O documento discute a aplicação da saúde baseada em evidências na medicina do trabalho, demonstrando seu uso prático em três casos: 1) prevenção de quedas em construção civil, 2) realização de exames complementares pré-admissionais, 3) rastreamento de doenças cardiovasculares em trabalhadores de altura. O autor conclui que intervenções devem ser baseadas em evidências científicas de eficácia, considerando benefícios, riscos e custo-efetividade.

1. Saúde baseada em evidência aplicada à Saúde
do Trabalhador e Ambiental
Eduardo Myung
Médico do trabalho
Secretário do núcleo diretrizes da ANAMT

2. Declaração de conflito de interesses
De acordo com as normas da Resolução 1595 do Conselho Federal de Medicina - CFM e as
Normas da RDC 096 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA declaro não
haver conflito de interesse.

3. Objetivos
 Demonstrar a aplicação prática da saúde baseada em evidência
na prática da medicina do trabalho.
 Promover a discussão, linguagem e identidade técnica e científica
na medicina do trabalho.
 Promover a lógica populacional e o uso de instrumentos
epidemiológicos na prática da medicina do trabalho.

4. História natural da doença na
medicina do trabalho1
Incapacidade
Atestado
longo
Atestado
curto
PresenteísmoAssintomático
Fatores
de risco
Prevenção
primária
Rastreamento
Prevenção
secundária
Diagnóstico
tratamento
reabilitação
Prevenção
terciária

5. O que é saúde baseada em
evidências? Para que serve?
 É um instrumento de gestão de informação que permite um posicionamento
científico sobre diversas questões.
 Prevenção primária
 Quais fatores de risco e seu grau de aproximação com o nexo de causalidade?
 As intervenções de controle desses riscos possuem eficácia?
 Prevenção secundária e rastreamento
 O diagnóstico precoce muda a história natural da doença?
 Absenteísmo e retorno ao trabalho
 O diagnóstico e tratamento estão corretos?
 Há fatores de risco ocupacionais para agravamento da doença?
 Quais fatores de prognóstico para o retorno ao trabalho?

6. Passo a passo na formulação de programas
de saúde populacional
Mapeamento da
realidade local e do
perfil de saúde da
população
Estratificação de
risco da população
Busca das evidências
científicas acerca da
eficácia /
efetividade de
intervenções
Apresentação do
mapeamento e das
propostas de
intervenção
Implementação do
programa em
formato piloto
Avaliação da
efetividade e
eficiência do
programa

7. Resumos das habilidades em SBE
pelo médico do trabalho
 Buscar com agilidade evidências científicas em diversas bases de
dados.
 Avaliar a qualidade da evidência científica.
 Mapear a realidade epidemiológica da empresa utilizando
instrumentos consistentes.
 Propor soluções e tecnologias de saúde graduando o grau de
certeza científica acerca da eficácia.
 Avaliar a implementação e efetividade das soluções escolhidas.

8. Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY-SA
Em uma empresa de construção civil,
os diretores preocupados com
acidentes de quedas de altura
desejam a formulação de programas
de prevenção pelo SESMT.
Por que quedas
de altura ocorrem
no mundo e na
empresa?
Quais soluções
tem eficácia
comprovada na
literatura
Quais são
os fatores
de risco
associados?
Como lidar
com a
incerteza
científica

9. Bases de dados úteis na medicina
do trabalho

11. Níveis de
evidência
científica2

12. Critérios de Bradford Hill para nexo
de causalidade2
 Relação de temporalidade: A exposição à um fator de risco deve preceder o adoecimento.
Essa relação é possível de ser avaliada em estudos de caso controle e coorte.
 Plausibilidade biológica: Um modelo biologicamente plausível é necessário para justificar a
presença de adoecimento por exposição ao fator de risco.
 Consistência: Raramente o resultado de um único estudo é conclusivo, devendo os resultados
serem replicados em diferentes estudos. As falhas de replicação devem ser explicadas.
 Causas alternativas: A extensão de investigação de causas alternativas deve ser contemplada
pelos estudos.
 Relação de dose resposta: Uma exposição maior ao fator de risco deve levar a uma proporção
maior de casos de adoecimento.
 Força de associação: Essa associação é explorada nos estudos pela razão de chances ou de
risco relativo. A razão de chances compara a proporção de exposição a um fator de risco entre
grupos doentes e não doentes. O risco relativo compara a proporção de adoecimento entre
grupos de expostos e não expostos.
 Efeitos da cessação da exposição: A remoção ou controle de um fator de risco deve levar a
uma proporção menor de adoecimento ou cura da doença.

