureter TC de abdome -> Urografia excretora
Bexiga Cistografia -> cistotomia ou cateter vesical de demora (14 dias)
Uretra Uretrocistografia retrógrada
RETROPERITONEAL
ZONA CONTUSO PENETRANTE
1 (aorta e cava) Explora - exceto retro-hepático Explora
2 (rim/adrenal) Não explora - exceto instável Explora
3 (pelve) Não explora - exceto instável Explora

8. CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO:
TEMPO 1- Laparotomia abreviada
1- controle vascular rápida
2- Sutura de lesão orgânica
3- Aproximação da pele ou peritoneostomia
↓
ENCAMINHA PRA UTI
↓
TEMPO 2 - REANIMAÇÃO EM UTI (24-48H)
1- Correção da coagulopatia
2- Correção da Acidose
3- Correção da Hipotermia
↓
VOLTA PARA CIRURGIA (48-72H)
↓
TEMPO 3 - REOPERAÇÃO PLANEJADA (CIRURGIA DEFINITIVA)
1- Anastomoses
2- Reconstruções complexas

HERNIA UMBILICAL HERNIA INCISIONAL HERNIA LOMBAR
Criança – congênita
Adulto – adquirido por aumento da PIA
Fecha espontâneo até 2 anos.
Indicação de Cx:
Concomitância a uma hérnia inguinal, Hérnia > 2cm,
associação a derivação ventrículo-peritoneal ou
persistência após 4-6 anos.
Hérnia na área da incisão cirúrgica, por: má técnica,
complicação do sitio cirúrgico, desnutrição,
corticoideterapia, aumento da PIA, obesidade.
- SUPERIOR: formada no triangulo lombar superior
(abaixo da 12 costela) – Hérnia de Grynfeltt
- INFERIOR: formada no triangulo lombar inferior (
acima da crista ilíaca) – Hérnia de Petit.
HERNIA EPIGASTRICA HERNIAS DE SPIEGEL
Hérnia formada na linha média entre o apêndice
xifóide e a cicatriz umbilical.
- Conteúdo: gordura pré-peritoneal, omento, alças
intestinais.
Hérnia entre a borda lateral do reto e a linha
semilunar. Normalmente se forma abaixo da cicatriz
umbilical.
Pedir TC por difícil dx clinico.
HERNIA DE GRYNFELTT
HERNIA DE PETIT
HERNIAS

HERNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA
INGUINAL INDIRETA INGUINAL DIRETA FEMORAL
REGIÃO
Anel inguinal interno
Lateral aos vasos epigástricos.
Trígono de Kasselbach:
Inferior – ligamento inguinal
Superior – vasos epigástricos inferiores
Medial – borda lateral do reto
Medial aos vasos epigástricos.
Abaixo do ligamento inguinal.
Mais comum em mulher e à direita.
Mais encarcera.
CAUSA
Defeito congênito: patência do
conduto peritônio vaginal.
Enfraquecimento da parede posterior (fascia
transversalis)
DX Valsalva toca a ponta do dedo Toca a polpa ou lateral do dedo Maior risco de encarcerar
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS TRATAMENTO TECNICA CIRURGICA
I- HERNIA INGUINAL INDIRETA COM ANEL INTERNO
NORMAL (criança + comum)
II- HERNIA INGUINAL INDIRETA COM ANEL INTERNO
DILATADO
III-HERNIA INGUINAL COM DEFEITO NA PAREDE
POSTERIOR:
III A – Direta
III B – Indireta
III C – Femoral
IV- Recidivante:
IV A – Direta
IV B – Indireta
IV C - Femoral
IV D – Mista
1. Redutível: Cx eletiva
2. Encarcerada: redução manual – cx eletiva
Não reduziu – cx de urgência
* 6-8h de encarceramento não fazer redução.
3. Estrangulada: cx de emergência
* se redução na anestesia, fazer laparotomia
mediana e avaliar a viabilidade das alças.
- Anterior:
• Shouldice: um músculo acima do outro
• Lichtenstein: sutura contina ao longo do lig.
Inguinal (Patey)
• Mc Vay: lig. De Cooper (femoral)
- Posterior:
• Stoppa: tela bilateral grande
• Videolaparoscopia:
- TAPP: penetra cavidade abdominal
- TEP: não penetra na cavidade
abdominal

