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Carregado porAléxia Costa
Como implantar o Protocolo de Disclosure IBES
O documento apresenta um protocolo de disclosure em casos de eventos adversos na assistência médica, destacando a importância da comunicação clara e honesta com pacientes e familiares. O protocolo inclui etapas como identificação, correção imediata, notificação, documentação e comunicação do evento. Também aborda como investigar a causa dos eventos e a importância de criar uma cultura de segurança na assistência à saúde.
Como implantar o Protocolo de Disclosure IBES
- 1. Alexandre Bomfim FariaSantos Médico Epidemiologista, Avaliador IBES Protocolo de Disclosure
- 2. Participando pacientes e familiaresa ocorrência de eventos adversos Protocolo de Disclosure
- 3. Objetivos Aprender passoa passo o que fazer quando um evento adverso acontece e como comunicá-lo Aprender como identificar a causa-raiz e como prevenir a recorrência Motivar a todos na busca por uma Cultura de Segurança na Assistência
- 4. O que fazer? TemosUm Evento Adverso
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- 6. Qual o MelhorCaminho? Fazer de conta que não aconteceu Adotar o Protocolo de Disclosure
- 7. Fluxo do Protocolo 1-Identificar 2- Correção Imediata 3- Notificar 4- Documentar 5- Disclosure
- 8. Fluxo do Protocolo 1-Identificar 2- Correção Imediata 3- Notificar 4- Documentar 5- Disclosure
- 9. O que precisamenteocorreu? Evento adverso: Procurar caracterizar • Qual o Risco ou lesão desnecessária e involuntária ao paciente • Paciente (s) claramente definidos • Local preciso • Data e hora definida • Principais envolvidos 1- Identificação
- 10. Fluxo do Protocolo 1-Identificar 2- Correção Imediata 3- Notificar 4- Documentar 5- Disclosure
- 11. Qual a açãoimediatamente tomada? O que foi feito imediatamente: • Avaliação médica • Rx , tomografia • Encaminhamento para UTI • Manobras de Ressucitação Cardio Pulmonar • Ect… 2- Ações Imediatas
- 12. Fluxo do Protocolo 1-Identificar 2- Correção Imediata 3- Notificar 4- Documentar 5- Disclosure
- 13. Notificação Imediata Médico Assistente (responsável) Responsável pelo Setor Escritórioda Qualidade Alta Direção
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- 15. Fluxo do Protocolo 1-Identificar 2- Correção Imediata 3- Notificar 4- Documentar 5- Disclosure
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- 17. Para não seesquecer de nada!!! Documente somente os fatos ocorridos e as tratativas dadas Não Inclua: ◦ Culpados ◦ Sensações subjetivas e suposições ◦ Opiniões ◦ Generalizações • Utilize a ferramenta de notificação de eventos disponível na Organização 4- Documentar
- 18. Fluxo do Protocolo 1-Identificar 2- Correção Imediata 3- Notificar 4- Documentar 5- Disclosure
- 19. Como comunicar Eventos Adversos? 5- Disclosure
- 20. 1. Tome ainiciativa de Contato com o Paciente ou familiares 2. Eleja um representante se a familiar for numerosa 3. Fale em um local reservado (Cuidado com a Privacidade) 4. Desligue o Celular e evite qualquer forma de distração 5. Sempre em duplas 6. Não fale em culpados 7. Não seja defensivo Técnica do Disclosure 5- Disclosure
- 21. Técnica do Disclosure Descrevao que aconteceu, não suas opiniões Diga as consequências do evento Diga os passos que estão sendo tomados para lidar com o evento Diga os passos que estão sendo tomados para evitar a recorrência Expresse sua desculpa e resignação
- 22. Disclosure por quê? Estudos mostram que após a ocorrência de um evento inesperado, o paciente e familiars querem saber honestamente : O que aconteceu? Como aconteceu? Como o hospital vai evitar novas ocorrências?
- 23. Nós somosos advogados dos nossos pacientes Reconstrói e fortalece a confiança Mantem um bom relacionamento Médico- Paciente Disclosure por quê?
- 24. Investigando Eventos Adversos Reuniãode Evento Responsável pelos colaboradores envolvidos Escritório da Qualidade Núcleo de Segurança do Paciente Colaboradores envolvidos
- 25. O que esperarda Investigação? Determinar a sequencia que levou ao evento adverso Quais barreiras de segurança foram comprometidas - revisitar matriz de risco Elaborar planos de ação para evitar reincidência Monitorar processo
- 26. O que devemosbuscar na Investigação?
- 27. Como investigar? Revisão deCaso Análise de Causa Raiz 5 Por quês Em resposta a um evento adverso 3 formas de investigação são as mais comuns
- 28. Case Review • Avaliarse o Plano Terapêutico a Linha de Cuidado estavam de acordo com o caso • Se os riscos assistenciais estavam claros e as medidas preventivas adotadas • Perceber deficiências em treinamento e formação das pessoas envolvidas
- 29. Médico Enfermeira Paciente recebeu overdose de insulina Ambiênte Luzfraca Manutenção deficiente PacienteEnfermeira Não Participou da Prescrição Sem protocolo de participação do paciente Não entendeu a dose Luz fraca Manutenção deficitária Não fez dupla checagem de medicamento de alto risco Sem protocolo Letra ilegível Sem prescrição eletrônica Não atentou para os 5 certos da administração medicamentos Sem protocolo Análise de Causa Raiz e Grafico “Espinha de Peixe” Cansaço Horas extras
- 30. Paciente recebe dose excessiva de Insulina Médico Prescreve número ilegível. Prescrição Manual SemProtocolo de abreviações, siglas e legibilidade Não confere entendimento da prescrição Sem protocolo de comunicação segura para drogas de alta vigilância Enfermeira Erro de Dose Não aplicação dos 5 (7 ou9) certos Falta de protocolo de administração de medicamentos Ausência de Dupla checagem para medicamentos de alto risco Ambiente Luz Fraca Manutenção deficiente Sistema Sem prescrição eletrônica. Paciente Não Validou prescrição Sem protocolo de participação do paciente 5 por quês? quadro Falta de protocolo de administração de medicamentos
- 31. Planos de Ação 1.Adotar padrão de prescrição com siglas e abreviaturas proibidas (ideal : prescrição eletrônica). 2. Educar pacientes para participação no tratamento (validação de prescrição?). 3. Politica para administração de medicamentos de alto risco. 4. Protocolo de manutenção predial preventiva. 5. Nunca pré julgar ou acobertar eventos (protocolo de disclosure)
- 32. E o quefazer com quem errou??
- 33. Como se sente?? • Envergonhado • Com medo de punição • Isolado • Desesperado • Sua opinião e experiência não valem mais nada
- 34. Como respondemos a quemerrou ? TRUST: • Treatment in just (Tratamento Justo) • Respect • Understanding and compassion • Supportive care • Transparency and opportunity to contribute
- 35. • Escuta • Confirmaçãoda sua capacidade técnica • Validação da capacidade de tomada de decisão • Reforço na auto estima. O que é preciso?
- 36. • Aprendizado/mudança. • Envolvimentoem outras atividades • Atividade física / lazer • Suporte psicoterápico O que ela/ela precisa fazer por si mesmo?
- 37. Por que é tãodificil
- 38. • Medo • AçãoJudicial • Mídia • Agressões • Etc... • Falta de apoio de colegas e órgãos de classe • Nenhuma garantia que não vai acontecer de novo • Imaturidade institucional Protocolo de Disclosure
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