13. Individuais Local de trabalho Agentes diretos Climáticos Organizacional
Álcool e drogas Iluminação Escadas Chuva Overworking
Comorbidades Pisos escorregadio Andaimes Calor Overtime
Impulsividade Ergonomia Tetos Frio Trabalho noturno
Conhecimento Atividade de risco Barulho Terceirização
Fadiga Poeira Treinamento
Turno noturno Empresa pequena
Por estar baseado em estudos transversais, os dados acima não mensuram risco,
apontando sugestões de fatores de risco. Ambos os estudos são revisões integrativas.

14. Objetivo: uniformizar investigação e registro
dos acidentes.
Os dados obtidos de estudos transversais não
são generalizáveis portanto o mapeamento
do problema na empresa é necessário.

15. Mapeamento dos acidentes
1. Atividade que
precede
acidente
2. Evento
iniciador da
queda
3. Evento
subsequente
4. Evento de
contato
5. Ocorrência de
Lesão
6.Incapacidade
Comportamento
de risco
Fatores
organizacionais
Local de
trabalho
Fatores
climáticos

16. Eficácia das intervenções de
prevenção de acidentes
 Não há evidências fortes de intervenções eficazes para prevenção de
acidentes na construção civil. Há evidências fracas sugerindo benefício em
programas multifacetados de segurança e de álcool e drogas3.
 Não há evidências suficientes para atestar eficácia de rastreamento de
álcool e drogas em trabalhadores para prevenção de acidentes4.
 Evidências insuficientes no uso cafeína com relação a acidentes e trabalho
noturno5.
 As evidências acerca da efetividade de programas de promoção de
saúde (Total Worker Health) para prevenção de lesões são inconclusivas6.
 Exames pré-admissionais possuem evidências fracas e inconsistentes com
potencial malefício de bloquear o acesso ao trabalho7.
 EEG e ECG possuem ausência de estudos de eficácia8,9.

17. Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY-SA-NC
Achar inaptos pelo
exame
complementar não
é suficiente para
justificar o exame?
E se o trabalhador
mentir sobre
doença no
admissional? Não
justifica o exame?
O que fazer em
um ECG com
bloqueio de
ramo
esquerdo?
Já ocorreu morte súbita
na empresa, em
trabalhadores de
região endêmica de
Doença de Chagas.
Não justifica o exame?
O exame
complementar não
serve de proteção
jurídica?
Há alternativas
do uso do EEG
e ECG?
Como lidar com a
possibilidade de
morte súbita no
trabalho?

18. Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY-SA-NC
Achar inaptos pelo
exame
complementar não
é suficiente para
justificar o exame?
E se o trabalhador
mentir sobre
doença no
admissional? Não
justifica o exame?
O que fazer em
um ECG com
bloqueio de
ramo
esquerdo?
Já ocorreu morte súbita
na empresa, em
trabalhadores de
região endêmica de
Doença de Chagas.
Não justifica o exame?
O exame
complementar não
serve de proteção
jurídica?
Há alternativas
do uso do EEG
e ECG?
Como lidar com a
possibilidade de
morte súbita no
trabalho?
Justificado se
redução de mortes
e acidentes e não
na quantidade de
inaptos
Acurácia, benefício,
malefício,
qualidade de
implementação são
considerados para
rastreamento.
Definir prioridades e
buscar efetividade.
Evento raro não
justifica
rastreamento.
Consulte
UpToDate,
quantifique o
risco. Conduta
no PCMSO.
Proteção jurídica é
proporcional à
efetividade em
evitar o evento.
Mensure o custo-
efetividade e acurácia.
Avalie possibilidade de
adaptações do
trabalho.

19. Exame de rastreamento ≠
Exame de diagnóstico
Exame de rastreamento Exame de diagnóstico
População de maior risco
assintomática
Indivíduos sintomáticos
Barato. Deve ser custo efetivo pois
maioria terá resultado negativo.
O custo aumentado pode ser
justificado pela necessidade de
diagnóstico devido à sintomatologia
Resultado gera suspeição da doença Resultado gera certeza de doença
Simples e aceitável Pode ser invasivo e desconfortável
Intervenções preventivas Intervenções curativas

20. Modelo comum do uso do ECG ou
EEG em trabalho em altura
Maleficio ou
benefício não
mensurado.
Objetivo é
inaptidão
Fatores de
segurança de
quedas ou
acidentes sem
avaliação ou
mensuração
Inaptidão
aplicada sem
estratificação
de risco ou
tratamento
Conduta não
transparente
diante dos
achados
Exame
dissociado do
mapeamento
da realidade
da empresa
Modelo
pericial de
medicina
do trabalho
Preocupação
com casos
individuais
Máxima
fiscalização
da saúde
individual