OUTRAS HÉRNIAS ANATOMIA DA REGIAO INGUINAL
- Hernia de Richter: pinçamento da borda
antimesentérica causando isquemia sem obstrução
- Hernia de Litter: hérnia de um divertículo de Meckel
- Hernia de Amyand: apêndice na hérnia inguinal
- Hernia de Garengeot: apêndice na hérnia femoral
De dentro pra fora:
1. Alças intestinais
2. Peritônio
3. Gordura pré peritoneal
4. Parede posterior do canal inguinal – fascia transversalis (anel inguinal interno), musc.
Transverso do abdome e musc. Obliquo interno
5. Parede anterior do canal inguinal – aponeurose do músculo obliquo externo (anel inguinal
externo), ligamento inguinal (espessamento da aponeurose, canal femoral inicia abaixo do
lig. Inguinal)
6. TSC
7. Pele
- Canais inguinais contem:
• Homem: musc. Cremastérico, plexos venosos pampiliforme, conduto peritoneovaginal
obliterado e vasos deferentes
• Mulher: ligamento redondo do útero

- Se baseia na quebra do estoque: Cai glicemia → insulina diminui → preciso de glicose pra luta ou fuga → Catabolismo: Fígado → glicogenólise e gliconeogênese
(proteólise e lipólise) → glicose → SNC e área lesada
RESPOSTA HORMONAL CATABOLICA
Ferida operatória – fibras aferentes – hipotálamo (SNC) – CRV – Hipófise – ACTH – Suprarrenal – cortisol
AUMENTA Hormônios Ação Alteração
Cortisol
Músculo – proteólise – glutamina e alanina – gliconeogênese
Gordura – lipólise – glicerol e ac. graxos – gliconeogênese
Catecolaminas Broncodilatação, atonia intestinal, Vasoconstrição – glicogenólise e
lipólise
Íleo adinâmico
Glucagom Gliconeogênese Hiperglicemia
ADH Reabsorção H2O pelo rim Oliguria funcional (<30ml/h)
Aldosterona Reabsorção Na e água e eliminação de K e H Alcalose mista
GH Lipólise
Aumento de temperatura ou anorexia, quer dizer que a reação é imunológico. IL-1 e 2 e TNF-alfa respectivamente.
*IL-4, 10 e 13 são anti-inflamatorias
COMO MODULAR REMIT? O catabolismo no trauma é iniciada por:
Dor: fazer anestesia epidural para diminuir resposta endócrina.
Lesão: fazer cirurgia laparoscópica para diminuir resposta imune.
FASES DE RECUPERAÇÃO
Fase adrenérgica-corticoide 4 -8 dias – balance nitrogenado bem negativo
Fase anabólica precoce Pode durar até 1 ano - balance nitrogenado começa a igualar
Fase anabólica tardia Volta a ganhar peso.
Balance nitrogenado é a eliminação elevada de amônia na urina por degradação excessiva de aminoácidos no fígado.
- PREVENIR CETOSE DE JEJUM:
Corpo precisa 400Kcal/dia de glicose = 100g de glicose. No SG 5% de 500ml tem 25g de glicose (5g de glicose / 100ml = 0,05g de glicose me 100ml, o soro tem
500ml então 0,05x5 = 25g) para chegar a 100g, preciso de 4 francos de 500ml (100g de glicose/25g de glicose no soro), ou seja, 2.000ml de SG 5% em 24h. + NaCl
20%: 5ml/franco + KCl 20%: 10ml por frasco.
RESPOSTA ENDÓCRINA E IMUNOLOGICA AO TRAUMA – REMIT

