Protocolo de Disclosure - IBES

Alexandre Bomfim Faria Santos
Médico Epidemiologista, Avaliador IBES
Protocolo de Disclosure

Participando pacientes e
familiares a ocorrência de
eventos adversos

Objetivos
 Aprender passo a passo o que fazer quando um
evento adverso acontece e como comunicá-lo
 Aprender como identificar a causa-raiz e como
prevenir a recorrência
 Motivar a todos na busca por uma Cultura de
Segurança na Assistência

O que fazer?
Temos Um
Evento
Adverso

Qual o Melhor Caminho?
Fazer de conta que não aconteceu
Adotar o Protocolo de
Disclosure

Fluxo do Protocolo
1- Identificar
2- Correção Imediata
3- Notificar
4- Documentar
5- Disclosure

O que precisamente ocorreu?
Evento adverso: Procurar caracterizar
• Qual o Risco ou lesão desnecessária e involuntária ao
paciente
• Paciente (s) claramente definidos
• Local preciso
• Data e hora definida
• Principais envolvidos
1- Identificação

Qual a ação imediatamente
tomada?
O que foi feito imediatamente:
• Avaliação médica
• Rx , tomografia
• Encaminhamento para UTI
• Manobras de Ressucitação Cardio Pulmonar
• Ect…
2- Ações Imediatas

Notificação Imediata
Médico
Assistente
(responsável)
Responsável
pelo Setor
Escritório da
Qualidade
Alta Direção

Quem notifica?
Médico
Equipe
Multiprofissional
Qualquer
pessoa, até
mesmo um
visitante

Para não se esquecer de
nada!!!
 Documente somente os fatos ocorridos e as tratativas
dadas
 Não Inclua:
◦ Culpados
◦ Sensações subjetivas e suposições
◦ Opiniões
◦ Generalizações
• Utilize a ferramenta de notificação de eventos
disponível na Organização
4- Documentar

Como comunicar Eventos
Adversos ?
5- Disclosure

1. Tome a iniciativa de Contato com o Paciente ou familiares
2. Eleja um representante se a familiar for numerosa
3. Fale em um local reservado (Cuidado com a Privacidade)
4. Desligue o Celular e evite qualquer forma de distração
5. Sempre em duplas
6. Não fale em culpados
7. Não seja defensivo
Técnica do Disclosure
5- Disclosure

Técnica do Disclosure
Descreva o que aconteceu, não suas opiniões
Diga as consequências do evento
Diga os passos que estão sendo tomados para lidar
com o evento
Diga os passos que estão sendo tomados para evitar
a recorrência
Expresse sua desculpa e resignação

Disclosure por quê?
 Estudos mostram que após a
ocorrência de um evento
inesperado, o paciente e
familiars querem saber
honestamente :
 O que aconteceu?
 Como aconteceu?
 Como o hospital vai evitar
novas ocorrências?

 Nós somos os advogados dos
nossos pacientes
 Reconstrói e fortalece a
confiança
 Mantem um bom
relacionamento Médico-
Paciente
Disclosure por quê?

Investigando Eventos Adversos
Reunião de Evento
 Responsável pelos
colaboradores
envolvidos
 Escritório da Qualidade
 Núcleo de Segurança do
Paciente
 Colaboradores
envolvidos

O que esperar da Investigação?
 Determinar a sequencia que levou ao
evento adverso
 Quais barreiras de segurança foram
comprometidas - revisitar matriz de
risco
 Elaborar planos de ação para evitar
reincidência
 Monitorar processo

O que devemos buscar
na Investigação?

Como investigar?
Revisão de Caso
Análise de Causa Raiz
5 Por quês
Em resposta a um evento adverso 3 formas de
investigação são as mais comuns

Case Review
• Avaliar se o Plano Terapêutico a
Linha de Cuidado estavam de acordo
com o caso
• Se os riscos assistenciais estavam
claros e as medidas preventivas
adotadas
• Perceber deficiências em treinamento
e formação das pessoas envolvidas

Médico Enfermeira
Paciente
recebeu
overdose de
insulina
Ambiênte
Luz fraca
Manutenção
deficiente
PacienteEnfermeira
Não Participou da Prescrição
Sem protocolo de
participação do paciente
Não entendeu
a dose
Luz fraca
Manutenção
deficitária
Não fez dupla
checagem de
medicamento de alto
risco
Sem
protocolo
Letra ilegível
Sem prescrição
eletrônica
Não atentou para os
5 certos da
administração
medicamentos
Sem protocolo
Análise de Causa Raiz e Grafico “Espinha de Peixe”
Cansaço
Horas extras

Paciente
recebe dose
excessiva de
Insulina
Médico
Prescreve
número
ilegível.
Prescrição
Manual
Sem Protocolo
de
abreviações,
siglas e
legibilidade
Não confere
entendimento
da prescrição
Sem protocolo
de
comunicação
segura para
drogas de alta
vigilância
Enfermeira
Erro de Dose
Não aplicação
dos 5 (7 ou9)
certos
Falta de
protocolo de
administração
de
medicamentos
Ausência de
Dupla
checagem
para
medicamentos
de alto risco
Ambiente
Luz Fraca
Manutenção
deficiente
Sistema
Sem
prescrição
eletrônica.
Paciente
Não Validou
prescrição
Sem protocolo
de participação
do paciente
5 por quês? quadro
Falta de
protocolo de
administração
de
medicamentos

Planos de Ação
1. Adotar padrão de prescrição com siglas e
abreviaturas proibidas (ideal : prescrição
eletrônica).
2. Educar pacientes para participação no
tratamento (validação de prescrição?).
3. Politica para administração de medicamentos
de alto risco.
4. Protocolo de manutenção predial preventiva.
5. Nunca pré julgar ou acobertar eventos
(protocolo de disclosure)

E o que fazer com quem
errou??

Como se sente ??
• Envergonhado
• Com medo de punição
• Isolado
• Desesperado
• Sua opinião e experiência não
valem mais nada

Como respondemos
a quem errou ?
TRUST:
• Treatment in just (Tratamento Justo)
• Respect
• Understanding and compassion
• Supportive care
• Transparency and opportunity to
contribute

• Escuta
• Confirmação da sua
capacidade técnica
• Validação da capacidade
de tomada de decisão
• Reforço na auto estima.
O que é preciso?

• Aprendizado/mudança.
• Envolvimento em outras
atividades
• Atividade física / lazer
• Suporte psicoterápico
O que ela/ela precisa fazer por si mesmo?

• Medo
• Ação Judicial
• Mídia
• Agressões
• Etc...
• Falta de apoio de colegas
e órgãos de classe
• Nenhuma garantia que não
vai acontecer de novo
• Imaturidade institucional

Obrigado!

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