21. Modelo epidemiológico de
medicina do trabalho
Avaliar
benefício
malefício
custo
efetividade
Braços de
prevenção 1º,
2º, 3º com
abordagem
multifatorial
Adaptação
do posto de
trabalho
precede a
inaptidão
Conduta
transparente
baseada em
evidências de
risco e
eficácia
Soluções
emergem do
mapeamento
da realidade
local e
científica
Minhas soluções
são consistentes
com a
realidade?
Quais são os
problemas
prioritários?
Qual a
efetividade
de minhas
soluções?

22. Características de um bom exame de rastreamento10,11
Atuar em uma doença de importância na saúde pública ou na população de interesse.
População de maior chance de benefício ou de maior risco determinada.
Acurácia adequada com boa sensibilidade e especificidade.
Custo e dificuldade de implementação aceitável.
Toda demanda de novos serviços acionada pelo exame deve estar disponível.
Benefício em magnitude aceitável.
Não gerar malefícios.

23.  Comparando prevalências
 Morte súbita em ambiente ocupacional:
 1,3 a 23,8 eventos por 1 milhão de pessoas / ano – população geral
 0,5 a 2 mortes por 100 mil pessoas / ano – atletas
 13 mortes em 100 mil recrutas por ano - militares
 Morte por quedas de altura:
 Nos EUA em 2015: 4.836 acidentes fatais, desses, 648 envolveram quedas de
altura, representando 40% dos acidentes fatais no setor de construção civil
privada.
 No Brasil, em 2015: 612.632 acidentes de trabalho, houve um total de 374
quedas não especificadas (Classificação Estatística Internacional de
Doenças - CID W19), 328 quedas de escadas ou degraus (CID W10), 204
quedas de um nível a outro (CID W17).

24. Evidências epidemiológicas
 Causas cardiovasculares em militares jovens EUA (6,3 milhões de recrutas,
1977 a 2011)13
 277 mortes total, 148 mortes não traumáticas com relatório de autópsia, 126
mortes súbitas registradas selecionadas no estudo. 0 causas toxicológicas, 0
doença cardiovascular pré existente.
 44 / 126 idiopáticas, 64 / 126 de causa cardiovascular, 18 / 126 não cardíaca.
 18 não cardíacas: 6 (coagulopatia, anemia falciforme, embolia pulmonar, hemorragia
interna), 5 hemorragias intracranianas, 4 (crises de asma, sarcoidose, hemorragia
alveolar).
 64 cardiovasculares: 8 cardiomiopatia hipertrófica, 13 miocardite, 39 patologia artéria
coronariana (21 casos de artérias coronarianas anômalas).

25. Acurácia do ECG de repouso
 Comparado com exame físico e história o ECG, estudos em atletas sugerem maior
acurácia com ECG12:
 Atletas: sensibilidade / especificidade de 94/93%, exame físico 9/97%, história 20/24%.
 É válido agrupar sensibilidade e especificidade de várias cardiopatias?
 De 47137 atletas: 160 casos de achados potencialmente letais com ECG / anamnese
(0,3%)
 Principais achados: 67 WPW, 18 síndrome do QT longo, 18 cardiomiopatia hipertrófica, 11
cardiomiopatia dilatada, 9 doença coronariana, 4 cardiomiopatia arritmogênica do
ventrículo direito.
 Fatores de incerteza acerca da acurácia:
 Exame operador dependente na aplicação e interpretação.
 Heterogeneidade de critérios de interpretação do ECG (atletas).
 Ausência de seguimento de atletas com resultados negativos.
 Achados ECG transientes / normais (sd. Brugada, QT longo, WPW, HCM, ARVC)
 Estratificação de risco e significado clínico incertos em assintomáticos.