1- TÉRMICA
PRIMEIRO ATENDIMENTO:
- Afastar o paciente das chamas
- ABCDE (cuidar das complicações respiratórias – QUEIMADURA É UM
TRAUMA!)
- Tirar toda roupa e irrigar com SF 15 a 30 min pós trauma
- Envolver o paciente em lençóis ou cobertor térmico
- Acesso venoso no local → Peso x SCQ / 8 = ml/h de RINGER!!
- Quem vai pra Centro especializado em Terapia para Queimados:
- 2º grau com >10% SCQ ou qualquer 3º grau
- Face, mão, pé, períneo/ genitália, grande articulação, olhos
- Química, elétrica ou por inalação
- Comorbidades que podem agravar
- Crianças em hospital sem pessoal qualificado
Indicação de IOT:
- Sinais de obstrução: rouquidão. Estridor, uso musc. Acessória.
- Necessidade durante a transferência
- Queimadura > 40-50% SCQ
- Hipoxemia ou hipercarbia
- Dificuldade de engolir
- Edema significativo
- Redução nível de consciência
- Queimadura circunferencial no pescoço
- Bolhas na orofaringe.
COMPLICAÇÕES RESPIRATORIAS
CENÁRIO 1: Queimadura em face e pescoço: CENÁRIO 2: Incêndio em recintos fechados: + neuro
1- Lesão térmica das VA: 2- Lesão pulmonar por inalação: 3- Intoxicação por Monóxido de
carbono (CO)
4- Intoxicação por Cianeto:
por inalação da fumaça.
Clinica: Hiperemia de orofaringe,
rouquidão e estridor.
DX: clinica + laringoscopia.
TTO: IOT precoce
química, inalação da sujeira da
combustão.
Clinica: Sibilos e escarros
carbonáceos.
DX: broncoscopia e cintilografia com
XE 133.
TTO: NBZ com broncodilatador +-
com heparina ou broncoscopia para
toalet pulmonar
Clinica: cefaleia e diminuição da
consciência.
DX: PaO2 não adianta pra dx. Dosar
carboxihemoglobina
- Cefaleia = COHb 20-30%
- Confusão mental = COHb 30-40%
- Coma = COHb 40-60%
- Óbito= COHb >60%
TTO: O2 no máximo.
impede resposta celular.
Clinica com diminuição da
consciência.
DX: dosagem do lactato (alto) e
cianeto.
TTO: hidroxicobalamina +- tiosulfato
de sódio.
QUEIMADURA

HOSPITAL
1- Tipos de Queimadura 2- Extensão da área
queimada:
2- Reposição volêmica
hospitalar:
3- Cuidado com a ferida:
- Primeiro Grau: epiderme, eritematosa,
ardência (eu na praia)
- Segundo Grau superficial: Derme, Bolhas de
água e eritema, muito dolorosa
- Segundo grau profunda: Derme reticular,
bolhas e dor moderada
- Terceiro Grau: Hipoderme, vermelho
amarelada, indolor
- Quarto Grau: músculo e ossos, necrose,
indolor. Queimadura elétrica.
Usar regra dos 9 de Wallace:
2º grau – espessura parcial
3º grau – espessura total
Nas primeiras 24h:
4 ml se Parkland ou 2ml se ATLS 10 ed.
- Ringer lactato : 4ml x peso (kg) x %
SCQ
½ nas primeiras 8h
½ nas primeiras 16h
Se criança < 14 anos: 3 x peso x SCQ
Se crianças < 30Kg:
Parkland com 3ml/kg/SCQ + Holiday
Próximas horas: Soro glicosado e
albumina
Avaliar com diurese > 0,5ml/kg/h
Elétrica grave: 1 – 1,5 ml/Kg/h
Geral: Opioide IV + profilaxia para
tétano e TVP.
Primeiro grau: limpeza, analgesia e
hidratante.
Segundo grau superficial:
- Curativo diário + ATB tópico
(sulfadiazina de prata) + Nistatina
tópica OU Curativos sintéticos ou
biológicos
Segundo grau profunda ou terceiro
grau:
Escarotomia (pele dura retrai) +
enxertia.
2- QUEIMADURAS ELETRICAS:
- Complicações:
- Sd. Compartimental : Lesão interna, músculo edemaciado, estase venosa . Dx com dor ao estiramento passivo do membro – FASCIOTOMIA
- IRA nefrotica por RABDOMIOLISE – mioglobinuria: urina escura
- HV: diurese 1-1,5ml/kg/h
- Manitol 25g cada 6h
- Alcalinizar urina (Na HCO3)
3- QUEIMADURA QUIMICA:
Base é mais grave que ácido. NÃO TENTAR NEUTRALIZAR!!!!!
Ácido: necrose por coagulação
Alcali: necrose por liquefação.
- Se pó de cimento, retirar o excesso e depois lavar.
- Lavagem exaustiva com água morna sob baixa pressão, por 15 a 20L ou +- 30min. Depois avaliar pH da pele (manter entre 7-7,5)

COMPLICAÇÕES
INFECCIOSAS OUTRAS
Agentes: Pseudomonas, cândida e aspergillus.
Se infecção a distância: translocação bacteriana
➔ Gastrointestinais:
- Úlcera de Curling (HDA)
- Pseudo-obstrução colônica (sd. Ogilvie)
➔ Risco de neoplasia maligna:
- Ulcera de Marjolin (carcinoma na região da ferida) – nas de 3º grau.

Dilatação > 50% do vaso, ou seja: Homem > 3 cm (normal 1,5), na mulher > 2,4 (normal 1,2). Se dilatado porem < 50% é ectasia vascular.
CAUSAS FISIOPATO CLASSIFICAÇÃO
- Aterosclerose
- Infeccioso (sífilis)
- Vasculite
- Trauma (femoral)
Inflamação por excesso de gordura – Linf T/B secretam enzimas
proteolíticas – metatoproteinas: elastase e colagenase – degradação da
elastase e colágeno – vaso frouxo que aumenta quando pulsa o sangue
– aneurisma.
- Aorta (+comum)
- Ilíacas
- Poplíteas
- Femorais
1- AORTA
CLASSIFICAÇÃO FR DX
I- Infrarrenal (+comum)
II- Justarrenal
III- Pararrenal
IV- Toraco abdominal (+grave)
- Homem
- Tabagismo
- Idade avançada
- Raça branca
- HAS
- Hipercolesterolemia
- HF
- DPOC
*FP: mulher, negra e Diabetes.
- Rx de abdome: se calcificada (70%)
- USG de abdome: rastreio e acompanhamento
- TC de abdome: melhor, programação cx pq mede aneurisma
- Angiorressonancia se alérgico ao iodo
RASTREIO TTO
- Com FR: 65-85 anos
- HF : >50 anos
- Dependendo do tamanho:
- <2,5 cm: sem acompanhamento
- 2,6 – 2,9: 5 em 5 anos
- 3,0 – 3,4: 3 em 3 anos
- 3,5 – 4,4: anual
- 4,5 - 5,4: 6 em 6 meses
- Clinico:
- acompanhar USG
- Interromper FR: HAS (IECA e BRA)
- Avaliar intervenção eletiva
- CX se:
- Tamanho: H >5,5 e M >5
- Crescimento: > 5mm em 6 meses ou >1cm em 1 ano.
- Sintomas e/ou complicações: isquemia MMII e dor lombar ou abdominal inespecífica.
ANEURISMAS

COMO FAZER A CIRURGIA
REPARO ABERTO ENDOVASCULAR
- Transperitoneal: Manobra Mattox, Reparo infrarrenal, ressecção, Prótese
Dacron/PTFE, AMI: ligadura ou reimplante.
*Complicação: IAM e IRA
- Comorbidades
- Risco cirúrgico elevado
- Anatomia favorável: colo infrarrenal >1,5 cm, ilíacas comuns 20 mm.
- Retroperitoneal: difícil acesso por aderências.
Complicação: RUPTURA DE ANEURISMA
CLINICA CONDUTA
- Tríade: massa pulsátil, dor abdominal, hipotensão. (rara)
- Isquemia MMII, dor abdominal forte que irradia para dorso.
- Estável: TC de abdome + endovascular.
- Instável: balão de oclusão + aortografia
2- ANEURISMA DE ILÍACA
2º mais comum
20% junto com AAA
- Clínica: compressão adjacente: obstrução ureteral, equimose perineal (rompeu).
- DX: TC e/ou RM
- CX se >3cm
3- ANEURISMA POPLÍTEA
+ comum dos periféricos
- Clinica: isquemia de MMII e tromboembolismo – sd. Dedo azul
- DX: Doppler
- CX: ligadura + BYPASS femoropoplíteo – se sintomático ou >2cm
4- ANEURISMA FEMORAIS
Menos comum
+ freqüente na art femoral comum
- Clinica: semelhante ao poplíteo
- Complicação: tromboembolismo
- CX SEMPRE!!! Revascularização com prótese.
*Pseudoaneurisma de Art. Femoral: erro na punção do vaso.