26. Ausência de estudos de eficácia do ECG.
O que fazer?
 Lidando com as incertezas:
 Modelo 1: Aplicar ECG de repouso para todos.
 Acurácia superior do ECG VS história + exame físico.
 Inaptidão como instrumento de saúde. Busca evitar evento catastrófico de morte súbita.
 Desvantagens:
 Custo-efetividade incerto e improvável.
 Valor preditivo negativo sempre será alto para eventos raros.
 Inaptidão necessária? O que é risco aceitável? Adaptação do trabalho em vez de inaptidão?
 Todos os eventos são detectáveis pelo ECG? Queda de altura ocorre por motivo cardiovascular? Em qual proporção?
 Modelo 2: Não aplicar em ninguém o ECG de repouso.
 A raridade do evento torna improvável o custo-efetividade do uso universal.
 A alocação otimizada dos recursos considerando a epidemiologia, aplicabilidade, acurácia, eficácia da tecnologia de
saúde para promover o máximo em saúde.
 Modelo 3: Selecionar população de maior risco.
 Busca otimizar o uso de recursos, aplica o ECG em população de maior chance de benefício.
 Parâmetros: Idade, comorbidades, presença de sintomas, atividade de trabalho etc.
 Em todos os modelos, avaliar qualidade da implementação e efetividade na redução de mortes e
acidentes.

27. Custo efetividade do rastreamento
com ECG14-19
 Não há estudos consistentes e generalizáveis de custo-efetividade.
 Em atletas, estimativas de custo por evento de morte súbita evitado: 900.000 ou
14.000.000 USD.
 Em aviadores, estimou-se custo por acidente evitado: 100.000.000 euros19.
 A mensuração do benefício por ensaios clínicos precede a avaliação de custo-efetividade.
 Em atletas vários estudos de custo efetividade costumam utilizar como base o estudo
observacional italiano (não generalizável) com resultados divergentes.
 O rastreamento não termina no ECG de repouso: ecocardiograma, ressonância magnética
do coração, estudo eletrofisiológico, acompanhamento especializado e procedimentos
invasivos são potencialmente prescritos a depender dos achados.

28. Sugestões para quem utiliza ECG
 Evitar inaptidão automática pelos resultados do ECG ou EEG.
 Consultar pelo UpToDate os estudos de coorte sobre o risco cardiovascular.
 BRE em assintomáticos de baixo risco possui prognóstico excelente. (UpToDate)
 Risco de incapacitação súbita em portadores de WPW assintomáticos sem histórico de sintomas é
em torno de 1% ao ano. (UpToDate)
 Protocolos transparentes de estratificação de risco, tratamento, adaptação do posto de trabalho
e conduta ocupacional para cada um dos achados do ECG baseado em evidências científicas.
 Proteção jurídica é proporcional com a efetividade em reduzir a casuística de quedas de
altura e não na produção de inaptos.
 O exame será justificado se houver mudança da história natural dos acidentes, custo
efetividade e consistência considerando as prioridades de saúde na população de
trabalhadores.
 Realizar análises retrospectivas da qualidade de implementação e efetividade do uso de
ECG de repouso na redução de acidentes ou morte súbita.

30. Estudo retrospectivo - 2017 – aviadores
Mensuração de risco e de qualidade de
implementação33
1.2 milhões de ECG
desde 1957 em
aviadores
840 casos de padrão
WPW, 0.298% da
população do estudo
638 aviadores foram
adequadamente
seguidos em média por
10.5 anos
64 obtiveram padrão de
alto risco em estudo
eletrofisiológico ou
evolução para arritmias
ou sintomas
Estima-se risco anual de
0.95% de incapacidade
súbita para população
assintomática com
padrão WPW.
2 casos de morte

31. Questionário da OMS para epilepsia8
 Havendo demanda jurídica do médico do trabalho em rastrear epilepsia
em trabalhadores em atividades críticas de trabalho, a aplicação do
questionário da OMS para epilepsia pode ser um substituto ao EEG, sendo
um documento assinado tanto pelo médico como pelo trabalhador e de
menor custo.
 Entretanto não há garantia de benefícios à saúde do trabalhador ou
mudanças de desfechos ocupacionais, cumprindo apenas uma demanda
jurídica.
 A ANAMT não defende seu uso na prática da medicina do trabalho.
 Sensibilidade 95.8 a 100% (resultado positivos entre doentes)
 Especificidade 80 a 97% (resultado negativo entre não doentes)

33. Hospital do RS com 6000 funcionários 34
2464 CATs emitidas
2000 a 2014
236 trabalho em
altura
175 com EEG
realizado
171 normal
4 inespecíficas
0 epileptogênica
0 mal súbito
13 relatos sugestivos
de quedas com EEG
normal