Forma um pseudo aneurisma (apenas 2 camadas – túnica intima e média) com maior risco de romper. Emergência!!
FR CLASSIFICAÇÃO DE BAKEY E/OU STANDFORD
- HAS
- Aterosclerose
- Cocaina e crack
- Atividade física extenuante
- Alt. fibrilina I – doença do tec. Conjuntivo
- Coarctação da aorta
- Valva aorta bicúspide
- Sd. Marfan e Turner
De Bakey Standford
I Dissecção aorta ascendente + descendente A
II Dissecção aorta ascendente
III Dissecção aorta descendente B
CLÍNICA
A B
- Dor retroesternal, náusea, sudorese
- Súbita
- Grande intensidade
- Migra para dorso: extensão para descendente
- Migra para Lombar: extensão para abdominal
- Dor torácica dorsal ou Toracolombar
- Grande intensidade
SINAIS SUGESTIVOS: DX
- Diferença de PA >20mmHg entre MMSS → acometimento subclávia
- Déficit neurológico focal ou sopro carotídeo → carótida
- Sopro de insuf. aórtica aguda → folheto valvar.
-Eco transesofagico (padrão ouro) se instável → arteriografia
- Angiotomografia de tórax se estável
TTO
- Internação em CTI + analgésico com opioide
- Controle da PA com B-Bloq → propanolol/labetalol IV dose de ataque
PAS ALVO → 120-100 mmHg
FC < 60
Nitroprussiato após controle inicial.
CX:
- TIPO A + TROMBO: cirurgia + enxerto PTFE
- TIPO B + ESTAVEL + ASSINTOMATICO: conservador
- TIPO B + COMPLICAÇÃO: cirurgia ou endovascular
*Complicações: dor persistente, dilatação > 5,5 aorta, isquemia, propagação
distal, dissecção retrógrada.
DISSECÇÃO DE AORTA

Claudicação intermitente = DAP
FR CLINICA
- DM + anteriores - Claudicação intermitente + diferença de pulso + depende do local afetado
DX
- Semiologia da claudicação:
DOR EM ALTERIA ACOMETIDA
Glúteo + todo MMII + impotência
sexual
Femoral comum
Coxa Femoral profunda
Joelho Poplítea
Panturrilha medial Tibial posterior
Panturrilha lateral Tibial anterior
Planta do pé Dorsal do pé
- EF:
- Pulso + temperatura + pele + pelos → comparar MMII
- Sinais de isquemia crítica: dor em repouso e/ou ulceras isquêmicas →
revascularização de urgência ou amputação.
- DX final: Doppler ou arteriografia (padrão ouro)
CLASSIFICAÇÃO
DOPPLER: ÍNDICE TORNOZELO/BRAQUIAL CLINICA: FONTAINE RUTHERFORD
- Pressão média pelo Doppler
- ABI: pressão sistólica do tornozelo/ pressão sistólica do braço
- Compara a pressão do Doppler com a ABI:
- Normal: ABI >1-1,2
- Claudicação: ABI 0,5 – 0,9
- Isquemia crítica: ABI <0,4
I- Assintomático
IIa – Claudicação leve
IIb – Claudicação mod. A grave
III – Dor em repouso
IV – Ulcera (branca, seca, dor, borda pouco elevada) ou necrose.
TTO
CLINICO CIRURGICO
Se: I ou IIa e IIb enquanto espera cx.
- Controle FR
- PA 130x85
- Atividade física
- Cilostazol – muda história da doença
Se III ou IV de urgência.
-Endovascular se acima do joelho
- Revascular se abaixo do joelho BYPASS aotofemoral (PTFE)
- Lesões tibiofemoral: safena magna
- Amputação se: infecção extensa, isquemia crítica, terapia refrataria.
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