34. Quantificando risco cardiovascular e prevalência de
doenças20-32. Exemplos...
Para reflexão: Qual dos riscos abaixo merecem maior prioridade considerando recursos limitados?
Fator de risco
(assintomático)
Risco de incapacitação/ morte súbita
(assintomáticos)
Prevalência
(população geral)
Wolff-Parkinson-White 0,86% por 1000 pessoas ano
TSV - 16 eventos por 1000 pessoas ano
0,1 a 0,3%
Padrão de Brugada OR 3,51 (CI 95% 1,60 – 7,67) de morte 0,05%
HCM < 1% morte anual em população não selecionada 0,2%
Diabetes tipo 2 Activities of daily living RR1.82 95% CI (1.40-2.36)
Tendinopatias OR 3.67 95% (CI 2.71-4.97)
10,3% (2012) BR
Tabagismo Evento cardiovascular RR 2.07 (95% CI 1.82-2.36) 14.7% (2013) BR
Sd. Metabólica Morte cardiovascular RR 2.40 (95% CI: 1.87-3.08) 34,2% 2008-10 BR
TSV – taquicardia supra ventricular, OR – odds ratio, HCM – cardiomiopatia hipertrófica, BR – Brasil,
ADL - Habilidades relacionadas a tomar banho, higiene pessoal, sanitário, mobilidade e comer.

35. O que diria para empresa como
médico científico?
“As evidências científicas acerca do risco de quedas de altura estão
limitadas à estudos transversais. Elas apontam que quedas de altura
possuem natureza multifatorial. As evidências científicas sobre a
eficácia de intervenções é limitada, apontando para presença de
benefício em programas multifacetados de segurança. A incerteza
científica reforça a necessidade de mapeamento local das
condições ergonômicas do posto de trabalho, da qualidade de
treinamento, do perfil de saúde pelo SESMT e ergonomista e do estudo
pormenorizado dos casos já ocorridos. As soluções escolhidas devem
ser consistentes com a realidade dos acidentes. Sugiro que as
soluções sejam testadas em forma de programa piloto e expandidas
segundo o sucesso de implementação e efetividade em reduzir
acidentes”

36. Aplicando SBE
na avaliação da
incapacidade e
retorno ao
trabalho
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37. APTO ou INAPTO?
Incapacidade é um processo...
Incapacidade
Atestado
longo
Atestado
curto
PresenteísmoAssintomático

38. Complexidade da Medicina do Trabalho
Revolução Industrial Organização Política Organização Jurídica
Organização Técnica Organização Social
Condizente com o passado histórico,
todo debate de saúde ocupacional
enfrenta questões políticas, jurídicas,
sociais e técnicas com aumento da
complexidade na tomada de
decisões, semelhante ao que ocorre
em grandes famílias desafiadas pela
doença.

39. Doença sozinha define incapacidade?

40. Doença sozinha define incapacidade?
A poliomielite de Paul Alexander
Google
images

41. Doença sozinha
define
incapacidade?
Esclerose lateral
amiotrófica
Stephen Hawkins
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42. Empresa
Organização do trabalho
Cultura do trabalho
Condições de posto de trabalho
Serviços previdenciários
Acesso ao benefício
Acesso à rehabilitação
Avaliação da incapacidade
Médico do trabalho
Acolhimento e prevenção
Avalia risco e capacidade
Interface com os demais
Serviços de saúde
Acurácia do diagnóstico
Adesão e qualidade do tratamento
Agilidade do serviço
Trabalhador
Fatores da Doença
Fatores Psicossociais
O modelo biopsicossocial da incapacidade37,38
Incapacidade é o rompimento do relacionamento com o trabalho

43. Ação do médico do trabalho na
incapacidade e rehabilitação
 Consultor de saúde para o trabalhador, empresa, médico assistente e INSS.
 Trabalhador: Usando SBE, segunda opinião acerca do diagnóstico e
tratamento. Avaliação e esclarecimento sobre o risco ocupacional e
incapacidade no modelo biopsicossocial. Avaliação científica de fatores de
prognóstico. Monitorar e promover adesão ao tratamento.
 Empresa: Definir a aptidão ou inaptidão, sobre a capacidade e sobre o risco
ocupacional. Propor programas de prevenção 1º, 2º, 3º e programas de retorno
ao trabalho.
 INSS: Subsidiar a incapacidade com laudos que descrevem a atividade de
trabalho, diagnóstico, tratamento e o rompimento da relação de trabalho.
 Médico assistente: Coordenação conjunta do cuidado, compromisso com a
efetividade pela comunicação direta.