Emergência vascular. Mudança de cor rápida do membro.
CLÍNICA CONDUTA
Regra dos 5 Ps:
- Pain – dor
- Palidez
- Pulso ausente
- Parestesia: alteração neural, isquemia crítica e rigidez.
- Paralisia – flacidez membro
Alguns autores falam do 6 P: Poiquilotermia: varia a temperatura
com o meio ambiente – recobrir com algodão para isolar.
- Proteção térmica
- Heparinização sistêmica
- Rutherford:
I- Variável e sem ameaça Trombose → arteriografia + trombolítico
II- Ameaça reversível
III – ameaça reversível com tratamento imediato→ embolo → arteriotomia +
embolectomia
IV- Rigidez irreversível → amputação
- Avaliar arteriografia:
>4 -6h de sintoma → não faz
< 4-6h de sintoma → faz e trata
- Embolecomia cirúrgica: com Fogarty ou rtPA se recente (<1h)
COMPLICAÇÃO DO TTO: SD. DE REPERFUSÃO
Alteração brusca dos eletrólitos – edema celular – apoptose – mioglobina, ac. láctico na corrente sanguínea.
- Cursa com: hipercalemia, acidose láctica, mioglobinuria, IRA nefrótica e SD. Compartimental
- TTO: Fasciotomia.
OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA

= VARIZES
FR CLINICA
- Mulheres (aumento de progesterona e estrogênio)
- HF
- Atividade física (ficar em pé)
- Neoplasias
- Alteração estética
- Dor (ulcerando)
- Edema (sangue chega mas não sai)
- Sensação de peso
- Ulceras – úmidas, pouca dor, fundo sujo, borda elevada e infecções presentes
- Dilatação: vênulas – veias varicosas – edema – hiperpigmentação pele – ulcera
úmida.
CLASSIFICAÇÃO DX
CEAP
- Doppler: grau de acometimento, local afetado, patencia do sistema
perfurante e profundo.
- Flebografia:
Ascendente: parede, válvulas e lúmem.
Descendente: caracteriza refluxo venoso.
TTO
CLINICO CIRÚRGICO
Evitar FR:
- Meia elástica
- Deambular
- Elevar membros 2x/dia
- Bota em Unna
- Esclerose varizes – telangectasias: com glicose hipertônica
Se: estética, sintomas refratários, sangramento, lipodermatofibrose,
tromboflebite superficial, ulcera com infecção.
C0: sem sinais
C1: telangectasias → esclerose estética
C2: varicosas → safenectomia
C3: Edema → meias elásticas >35mmHg + venoativos
C4: alt. cutânea (hiperpigmentação, eczema) → meia + ligar as perfurantes
C5: 4 +ulcera cicatrizada → safenectomia + meia
C6: 4 + ulcera ativa → safenectomia + meia
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

- ANATOMIA:
- Esfíncter externo: voluntario
- Esfíncter interno: involuntário
- Linha denteada: epiderme x endoderme. Tem inervação quer dizer que tem dor.
- Canal anal: 0-3cm do anus
- Reto inferior: 3-6 cm
- Reto médio: 6-10 cm
- Reto superior: 10-15 cm
- Altura da S3 está a junção retosigmoide.
Se ao toque consigo tocar a lesão, quer dizer que é no reto médio ou inferior. Lembrar que < 10 cm faz neoadjuvante.
- VASCULARIZAÇÃO:
- Reto superior: artéria retal superior ramo da art. Mesentérica inferior + veia porta
- Reto médio: artéria retal media ramo da artéria ilíaca interna + veia cava
- Reto inferior: artéria retal inferior ramo art. Pudenda interna + veia cava.
Linfático: ilíaca interna inguinais superiores superficiais
Nervo: plexo hipogástrico (incontinência) x nervos retos inferiores (pudendo)
- FASCIES RETAIS:
- Espaço de Retzus: espaço entre púbis e bexiga → pré vesical
- Fascia de Denovellier: fascia entre bexiga e reto → ressecção anterior do reto
- Reto e própria fascia
- Fascia pré sacral: fascia de Waldeyer – entre reto e sacro → ressecção posterior do reto
- Na mulher: saco de Douglas – entre o útero e reto.
PROCTOLOGIA

- TOQUE RETAL:
1 → POSIÇÃO:
Decúbito lateral esquerdo com joelho encostando no tórax e quadril para trás.
2 → Inspeção estática e dinâmica:
Pede para o paciente fazer valsalva. Observa hemorróida? Plicoma?
3 → Toque retal:
- Tonus esfincteriano: faz força paciente -> esfíncter vai relaxar
- massa palpável e próstata
- Sangue, muco, pus e fezes na luva
4 → Exames ambulatoriais:
- Anuscopia: se lesão abaixo de 10cm
- Retossigmoidoscopiacopia rígida: se lesão acima 25cm

= Prolapso retal
FR DX
- Mulheres idosas, multípara, trauma obstétrico
- Homem jovem + distúrbio psiquiátrico
- Esforços crônicos: diarreia, constipação, incontinência
- Defeito anatômico: trauma obstétrico e fraqueza muscular
- EF +/- colonoscopia
- Exames pré-operatórios:
- Manometria anal
- Eletromiografia pudendo – trauma obstétrico
TTO
PERINEAL ABDOMINAL
- Cerclagem anal → litotromia + cerclagem
- Proctossigmoidectomia (muito colon pra fora)
- Procedimento de Altemeier
- Reparo de Ripstein → tela (+usada)
- Cirurgia de Wells → tela atrás
- Retopexia → sem tela (+ recidiva)
DISTURBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO

HEMORROIDA FISSURA ANAL
Sangramento Intenso Pouco – no papel higiênico
Dor
Desconforto
Dói muito.
Local: borda posterior medial do ânus.
DX Dor + anuscopia Clínica
Classificação
Interna x externa
Classifica em 4 graus Agudo: dor ao evacuar, sangue avermelhado, < 6 semanas.
Crônico: fissura, plicoma, papila hipertrófica, > 6 semanas
Tto
Dieta + fibras + liquido
Ligadura ou cirurgia Aguda: Ducha higiênica + dieta + fármacos tópicos
Crônica: Esfincterotomia lateral interna, botox, pomada com nitroglicerina.
CLASSIFICAÇÃO DA HEMORROIDA INTERNA
GRAU SINTOMA TTO
1 Sem prolapso Dieta
2 Prolapso + redução espontânea Ligadura elástica, escleroterapia (ambulatorial)
3 Prolapso + redução digital Ligadura +/- cirurgia
4 Prolapso irredutível Hemorroidectomia urgência:
- Aberta: Milligan-morgan ( não dá ponto)
- Fechada: Ferguson (dá ponto)
CLASSIFICAÇAO DA HEMORROIDA EXTERNA
Trombose hemorroidária < 72h → cirurgia excisão
> 72h → conservador: banho de ascento.
DOENCAS BENIGNAS PERIANAIS

ABSCESSO ANORRETAL – infecção da glândula de Chiari
SIMPLES
(perianal)
Doloroso, hiperemico, abaulado com drenagem purulenta. (+ comum)
DX: anuscopia
COMPLEXOS
INTERESFINCTERIANO Assintomático, dor latejante.
DX: USG-TC-RM
PELVIRRETAL
(supraelevador)
Causa: Infecção peritoneal : AP, diverticulite.
Dor abdominal baixa, drena espontâneo para reto ou vagina, urgência urinaria,
DX: exame proctologico + ginecológico
ISQUIORRETAL
Desconforto anal, peso no reto, febre, induração nas nádegas, fistula em ferradura.
TTO
Drenar + cipro +metro
FISTULA PERIANAIS
CLASSIFICAÇÃO
INTERESFINCTERICA 45% - confinado a um plano → perianal
TRANSESFINCTERICA 30% - Esfíncter externo → isqueorretal
SUPRAESFINCTERICA 20% - Atravessa musc elevador do anus
EXTRAESFINCTERICA 5% - Conecta o reto a pele lateral ao esfíncter
COMO SABE O TRAJETO?
REGRA DE GOODSALL-SALMON:
- Fistula OE anterior: linha reta, busca a cripta mais próxima.
- Fistula OE posterior + OE lateral ou anterior : curva, complexo, busca a linha média posterior.
TTO
- Fistulotomia + cicatrização 2ª
- Fistulotomia + curetagem
- Fistulectomia (desuso)
- Complexas: dreno de Sedenho ou plug anal.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL E BOWN DOENÇA DE PAGET
Neoplasia intraepitelial: Lesão precursora do CA epidermoide – Tem relação
com HPV.
Bown: Carcinoma in situ – sem relação com HPV.
TTO: Ressecção com margens livres.
Adenocarcinoma intraepitelial –IDOSO
Placa eczematosa + cel. Paget com Schiff
TTO: Excisão ampla .
MELANOMA CARCINOMA EPIDERMOIDE
Variante amelanotica
Prognostico ruim <10% em 5 anos.
TTO: ineficaz.
Relação com HPV, sexo sem preservativo, sexo anal, mulher (2:1), tabagismo,
imunodeficiência.
-DX: exame proctologico, ginecológico, linfonodos inguinais e femorais
biopsiar.
- ESTADIAMENTO: USG endoanal, RM de pelve, TC de abdome e tórax.
- TTO: esquema Nigro (90% cura): radioterapia + 5-fluoracil + mitomicina -C
Se falha: cirurgia de Miller.
NEOPLASIAS DA MARGEM