44. O absenteísmo produtivo37
 O absenteísmo para ser consistente deve ocorrer concomitantemente
aos seguintes fatores:
 O diagnóstico e tratamento devem estar corretos e possuir boa aderência
durante o afastamento. A incapacidade apresentará melhora se a doença
receber tratamento adequado. Para concessão do auxílio doença, a
adesão a um tratamento é essencial uma vez que o afastamento
isoladamente não promoverá a melhora efetiva da incapacidade.
 O fenômeno da incapacidade deve ser bem descrito. A clareza da
situação reflete em bons laudos de encaminhamento ao INSS, diálogo com
a empresa e trabalhador, definição da aptidão e inaptidão e das barreiras
de retorno ao trabalho.
 Durante o absenteísmo o médico do trabalho deve aproveitar o tempo
disponível para organizar precocemente ações de retorno ao trabalho:
Notificar gestores sobre a possibilidade de necessidade de adaptações do
posto de trabalho, avaliar a efetividade do tratamento, a necessidade de
pedido de prorrogação do auxílio doença entre outros. Todas essas ações
necessitam de tempo e ações positivas de vários atores.

45. Sugestões de boas práticas
 Sensibilizar e educar gestores e trabalhadores sobre as doenças,
tratamentos e a importância de todos no cuidado à saúde e
reinserção social.
 De acordo com o perfil de saúde, trabalhar com gestores e
trabalhadores políticas de retorno ao trabalho e condutas antes da
ocorrência de casos individuais.
 A incapacidade é uma história. Promover ações de prevenção 1º,
2º e 3º baseadas em evidências científicas e no mapeamento.
 Acompanhar os casos de absenteísmo monitorando diagnóstico,
tratamento, melhora clínica. O afastamento por si não é solução.

46. Caso 1 – Depressão grave
Professora de 28 anos procura o serviço de saúde ocupacional se queixando de angústia e sentimento
de solidão com piora há 2 semanas. Comorbidades: Possui diagnóstico prévio de depressão,
acompanha com psiquiatra da rede pública a cada 3 meses, utiliza desvenlafaxina 50mg dia, dose
reduzida recentemente por conta própria. Realiza seguimento com psicólogo semanalmente e
neurologista a cada 2 meses devido a insônia. Quadro clínico: Possui tentativa prévia de suicídio há 2
anos coincidente com divórcio litigioso e conturbado. Sofre de tristeza, dificuldades de concentração,
insônia crônica, falta de apetite e avolia. Possui pensamentos de morte, porém sem ideação ou
planejamento de suicídio. Nas atividades da vida diária, consegue tomar banho, se alimenta apenas
no café da manhã, possui dificuldades de realizar compras no supermercado por falta de energia e
vontade. Falta eventualmente nas consultas agendadas devido a insônia e fadiga. O inventário de
depressão de Beck, pontua o quadro como depressão severa. Fatores sociais: Mora com o filho, possui
dívidas financeiras controladas, relacionamento conturbado com ex-marido que persegue a paciente
por telefone, mensagens e rede sociais desde o divórcio, configurando violência psicológica diária.
Quadro ocupacional: Trabalha das 7:00 até as 15:00 em escola particular de estudantes adolescentes.
Após uso de questionário de expectativas do trabalho e do Health Safety Executive - Management
Standard, demonstra baixa expectativa em tolerar as demandas físicas do trabalho e de
concentração no preparo e execução das aulas. A falta de energia promovida pela depressão e
insônia promove atrasos e absenteísmo e baixa produtividade. Refere satisfação no trabalho neutra,
percebendo a atividade como instrumento para pagar as contas. Nega estresse percebido em
relacionamentos interpessoais no trabalho com alunos, colega ou chefes, na comunicação ou
dificuldade técnica do cargo.

47. Potencial de ação do médico do
trabalho no caso
 Acolhimento com o paciente, promovendo assim a verbalização dos
sentimentos do paciente sem julgar. Rompimento do silêncio e
isolamento social.
 Promover melhora da atenção multidisciplinar usando SBE.
 Qual o melhor tratamento? Reajusta a medicação?
 Ofertar tratamento ambulatorial e de urgência.
 Promover retorno precoce com psiquiatra.
 Promover proteção do estado, jurídica, registrar agressões45.
 Promover melhora alimentação e implementar higiene do sono.
 Quanto melhor a anamnese ou conhecimento sobre o problema,
melhor o laudo para o INSS e melhores são as propostas de resolver o
problema.

48. Melhorando a anamnese com uso
de questionários validados
 Questionários úteis para melhoria da anamnese:
 Health Safety Executive Tool39
 Questionário de expectativas do trabalho40
 Índice de capacidade para o trabalho – ICT41
 Inventário de Depressão de Beck
 GAD-7 para ansiedade
 SF-36 de qualidade de vida
 E muitos outros

49. O que é um questionário validado?
 Questionário cuja acurácia foi testada por método experimental42-44.
 Produz o mesmo resultado se aplicado diversas vezes? (reliability)
 Grau de correlação com a realidade? (validity)
 Perguntas similares são respondidas de forma similar? (internal validity)
 Os resultados são generalizáveis para população não experimental? (external validity)
 As palavras do questionário são compreendidas da mesma forma para todos?
 Os resultados são estáveis no tempo se as condições são as mesmas? (longitudinal validity)
 O questionário consegue distinguir diferenças entre grupos diferentes? (discriminant validity)
 Sensibilidade: resultado positivo entre população doente ou afetada.
 Especificidade: resultado negativo entre população não doente.
 Validação estatística: resultados entre grupos do experimento são significativas.

51.  Alta demanda psicológica: OR 1.39 (CI 1.15 - 1.69)
 Baixa autoridade de decisão: OR 1.21 (CI 1.09 - 1.35)
 Baixo suporte social: OR 1.32 (CI 1.21–1.44)
 Desbalanço esforço-recompensa OR 1.84 (CI 1.45 – 2.35)
 Insegurança no trabalho OR 1.33 (CI 1.06–1.67)
 Justiça organizacional: OR 0.35 (CI 0.27 to 0.45)
 Bullying: OR 2.82 (CI 2.21 to 3.59).

52.  Redução de absenteísmo na associação de modificação
individualizada no posto de trabalho com intervenção clínica.
 Terapia cognitiva comportamental + intervenção ocupacional ou
intervenção clínica reduzem absenteísmo.
 Não houve diferenças de absenteísmo entre as medicações
antidepressivas.

53. Modelo de laudo do médico do
trabalho ao médico do INSS
 Resumo do caso: Descrição breve dos diagnósticos e do rompimento
da relação de trabalho.
 Comorbidades: Citar os diagnósticos das doenças relacionadas à
incapacidade e as demais comorbidades.
 Tratamento: Citar data de início de tratamento e de reajuste das
dosagens.
 Atividade de trabalho: Detalhar as atividades realizadas no trabalho.
 Quadro clínico: Descrição dos sintomas em intensidade e frequência,
se afeta as atividades da vida diária e outras informações relevantes.
 Incapacidade ao trabalho: Explicar por que apesar da doença o
trabalhador não consegue trabalhar. Explicar o uso produtivo do
auxílio doença se concedido. Citar as impossibilidades de adaptação
do posto de trabalho.

54. Caso 2
Lombalgia crônica
Trabalhador de 42 anos realiza exame de retorno ao trabalho após afastamento de 4 meses
devido a lombalgia crônica com crises eventuais de forte dor. Possui como comorbidades,
diabetes, tabagismo, obesidade, sedentarismo, sintomas de depressão. Atua há 5 anos na
carga e descarga manual de sacarias de 20 a 30kg cada em diferentes alturas para pallet
fixado na base de um carrinho de mão, realizando esforços eventuais acima da linha do ombro
ou abaixo da linha do umbigo e rotação de tronco. Realizou tratamento conservador com
analgésicos, fisioterapia e acupuntura com melhora parcial da dor. Exame físico pobre, sem
achados positivos. Em ressonância magnética recente de coluna lombossacra, apresenta em
região de L5-S1 abaulamento discal difuso obliterando parcialmente o forame lateral E, com
mínima retrolistese entre L5 e S1. Aplicando o questionário Oswestry para dor lombar não há
sinais de dificuldades para atividades da vida diária apesar da presença de dor, que se
encontra em nível moderado a alto, com dificuldade percebida de manipulação de peso na
vida diária. Aplicando o inventário de depressão de Beck, pontua 22, depressão moderada,
sintomas de avolia e anedonia em evolução. Possui baixa satisfação no trabalho, deseja ser
demitido, não possui bom relacionamento com gerente da área. Possui baixas expectativas de
melhora da saúde, relata baixas expectativas de retorno ao trabalho devido a intolerância da
dor. Tentou realizar prorrogação do auxílio doença, porém o pedido foi indeferido. Associa o
adoecimento e as alterações do exame de imagem com a atividade de trabalho. Em
abordagem por telefone, o gerente deseja que o médico do trabalho avalie se o trabalhador
não está simulando doença.