FISIOPATO CLASSIFICAÇÃO OBESIDADE COMORBIDADES
- Cel. oxinticas: grelina alta → fome
- Adipocito: leptina alta → sem fome
- íleo: GLP1/PYY alto → sem fome
- Duodeno e jejuno: GIP/CCK alto → sem fome
Todos são anorexígeno, menos a grelina. Então a
grelina tem que baixar pra não ter fome.
Obesidade: muita grelina e pouca leptina.
- Sobrepeso: IMC 25-29
- Obesidade grau I: 30-35
-Obesidade grau II: 35- 39
- Obesidade grau III: >40
- Superobesidade: ≥50
- Super-superobeso: ≥ 60
- HAS
- DM
- Artropatia degenerativa
- Apneia do sono
- Cardiopatia da obesidade
- Limitações
- Depressão
- Estigmação social
INDICAÇÃO CONDIÇÃO CUIDADO PÓS OPERATORIO
- IMC > 40
- IMC > 35 + comorbidades relacionados a
obesidade
- Excesso de 45kg
- 100% acima do peso
- IMC 30-35 + comorbidade grave (DM 2 intratável
em > 30 anos)
- Obeso há 2 anos
- Falha terapêutica por 3-6 meses em 2 anos
- Não dependente químico
- Idade 18-65 anos
- Ausência de distúrbios endócrinos
- Avaliação psicológica.
- Analgesia
- Fisioterapia respiratória
- Profilaxia TVP: meia + heparina BPM 24h
(clexane)
- Deiscência de anastomose → não sente dor, fica
taquicardico.
TECNICAS CIRURGICAS
RESTRITIVAS:
- Gastroplastia de Mason: banda gástrica vertical
(30ml)
- Sleeve Gastrectomy: gastrectomia vertical em
manga (+usado)
- Banda gástrica ajustável.
MISTAS RESTRITIVAS: BYPASS gástrico (30ml) + Y
Roux (75-150 cm)
- Fobi-capello (+usada)
- Wittgrove
MISTAS DISABSORTIVAS:
- Cirurgia de Scopinaro: derivação biliopancreatica
(200ml) e canal comum com 50 cm.
- Duodenal Switch: canal comum 100 cm.
CIRURGIA BARIÁTRICA

COMPLICAÇÕES
RESTRITIVAS:
- Intolerância alimentar
- DRGE
- Deslocamento da banda e ganho de peso
- Erosão da mucosa
- Sangramento na linha de grampo (fístula de
His)→ sutura em chuleio
BYPASS gástrico:
- Eventos coronarianos
- Deiscência de anastomose
- Fístula entérica
- Hérnia de Petersin
- Deficiência vitamínica (principalmente ferro, B12,
B1 e D)
DISABSORTIVAS:
- Desnutrição protéica
- Deficiência de ferro, cálcio, vitaminas
- Ulcera na boca anastomose (Úlcera marginal)
- Dumping.

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