55. Evidências científicas sobre o risco
de lombalgia ou incapacidade46-51
Fator de risco Magnitude
Tabagismo OR 1.46 (CI 1.30-1.64)
OR 1.15 (CI, 1.02-1.30) ex fumantes
Obesidade OR 1.36 (95% CI, 1.18-1.57)
Depressão
Severa OR 2.51 (CI 1.58-3.99)
Menor OR 1.51 (CI 0.89-2.56)
Agrupado 1.59 (CI 1.26-2.01)
Diabetes Activities of daily living (ADL)
RR 1.82 - 95% CI (1.40-2.36)
Manipulação de peso
> 25kg > 25x dia
> incidência anual
4.32% manipulação > 25Kg
3.5% frequência > 25 dia
OR 1.11 (1.05 to 1.18) por 10 kg
OR 1.09 (1.03 to 1.15) por 10 lifts/day

56. Evidências acerca de tratamento
de lombalgia crônica52-60
Intervenção Magnitude do benefício
Massagem Discreta, curto prazo
Antidepressivos Ineficaz para controle de dor
Cinta lombar Inconclusivo como tratamento
Pilates ou exercício Benefício discreto na funcionalidade
Toxina botulínica Inconclusivo
Acupuntura Benefício em curto prazo
Manipulação de espinha Benefício semelhante a exercício
Escola da coluna Benefício presente
Quiropraxia Benefício em curto prazo

58. Individuais Organizacionais Pior prognóstico
Nível educacional Política de retorno ao trabalho Idade avançada
Auto eficiência / otimismo Modificação do posto de
trabalho
Pobre controle da dor
Severidade da doença Acompanhamento
multidisciplinar
Depressão
Perda de funcionalidade
Trabalho de alta demanda
Longos períodos desemprego
Afastamentos prévios

59. Potencial de ação do médico do
trabalho no caso
 Promover adesão a acompanhamento multidisciplinar.
 Promover o controle de fatores de risco e comorbidades.
 Promover adaptações do posto de trabalho com base científica.
 Esclarecer a empresa do papel técnico e científico do médico do
trabalho e a necessidade da participação de todos em promover
a mudança na história natural da doença.
 Promover ações de atenção 1º, 2º, 3º e de política e coordenação
de retorno ao trabalho.
 Promover a sensibilização e esclarecimento acerca das doenças
sem expor casos individuais.

60. Diretor de empresa questiona o médico do trabalho
sobre a falta de efetividade do programa de combate
ao tabagismo em prevenir recaídas. Questiona se não
seria melhor outros métodos de combate ao
tabagismo.
Há método
eficaz em
combater
recaídas?
Qual o melhor
método em
combater o
tabagismo?

61. Eficácia de medidas ocupacionais na
cessação do tabagismo35
Individuais Posto de trabalho
Aconselhamento de grupo Suporte no ambiente
OR 1.71 (95% CI 1.05 to 2.80 I2=0%) OR 1.00 (95% CI 0.60 to 1.65 I2=0%)
Aconselhamento individual Incentivos
OR 1.96 (95% CI 1.51 to 2.54 I2=24%) OR 1.60 (95% CI 1.12 to 2.30 I2=43%)
Auto ajuda Programas multifacetados para
tabagismo
OR 1.16 (95% CI 0.74 to 1.82 I2=0%) OR 1.55 (95% CI 1.13 to 2.13 I2=30%)
Farmacológicas
OR 1.98 (95% CI 1.26 to 3.11 I2=19%)
Suporte social
OR 0.69 (95% CI 0.18 to 2.62 I2=0%)

62. Eficácia na prevenção de recaídas
Prevenção de recaídas36
Comportamentais Vareniclina Bupropiona Nicotina
Insuficiente RR 1.18 95% CI 1.03-1.36 RR 1.15 95% CI 0.98 1.35 Insuficiente

63. Workplace interventions for smoking cessation
Cochrane Database of Systematic Reviews
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65. Resposta científica para o diretor
 As evidências científicas apontam maior eficácia no
aconselhamento individual e medidas farmacológicas.
 Em nossa busca, não foram encontradas medidas eficazes para
prevenção de recaídas. Não podemos prometer cientificamente
esse resultado.

66. Conclusão
 Saúde baseada em evidências é um instrumento de gestão de
informação essencial na prática da medicina do trabalho.
 Permite um posicionamento técnico e científico e neutro.
 Avaliação dos fatores de risco e da eficácia das intervenções.
 Avaliação de prognóstico da incapacidade.
 Se posicionar sobre as expectativas de uma intervenção.
 Melhorar a anamnese e descrição da incapacidade.
 Contextualização de quaisquer temas da medicina.
 A importância do médico do trabalho em dominar a visão e
instrumentos epidemiológicos.

67. DÚVIDAS
EDUARDO.MYUNG@GMAIL.COM

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